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妇产科相关法律问题北京市高级法院 陈特当患者如潮水般涌入各大医院，当医生们每天超负荷工作时，加上医疗水平的局限、患者的医学水平和自身素质等因素，医疗纠纷难以避免，但这毕竟是凤毛麟角。本文主要对北京市法院系统涉及妇产科的部分医疗纠纷案件进行分析的基础上，对医疗纠纷中发现的医疗机构存在的一些问题做如下归纳，其目的在于建议医疗机构及医务人员在进行医疗行为时避免发生相应过失，避免卷入诉讼或承担损害赔偿的责任。一、医疗纠纷的常用概念法院审理医疗纠纷适用法律双轨制，即“医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，参照医疗事故处理条例的有关规定办理，因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”。以下是一一对应的两组概念：1. 医疗事故 医疗事故技术鉴定 医疗事故损害赔偿 2. 医疗损害 事故鉴定之外的司法鉴定 医疗损害赔偿 二、案例原告闫某、杨某与某医院医疗事故损害赔偿纠纷案。 杨某于2002年2月21日，即怀孕15周时与某医院建立了以产前检查、安全分娩为目的的医患关系，其按照某医院的要求定期复诊并挂专家号。2002年7月23日，杨某按要求第10次到某医院复诊，当时怀孕37+3周。上午专家段某诊查和B超检查均显示胎动、胎心率和脐动脉血流正常，但B超提示羊水过多。下午做胎心监护检查时，在医师5次推动下，做了两次合计40分钟无胎动、基线平直，复诊记录表示未出结果。值班医师徐某嘱杨某吸氧后回家，明日复查。庭审中，医院未提供曾建议杨某留院观察的证据，亦未提供证据证明，告知杨某当时症状具有危险性和发生事故的可能性。次日早复诊时，经某医院诊断妊娠期糖耐量异常。行催产素点滴引产术，于2002年7月25日17时14分自娩一死女婴，体重2 950克，身长48 cm。死胎尸检结果：（1）宫内窒息，肺羊水吸入。（2）HIE。（3）全身脏器淤血（以肝、脾、肾等实质脏器为主），组织死后自溶明显。（4）脐静脉扩张，近肚脐侧的脐静脉有血凝块形成。（5）胎盘钙化及轻度胎盘早剥。（6）房间隔孔型缺损。（7）死胎（孕373周）。 2002年11月19日，北京市海淀区医学会做出医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：医疗事故技术鉴定组听取医患双方陈述及审阅提供的相关材料后，一致认为本例不属医疗事故。（1）患者就医后，医生给病人做了产前检查及型超声检查和胎心监护。（2）发现胎心监护异常后，给产妇吸氧气、并嘱产妇第二天再来医院复查胎心监护、及数胎动。（3）产妇自身存在一些异常情况：如羊水过多、糖耐量受损、胎儿先天性心脏病以及产妇当天回家后没有数胎动。上述情况，均可能成为胎死宫内的内在原因。（4）医院不足之处，当时应尽量说服产妇留院观察。但是，即使留院观察，也可能仍不能避免胎儿不死在宫内；或者入院后做剖宫产，新生儿死亡可能还不能避免。建议医院吸取经验教训，主动做好患者及家属后续工作。 闫某、杨某起诉要求某医院赔偿闫某、杨某医疗费2 258.74元；误工费4 036元；护理费4 800元；住院伙食补助费120元；医疗事故技术鉴定费3 000元；病历复印费61.3元；精神损失费100 000元；合计114 276.04元。 某医院辩称，我们确实建立了产前检查和分娩的医患关系。2002年7月23日杨某来我院诊疗也认可，但我院无不负责任和治疗不当的情况。