Budd-Chiari综合征命名的建议.doc

Budd-Chiari综合征命名的建议肝静脉血栓形成还是下腔静脉肝段的血栓形成Budd-Chiari Syndiome()的定义最初为有症状的肝静脉血栓形成。越来越多的报告认为,该综合征也累及下腔静脉()肝段闭塞,因而再次定名为肝静脉流出道梗阻,包括下腔静脉的闭塞病变。肝段病变的病理解剖并不一致,可以为腔静脉狭窄,或近乎完全闭塞,或可为中央有孔的膜,膜或薄或厚,或有一长段闭塞,因此产生多种名称,如下腔静脉膜状闭塞(,)、狭窄。许多学者推论这一综合征是先天性血管发育不良,但并不清楚肝静脉血栓形成(经典)和闭塞性病变是同一疾病抑或为两个综合征,和狭窄与肝静脉血栓形成是否无关。随影像技术的发展已有证据表明及狭窄是肝静脉血栓形成的后遗症。流行病学研究进一步发现原发性闭塞症和不同,临床上这两种病也有区别。本文试图修订这些概念并建议它们是两种不同的综合征。一、历史背景1845年描述3例脓肿以后发生静脉炎的肝静脉血栓形成,1899年报道了3例肝静脉闭塞性炎症。在这些报道中,肝静脉是血栓形成的主要部位,部分也累及。1911年复习了文献中296例的。直至1959年从文献中164例及自己的15例尸解分析,才阐明肝静脉和有累及之间的关系。其中49例有伴发疾病,其余为特发性,在115例特发性者中50例有中、重度狭窄,这50例中15例闭塞发生先于肝静脉闭塞的临床依据。在自己的14例特发性者中,狭窄见于11例,而其中7例病变很轻微。他描述的内膜纤维增厚是血栓斑块机化的结果,2例纤维组织甚至有钙化。特发性病例中40%以上肝静脉开口处有严重闭塞,没有1例静脉病变只限于开口处,开口处闭塞为膜状,见于4例,他认为膜性狭窄是血栓机化所致。闭塞性病变变化也很大,肝静脉有新鲜血栓、机化血栓、慢性血栓形成过程,显著收缩,内膜生长侵入肝静脉开口处以及肝段狭窄伴肝静脉血栓等等。1950年记述1例死于肝昏迷的男性,阻塞处有4厚纤维膜见于横膈水平而该处呈显著收缩。为何日本多见膜性阻塞而西方国家中不常见的原因尚不明了,在美国至1985年才有10篇报道。1982年示近半数南非黑人有者发生肝细胞癌。由于狭窄发生的部位大不相同及肝静脉和之间的关系,很多学者提议废弃的名称,应采用一种能提供局部解剖以及病因的新分类法。二、临床病理学表现肝静脉血栓形成表现的腹痛、肝肿大、腹水、黄疸、发热等,可发生于任何年龄,但成年人多见,其严重度取决于肝静脉支累及的广泛度和(或)累及,以及侧支循环的发生。严重者可死于肝或肾衰竭,肝移植是唯一的治疗。如只累及一支肝静脉,患者可无症状。不完全闭塞的症状较肝静脉血栓形成为轻。病程中可有腹水、肝肿大及腹痛,最后发展为淤血性肝硬化。肝流出道受阻后肝窦郁血、扩张产生肝肿大,肝内、肝外侧支循环形成可减轻肝缺血性损伤而决定其预后。阻塞可见侧面胸腹侧支静脉显露,皮下静脉血流量增加,而肝静脉血栓形成无一例有这种征象,几周内即可发生小叶中央纤维化及肝细胞代偿增生。半数病例有尾叶明显增大,因为引流尾叶的右下肝静脉仍通畅,血栓形成较不常见。注射胶体金颗粒,可见增大的尾叶摄取较多。超可示阻塞或狭窄,大的肝静脉闭塞呈回声变化,尾叶增大,有肝内侧支循环及腹水。多普勒超声有助于血流量研究。示灶性或散在的肝内低密度区,可勾划出引起闭塞的膜状结构。及肝静脉插管可显示开口处是否通畅。在经典,肝静脉开口通畅,肝静脉造影可示肝内侧支形成的蛛网网络,注入造影剂肝实质显示阻塞及肝静脉血栓引起的门脉逆流。欲准确确定膜的厚度需同时作及上腔静脉插管造影。下腔静脉造影可勾划出阻塞部位的水平、广泛的侧支静脉,最后引流至上腔静脉。处理上,新鲜血栓可用溶栓疗法,否则宜作分流手术。无阻塞存在时,门腔静脉分流适宜于大多数西方国家的病例,有阻塞时下腔静脉 右心房分流最常用。如阻塞膜很薄可以手术或血管成形术破膜。最近也有采用分流术。临床病程的长短取决于血栓形成的部位及受阻的程度,阻塞的近期预后较优,关于肝静脉及血栓形成的远期预后尚缺乏资料。阻塞并发肝细胞癌的发生率各国也不同,南非高达47.5%,尼泊尔7/150例死亡,日本也多见。迄今为止尚未见肝静脉血栓形成并发肝细胞癌者,乙型肝炎病毒感染不是相关性肝细胞癌的病因。相反,肝细胞癌产生继发性者有很多报道。三、流行病学方面在伦敦医院尸解研究29720例中有肝静脉血栓形成伴有症状者为18例(0.061%)。斯坦福大学11979例尸解中只有5例(0.042%),在日本大学医院的4523例中占0.15%,19751988年日本全国尸解登记的473520例中有92例(0.019%)。