腰椎间盘突出症临床路径(二).doc

腰椎间盘突出症临床路径（二）一腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为腰椎盘突出症,行髓核摘除+椎板切除+后路钉棒内固定+横突间植骨融合术（二）诊断依据根据 诊疗指南-骨科学分册，外科学（下册）1.症状：单侧/双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。2.体征：单侧/双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状的阳性体征。3.影像学：有腰椎间盘突出或脱出，合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。压迫神经根或马尾神经的表现。（三）治疗方案的选择及依据依据。根据 诊疗指南-骨科学分册，外科学（下册）1.腰椎盘突出症诊断明确。2.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）标准住院日位7-15天。（六）术前准备3-5天。1.必须检查的项目。（1）血常规、血型、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血电解质、血糖； （3）凝血全套； （4）输血前四项； （5）胸片、心电图； （6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI；2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（年龄60岁或既往有相关病史者）；（2）有相关疾病者必要时请相应科室会诊；（七）选择用药。抗菌药物：按照按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发【2009】38号）执行（八）手术日为入院第4-5天。1.麻醉方式：全麻。2.手术方式: 髓核摘除+椎板切除+后路钉棒内固定+横突间植骨融合术。3.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复4-11天。1.必需复查的检查项目：腰椎正侧位片，血常规、电解质、双下肢血管彩超。2.术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发【2009】38号）执行（2）术后镇痛：参照骨科常见的处理专家建议；（3）激素、脱水药物和神经营养药物（4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无异常。2.伤口愈合良好，引流管拔除，无感染征象3.术后复查内置物位置满意4.没有需要住院处理的并发症和/或并发症。二、腰椎盘突出症临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎盘突出症行髓核摘除+椎板切除+后路钉棒内固定+横突间植骨融合术1. 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-15天 时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作1.询问病史及体格检查2.完成病历书写3.开化验单及相关检查4.上级医师查房及评估1. 上级医师查房2. 继续进行相关检查3. 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估4. 必要时请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱：1. 脊柱外科护理常规2. 二级护理3. 饮食4. 患者既往基础用药临时医嘱：1. 血常规、尿常规、大便常规2. 凝血全套3. 输血前四项4. 肝肾功能、电解质、血糖5. 胸片、心电图6. 腰椎平片、过屈过伸位片，7. 腰椎MRI 备选：8. 肺功能9. 超声心动图长期医嘱：1. 骨科护理常规2. 二级护理3. 饮食4. 患者既往基础用药临时医嘱：1. 椎间盘CT2. 请相关科室会诊主要护理工作1. 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备2. 入院护理评估1.宣教2.观察患者病情变化3.心理和生活护理病情变异记录无 有 ，原因；1.2.无 有 ，原因；1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天（手术前日）住院第4-5天（手术日）主要诊疗工作1.行术前讨论，确定手术方案2.完成术前准备与术前评估3.完成病历书写4.签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书5向患者及家属交代病情及围手术期注意事项1. 手术2. 术者完成手术记录3. 完成术后病程4. 上级医师查房5. 注意神经功能变化6. 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱临时医嘱：1.拟于明日上午9点在全麻下行椎间盘髓核摘除+椎板切除+后路钉棒内固定+横突间植骨融合术2.术前禁食水3.术前导尿4.术前备皮5.头孢唑林钠或哌拉西林他唑巴坦皮试6.头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，术前30分。7.术前晚灌肠8.交叉合血9.备血 3.0u长期医嘱：（术后医嘱）1.全麻后护理常规2.腰椎术后护理常规3.一级护理4.禁食6小时后改术前饮食5.轴样翻身6.接伤口引流管于床旁并计24小时引流量7.留置导尿8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况9.