杨某来我院确做了相关的检查，出现NST反映后，表示婴儿可能缺氧，应在24小时内复查，我们医生也是这样处理的。故我们不同意闫某、杨某的诉讼请求。法院认为，基于医疗事故技术鉴定书内容分析，女婴未能存活有两方面的原因，内在原因为产妇自身的异常情况，外在原因系某医院医疗行为的不足。依据鉴定结论“医院不足之处，当时应尽量说服产妇留院观察”，法院认为某医院应认真检查并告知产妇症状及可能发生的危险后果，应要求产妇留院观察，而某医院未履行上述义务。鉴定结论中表述“但是，即使留院观察，也可能仍不能避免胎儿不死在宫内；或者入院后做剖宫产，新生儿死亡可能还不能避免”，表明胎儿或剖宫产后的新生儿可能不能避免死亡，但也可能避免死亡，故不排除留院观察治疗有救治患者的可能。 根据医疗事故技术鉴定报告的上述内容，医院未尽提示义务，产前检查未建议留院观察，医疗机构应承担相应的赔偿责任。依据中华人民共和国民法通则第119条之规定，判决如下：（一）某医院赔偿闫某、杨某精神抚慰金20 000元。（二）某医院赔偿闫某、杨某医疗事故技术鉴定费3 000元、病历复印费61.3元。（三）驳回闫某、杨某的其他诉讼请求。 三、医疗损害赔偿责任四要件 1. 医疗行为有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规之处。2. 过错。 3. 医疗损害事实。 4. 因果关系。 四、医疗纠纷中医疗机构存在的一些问题（一）医疗服务态度、语言解释问题 最高人民法院在民事案件案由规定规定医疗服务合同与医疗损害赔偿纠纷并存，即对于非医疗侵权的医疗服务合同纠纷，法院也应予受理。由于医院在医疗活动中对患者照顾不到、拖延手术时间、不讲明原因、解释不清等原因，加上患者对医学的不理解，以至于引发诉讼。一种没有道理的纠缠，还有一种是医院构成违约或未尽服务义务。事实上向患者解释清楚、服务态度转变有助于减少医疗纠纷，处理医患关系，是减少纠纷的重要手段。例如，某医院值班护士为新生儿洗澡将新生儿烫伤，还有法院还曾经受理患者因病床位置吵架而引起的诉讼。 （二）因知情权引发纠纷 患者的自决权，是指头脑正常的成年患者对自己的身体和财产所享有的自我决定权。目前在法治国家自决权普遍受到法律的明确保护，在美国、德国等国甚至受到宪法的保护。自决权的前提就是医生的告知义务和患者获得知情权。这有两方面，一方面是患者对自己身体治疗的自主权，如手术等；另一方面是在接受医疗技术服务时，对自己的财产享有的自主权，如对用药、医疗费用开支的知情。知情权纠纷体现在医疗纠纷中为告知义务和知情同意权。过去医生都认为自己是专家，治病就要听医生的，这是信任与职业专业性结合的产物。但现在医生还要有告知义务，对于患者就是知情权，这是权利的要求。医疗行为因具有侵袭性，故知情权十分重要。其实告知义务也是医生免责的重要条件，告知患者手术、治疗的相关风险，最后让患者去选择怎么治疗。比如手术同意书就是一种让患者知情并行使选择权的办法。 如某医院为姜某实施心包穿刺治疗，在治疗过程中姜某猝死，而医院在实施穿刺前未按规定，让患者及家属签字，医院因该过错行为承担一定责任。 此外，现在病人欠费非常多，每个医院都有，但这里面也有知情同意权的问题，比如一个病人住院几天花了很高的药费，一问有一种消炎药每天几百元的开销，而不用这种药也可以用另一种便宜的药替代治疗。所以病人并不知道用了这种药，怎么办？欠费不给很被动，病人还可能起诉医院未经同意给其用药。所以医院在开比较贵的药时，应当告知病人，否则可能要承担责任。还有如点名费等费用，也要有证据，比如王某与某医院一案的点名费无依据，也未告知，最终法院判其退还点名费。 