1989年日本全国有300例,每年增加21例新病例。同组内157例手术,只9例(5.7%)为肝静脉血栓形成,其余均为阻塞。在中国,阻塞占430例手术所见的233例,而肝静脉血栓形成只有4例(0.9%),另147例血栓阻塞更超越了肝段。在西方国家,肝静脉血栓形成及阻塞,特别是后者很不常见;在尼泊尔、南非、中国与日本,两者均常见,尤其是后者;在印度这两种流出道阻塞的发生也均常见。四、病因学(一)先天性血管畸形学说虽然儿童也有发生,但发病的高峰年龄为30岁,这在各家报道中均如此。阻塞和肝静脉开口阻塞的关系也有变异,闭塞可位于肝静脉开口之上或下,开口处可有或无闭塞,或只有一个开口闭塞,膜也有厚薄不等,附壁血栓机化使狭细。如果是先天性血管畸形,其局部解剖应当一致,但事实上并非这样。组织学上区别正常纤维组织和机化血栓转变为纤维组织很难,但在后者衬有内皮、平滑肌纤维、机化的血栓,常示有增生的毛细血管及含铁血黄素沉着。(二)血栓形成为迟发性狭窄及阻塞的局部解剖变异,膜结构的组织病理学均指出系机化血栓衍生而来。沿肠系膜上静脉的血栓形成也可在门静脉形成膜,作为血栓形成的后遗症。报道肝静脉开口处血栓可形成膜而血栓机化的大小决定膜的厚薄,阻塞的症状轻是由于起病时阻塞不完全所致,在机化过程由于纤溶及纤维化使血栓缩小,如血栓小,其结果是膜薄,中央有孔。临床研究采用超及腔静脉造影显示血栓形成过渡至完全性膜阻塞或显著狭窄。易发生血栓的疾病有红斑狼疮、口服避孕药、原发性骨髓增生症,可有阻塞和肝静脉血栓形成。为何血栓易发生于肝段?白塞病的血管炎也可发生血栓,其他疾病亦然。认为横膈的呼吸运动可损伤的内膜,咳嗽可加重这机械性损伤,肝静脉和相接时成直角处血流漩涡正发生于这段。最近描述2例创伤后未累及,发生了高凝状态及膜状阻塞于此肝段,这表明这肝段对血栓形成特别易患。(三)肝静脉流出道阻塞的病因继发性由肿瘤、包虫囊肿、外伤、大结节、阿米巴脓肿产生者的治疗,应有别于特发性阻塞者。肝小静脉闭塞病属于另一范畴。基本上可分为3类:受压或机械性阻塞所致;肝内肝静脉血栓形成所致;肝段阻塞性病变,在本文中只对和进行讨论。在法国,肝静脉血栓形成主要和骨髓增生症、红细胞增多症、阵发性夜间血红蛋白尿、妊娠、口服避孕药、高凝状态、红斑狼疮、结缔组织病和感染等有关。在尼泊尔、中国和日本主要是膜性闭塞,印度则介乎这两个极端中间,约60%属于原因不明。指出一些有隐匿的骨髓增生性疾病,唯一的诊断方法为骨髓培养和红细胞系集落形成。造血系干细胞缺陷也可产生血栓前状态。在发达国家,肝静脉血栓形成的病因多已明确,而尼泊尔等发展中国家只能发现感染,对高凝状态及致血栓性疾病难以确诊。发现35%病例血培养阳性,作腔静脉插管造影有时会激惹发生寒战、发热,提示有细菌性血栓性静脉炎,这些病人多数系经济情况低下、营养差者。阻塞过去在日本也属常见,但近年来也明显减少。总结:阻塞及经典的应分开,它们的流行病学、临床和自然病史均不相同,病情较轻、躯干侧面有皮下静脉显露及并发肝细胞癌,是阻塞而不是经典的。经典和闭塞性下腔静脉肝段病的差别见附表1。表1经典和下腔静脉肝段闭塞病的差别闭塞性下腔静脉肝段病1.流行病学常见于西方常见于发展中国家2.病因血栓性和高凝状态(骨髓增生性疾病最常见)不明,可能包括血栓性静脉炎和血栓形成伴感染3.临床表现急性或亚急性起病,有肝肿大及腹水,暴发型还有黄疸、肝性脑病、转氨酶血症及肾衰竭,皮下静脉显露非常少见亚急性或隐袭起病,有肝肿大,胸、腹腰部皮下静脉显露突出,急性发作常见腹水,后期有曲张静脉出血及肝性脑病4.影象学表现(1)超静脉腔回声异常,开口处膜回声增强,强回声索替代了主要静脉,未闭塞静脉的上游扩张,肝内侧支或可见。肝段闭塞,尾叶增大,可有新鲜血栓,肝静脉开口闭塞或有网状伴静脉扩张,肝内侧支常显著。(2)血管造影不能插入肝静脉开口,注射造影剂于肝实质可勾划出阻塞静脉的轮廓,血栓或狭窄,楔形静脉造影呈蛛网状。下腔静脉造影示完全/不完全性闭塞或下腔静脉肝段显著狭窄,可见肝外侧支引流入上腔静脉。5.肝组织学小叶中央区呈淤血及肝细胞丢失,伴纤维化及再生结节取决于疾病的分期,从肝窦扩张至淤血性肝纤维化、肝硬化,或在有纤维化/肝硬化背景上有急性淤血表现。经典(肝静脉血栓形成)或肝静脉流出道阻塞的分类见附表2。表2或肝静脉流出道阻塞的分类原发性1、肝静脉血栓形成/阻塞(经典的)2、血栓形成/阻塞(肝段闭塞病)(1)主要为肝静脉血栓形成伴累及(