头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。（术前使用之抗生素）10.地塞米松 10mg 加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。11.雷尼替丁0.15加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。12.甲钴胺 0.5mg po qd13.塞来昔布 0.2 po bid14.林格氏液 500ml 静滴1次/日。15.5%葡萄糖500ml +维生素c2.0静滴 1次/日。 临时医嘱：1. 心电监护/吸氧6小时2. 测Bp、P、R 血氧 q1h*6h 3. 明晨抽血查血常规、电解质 4. 术中输血x单位（术中输血者） 主要护理工作1.宣教、备皮等术前准备2.提醒患者明晨禁水、禁食1. 时观察患者病情变化2. 术后心理与生活护理变异记录无 有 ，原因；1. 2.有 无 ，原因：1 2.护士签名医师签名时间住院第5-6天（术后第一日）住院第6-7天（术后第二日）主要诊疗工作1.术者查房2.完成常规病例书写3.保持引流通畅，注意引流量4.注意观察体温5.注意神经功能变化6.指导患者活动双踝关节预防深静脉栓塞1.上级医师查房2.完成常规病例书写3.根据引流情况，明确是否拔管4.注意观察体温5.注意神经功能变化6.指导患者直腿抬高训练重点医嘱长期医嘱：1.全麻后护理常规2.腰椎术后护理常规3.一级护理4.饮食5.轴样翻身6.接伤口引流管于床旁并计24小时引流量7.留置导尿8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况9.头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。（术前使用之抗生素）10.地塞米松 10mg 加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。11.雷尼替丁0.15加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。12.甲钴胺 0.5mg po qd13.塞来昔布 0.2 po bid14.林格氏液 500ml 静滴1次/日。15.5%葡萄糖500ml +维生素c2.0静滴 1次/日。 备选：16.曲马多0.1 po bid（根据情况）临时医嘱：1. 中药润肠通便（根据情况）麻仁20枳实15厚朴15g、大黄10 g、芒硝10g、甘草6g，日一剂，分两次服。2. 交叉合血、输同型浓缩红1.5/3.0u(血红蛋白低于80g/L者)长期医嘱：1.全麻后护理常规2.腰椎术后护理常规3.一级护理4.饮食5.轴样翻身6.接伤口引流管于床旁并计24小时引流量（前24小时内引流量少于50ml则拔管）7.留置导尿8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况9.头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。（术前使用之抗生素）10.地塞米松 10mg 加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。11.雷尼替丁0.15加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。12.甲钴胺 0.5mg po qd13.塞来昔布 0.2 po bid14.林格氏液 500ml 静滴1次/日。15.5%葡萄糖500ml +维生素c2.0静滴 1次/日。 备选：16.曲马多0.1 po bid（根据情况）临时医嘱：1.换药 2.复查血常规（输血者）主要护理工作1. 观察患者情况2. 术后心理与生活护理3. 指导患者术后功能锻炼1.观察患者情况2.术后心理与生活护理3.指导患者术后功能锻炼变异记录有 无 ，原因：1. 有 无 ，原因：1.护士签名医师签名时间住院后第7-8天（术后第3-4天）住院后第9-13天（术后第5天-出院前2日）主要诊疗工作1.完成常规病历书写2.注意观察体温3.注意神经功能变化4.前24小时内引流量少于50ml拔管1.完成常规病历书写2.注意观察体温3.注意神经功能变化4.注意伤口情况5. 腰椎正侧位片及双下肢彩超无异常，指导患者支具保护下下床活动重点医嘱长期医嘱：1.麻醉后护理常规2.腰椎术后护理常规3.一级护理4.普食/低盐低脂饮食5.轴样翻身6.观察双下肢肌力感觉情况7.观察伤口渗血情况8.停留置导尿9.停抗生素10.地塞米松 10mg 加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。11.雷尼替丁0.15加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。12.甲钴胺 0.5mg po tid 13.塞来昔布 0.2 po bid14.曲马多0.1 po bid（根据情况）临时医嘱：根据病情如大便不通：开塞露100ml保留灌肠 长期医嘱：1.腰椎术后护理常规2.二级护理3.普食/低盐低脂饮食4.停用地塞米松5.停雷尼替丁6.甲钴胺 0.5mg po qd7.塞来昔布 0.2 po bid（根据情况）8.曲马多0.1 po bid（根据情况）临时医嘱：1. 查双下肢血管彩超 2. 腰椎正侧位片3. 伤口换药主要护理工作病情变异记录无 有 ，原因：1.2.无 有 ，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院后第10-14天（出院前日）住院后第11-15天（出院日）主要诊疗工作1.上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院2.完成出院记录、并按首页、出院