实践中还有一种情况，重复开药。例如，某患者在某医院实行人工流产手术，术后医院开药，后来遭患者投诉，原因就是重复开药，药名不同，功能相似，法院找专家咨询，证明存在重复开药的问题，因此判医院败诉。 某医院严格按照操作规程为病人实施心包穿刺治疗，治疗过程中病人猝死，而医院在实施穿刺前未按规定让患者及家属签字，对于该案件医院是否应当承担民事责任？（三）解释不清或告知不足引发纠纷 如：黄某在某医院治疗期间因急性胰腺炎病情恶化而死亡。医疗事故技术鉴定认为“不构成医疗事故，但在诊疗过程中对病情的急剧恶化认识和估计不足，某此治疗措施欠有力，此外医生对家属的病情解释欠充分，言语有不严谨之处”，此案在法院认定医院存在医疗过失的情况下，医疗机构向患者家属支付8万元。一些医院在履行告知义务时，并未真正告知。患者在术前同意和被告知的后果，因属于医学术语，所以患者并不知情。如，有一份鉴定报告指出：刘某因白内障而到某医院作手术，而某医院仅在手术同意书上写明手术后果有眼角膜失代偿，同时某医院对刘某术前交代不够充分，没有履行充分告知的义务，一定程度地使刘某丧失了术前的选择权；其医疗行为存在过失与不当。在医院过失与不当的医疗行为与刘某右眼角膜内皮失代偿的不良后果之间有一定程度的关系时，法院判决某医院赔偿刘某损失。 （四）未尽检查义务 医疗机构未尽到检查义务，则可能给患者带来漏诊或其他损害后果，对此医疗机构应予以注意。 （五）书写病历问题较多 因丢失、修改病历不能进行医疗事故鉴定，进而无法得出是否属于医疗事故的结论，医院承担赔偿责任情况。病历书写要及时完备，修改要符合规定，否则要承担责任。病历书写基本规范第6条规定，病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第8条规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚，可辩。 如：金某与某医院医疗赔偿纠纷案，经鉴定，医院有将金某子宫囊性增生诊断为子宫内膜非典增生的可能，直接导致手术，即全子宫加双附件切除术，加之医院保存病历上有明显涂改痕迹，更说明其有诊断错误的可能，故医院应负主要责任。判决医院赔偿金某各项损失7万元。 又如贾某在某医院进行左下肺叶切除术后，出现霍纳氏综合症，造成左眼睑下垂、眼球内凹、左交感神经损伤等症状。在鉴定过程中医院提交病历经过多处修改，因而中止鉴定，法院依证明责任判决医院承担赔偿责任。同样李某在某医院出生时右侧锁骨骨折，某医院在鉴定过程中提交病历对骨折的记载为补记内容，故法院判决医院承担相应赔偿责任。钮某与某医院医疗纠纷，小孩缺氧致残，医院18个小时没有记录，对此医院应承担相应责任。 如：李某与某医院的医疗损害赔偿纠纷，这个案子医院认为在李某起诉时，患者的病程还未结束，不愿意提供病历，法院经过两审，认为“最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第一款第（八）项之规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因此某医院应根据上述规定承担相应的举证责任。同样根据上述规定第二十五条：对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提交相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。而根据本案查明的事实，就某医院在诊疗李某的过程中是否在医疗过错的问题，原审法院曾两次根据双方当事人的申请委托相关鉴定机构进行鉴定，但均因为某医院未提供完整的鉴定材料致使鉴定工作无法进行。因此在这种情况下，某医院应承担由此造成的不利后果。”据此判决医院败诉。这里涉及到医院与法院之间的沟通问题。 （六）未对医疗风险进行判断 即然医生具有专业知识，那么医生就应当在患者进行手术是否具有风险时作出良好的判断。陈某家属与某医院案。陈某在某医院接受肾移植手术后，出现多器官功能损坏，并去世。经市级医疗事故技术鉴定指出“院方对患者的病情及手术风险估计不足，选择手术不够慎重”，法院则判决认定医疗机构的行为存在过失并与患者死亡有因果关系，因而判决医院承担相应的赔偿责任。 （七）疏忽大意的失误 一些医护人员在医疗过程中，疏忽大意造成不应发生的情况出现，法院不进行医疗事故鉴定，通过一般注意义务的判断即可认定医院存在过错，给患者造成了损害。 本人要强调的是，要消灭低级错误问题。例如，杨某与某医院医疗损害赔偿一案，该案经北京华大方瑞司法物证鉴定中心（下称华大方瑞中心）鉴定，某医院虽然存在将纱布遗留在杨某体内未及时取出的医疗过错，但因与杨某的盆腔炎等不良后果无因果关系，故某医院不应就盆腔炎等疾病后果承担赔偿责任。故法院对杨某关于医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费的诉讼请求不予支持。但遗留纱布在杨某体内却是经鉴定能够确认的事实，这对患者的心理必然会造成一定影响，对其精神产生一定压力及负担。而某医院并未举证排除这一点。因此，某医院应承担一定责任，杨某主张精神损失有一定依据，但其主张数额过高，对于过高部分不予支持。遂判决：1. 北京某医院于判决生效后15日内赔偿杨某精神抚慰金3千元。2. 驳回杨某的其他诉讼请求。 此外，还有某院手术后将针留在患者体内的情况，属于医生未尽到责任的失误，法院判决医院赔偿。 （八）其他提出供讨论的问题 1. 不构成事故为什么要承担责任？ 如：丁某因“葡萄胎清宫四次，PVB化疗两疗程后1个月”于2003年9月10入住某医院进行化疗治疗，并于同年9月22日出院。同年9月27日丁某因病情恶化，又返回某医院进行治疗抢救，后经抢救无效于次日死亡。 诉前双方已经北京医学会进行医疗事故鉴定，该医学会认定丁伟玲病例不属医疗事故。同时认定，某医院在患者住院期间在对患者应检查项目、复查及出院医嘱等方面存在医疗缺陷，并确认某医院在诊疗过程中断静脉通道两小时十分钟，非丁伟玲死亡直接原因。根据北京医学会的鉴定书，法院认为某医院在患者诊疗、出院等环节存在医疗缺陷，该医疗缺陷虽非导致患者死亡的原因，但也应依法承担相应的民事责任。本案调解结案。这里涉及诉讼中的技巧，适当的时候同意调解能够降低医疗机构的损失。 某医院在患者诊疗、出院等环节存在医疗缺陷，该医疗缺陷并非导致患者死亡的原因，医院是否应当承担相应的民事责任？2. 麻醉问题 供研讨案例：1999年11月1日，张某因怀孕35周、臀位在某医院住院治疗。经张某之夫在麻醉同意单上签字同意，某医院于当月29日为张某“在硬腰联合麻醉下行剖宫产手术”。该同意单上麻醉药物过敏及可能出现的并发症一栏中载明有神经根及脊髓损伤。张某住院病历记载：张某“在实施麻醉置入麻醉针时，病人即觉异感，推入0.5%布比卡因0.5 ml，即将腰麻针拔出。当时由于病人身体活动，使硬膜外针将硬脊膜穿破，有少量脑脊液流出，后改L1L2行硬膜穿刺给药，以后麻醉经过顺利”。术后，张某出现“左下肢麻痛、左足趾背屈受限”等症状，后被诊断为“马尾神经根损伤”。1999年12月12日，患者另行到中国人民解放军总医院检查，经MRI诊断张某为“蛛网膜炎症，蛛网膜粘连”。1999年12月17日，张某转至宣武医院神经内科治疗，出院诊断为“腰骶神经根病”。2000年1月25日，张某转回某医院。 诉讼期间，经委托北京市法庭科学技术鉴定研究所就张某现在的状况与某医院实施麻醉之间是否有因果关系、某医院实施的麻醉是否有过错及张某是否构成伤残等问题进行司法鉴定，该研究所出具鉴定报告，鉴定结论为：张某在行剖宫产手术后出现的腰骶神经根轻度损害，为此次麻醉导致的并发症；张某目前情况符合十级伤残，且在分析意见中写明不能排除麻醉造成上述病情的可能。 二审法院审理期间，法院就张某所述北京市法庭科学技术鉴定研究所未对某医院为其实施的麻醉是否存在过错做出司法鉴定一事向该研究所进行咨询，答复为分析意见中已说明某医院存在一定的过错。 3. 诊断问题供研讨案例：2005年8月2日，荣某因不孕之主诉就诊于某医院，经查诊断为继发性不孕，检查发现“宫颈充血、轻糜”，考虑存在宫颈炎。接诊医生为荣某开具了“妇乐冲剂，6g80/12g tidpo、抗宫炎片400片/6片tidpo”回家服用。2005年9月14日，荣某因“闭经2月”另行就诊于协和医院，检查尿HCG（05-9-15）阳性，B超显示宫内早孕。诊断早孕。鉴于荣某服用妇乐冲剂等药物，医生认为“如果用药在8月15日前可以观察”，并建议其咨询盖教授。荣某没有接受此建议，未找盖教授给予诊断。2005年9月22日，荣某在协和医院施行电吸人流术，终止妊娠。 原审法院审理中，经双方当事人同意，原审法院委托法大法庭科学技术鉴定所对某医院的诊疗行为有无过错；如有过错，与荣某所述的损害后果有无因果关系及责任程度进行鉴定。该鉴定所出具了法医学鉴定意见书，其中对于某医院对荣某的医疗行为的评价为：根据现有材料，某医院在对荣某的医疗行为中“继发性不孕”的诊断明确，应用“妇乐冲剂、抗宫炎片”指征上有所欠缺，所开具的药量时间偏长，医疗行为有一定缺陷。鉴于荣某2005年8月2日在某医院检查时提示宫颈炎症之表现，且其末次月经时间为2005年7月13日，现推测该日前后可能为孕卵着床时间。应该说，以现有医学技术手段，在2005年8月2日当时，医生无法判断荣某是否怀孕；进而因考虑其存在宫颈炎症，可能会对受孕有所影响，而对其开具上述药物，并不违反医疗常规，但医生对药物使用上的指导有所欠缺。另就某医院的缺陷与荣某人工流产后果的关系，分析意见为：荣某平素月经规律，本次停经，按照一般医学常识，应考虑到怀孕的可能，应及时就诊，或予以停药。但荣某停经2月后方去就诊，其服药时间过长有其自身不当行为；现有医学资料显示，未见上述两种药物致畸的报道，虽药物说明书中写道“慎用、忌用”，但并不意味着药物对胎儿致畸；在荣某行人工流产问题上，现有材料显示，没有专业医院及医生的建议和指导，其人工流产行为属其自身行为，无证据表明其流产与所用药物可能带来的胎儿致畸因素有关。但是荣某怀孕早期，某医院缺陷的医疗行为可能对其心理上构成一定的负面影响，并进而增强其做人工流产的决心。最后，该鉴定所做出3条鉴定结论，某医院医疗行为中：（1）“继发性不孕”的诊断明确，应用“妇乐冲剂、抗宫炎片”指征上有欠缺，所开具药量时间偏长，医疗行为有一定的缺陷；（2）荣某人工流产的后果属自身行为，与某医院缺陷的医疗行为无直接的因果关系；（3）某医院的缺陷医疗行为可能对荣某心理上构成一定的负面影响，并进而增强其做人工流产的决心。 二审法院审理中，荣某承认2005年8月2日其在某医院就诊时，现有医学手段，尚不能判断其是否怀孕，但坚持认为医生应该在排除其可能受孕的情况下才可以让其