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住 院 记 录姓名：性别：年龄：民族：出生地：婚况：职业：单位：常住地址：入院时间：2002年月日时2002年12月12日14：30时病史采集时间：2002年月日时2002年12月12日14：50时病史陈述者：患者本人可靠程度：基本可靠发病节气：主诉：咳嗽痰带血丝伴胸痛半年咳嗽痰带血丝伴胸痛半年现病史：缘患者于年月无明显诱因（在之后）出现,伴，曾在经X线胸片（CT、MRI、纤维支气管镜）等检查诊断为“”，予治疗（含药名、用量、用法）/未作特殊治疗，症状略有改善（反复发作/逐渐加重）。入院时症见：，精神，体力，胃纳，大便，小便，夜寐，发病以来体重，无等症状。（现病史：1，疾病的发生时间和地点，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。2，主要症状和体征。3，伴随症状和体征。4，诊治经过。5，结合中医“十问”采集相关病史）既往史：平素健康（体弱），既往无特殊病史（有病史年，按时间顺序记录诊治情况及现状）。（既往史：1，既往健康情况2手术外伤中毒输血病史）过敏史：有无药物、食物过敏（名称及其表现）。其他情况：出生于，居住环境和条件（一般/良好），饮食习惯、无/有烟酒嗜好（吸烟已有年，每日支烟；嗜酒年，每日大约两酒），过去及目前的工作性质无特殊，有/无粉尘、化学毒物、放射线、传染病接触史。婚育史、家族史等。体格检查：T ，P 次/分，R 次/分，BP / mmHg。神志，表情，病容，发育，营养，体形，自动体位（强迫半坐卧位/端坐位），步态正常（）。言语清晰（声音嘶哑），语声有力（低微），无（有）咳嗽、呃逆、呻吟等异常声音。无（有类似的）特殊气味。皮肤、粘膜及巩膜（有无黄染或出血点），无（部位可见）蜘蛛痣、疤痕、色素沉着等，未见（可见）肝掌。浅表淋巴结无肿大（部位可扪及肿大淋巴结粒，约大小），质（中/软/硬），活动（固定），有（无）压痛。头颅无畸形，头发（稀疏/致密），有/无光泽。五官端正，眼睑无水肿），眼球活动正常/斜视，结膜（无充血、无出血，无苍白），瞳孔（两侧等大等圆），对光反射（灵敏/迟钝）。外耳道（无充血），（无）分泌物，听力（正常/减弱）。鼻腔（无分泌物/有出血/血性分泌物）。口腔粘膜（无溃疡/有处溃疡点），扁桃体（无充血；无肿大/III度肿大；有无分泌物），咽部（无充血、无/可见处溃疡点）。颈项（对称），活动（自如/受限），颈静脉（无怒张），无（可见）肝颈静脉回流征。气管居中（左/右偏），甲状腺无肿大。胸廓（对称无畸形/左/右侧塌陷/局部隆起；左/右侧可见术痕），无（有）压痛，胸壁（无肿块/左右上下可扪及肿块约大小，质地）。两肺叩诊呈清音（左右上下肺野叩诊呈浊音/实音）。两肺呼吸音（清/左右上下肺野呼吸音减弱/增粗/消失），未闻干湿性罗音（左右上下肺野可闻干/湿性罗音），无（有）胸膜摩擦音。心音有力（弱），心率次/分，律齐（心律不齐，早搏次/分），各瓣膜听诊区无心脏杂音（听诊区可闻心脏杂音，性质为）。（无/可闻）心包摩擦音。腹部对称（左右上下/全腹膨隆/腹部凹陷；左/右上/下腹壁可见术痕），腹壁静脉（有无曲张）。腹肌柔软（较紧张），无压痛（左右上下腹部有压痛，有无反跳痛）。肝脾肋弓下未及（肝脾触诊不满意/肝于右锁骨中线肋弓下可及，质地，有无压痛；脾于左锁骨中线肋弓下可及，质地，有无压痛），莫菲氏征阴（阳）性。余处未扪及包块（左/右/上/下腹部可扪及包块，约大小，质地）。肝、脾、肾区无（有）叩击痛。移动性浊音阴性/阳性（+）。肠鸣音正常（减弱/亢进，有无气过水声）。二阴未查。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。下肢无（有轻/中度）浮肿。神经系统检查未见异常。舌质，舌苔，脉。实验室检查：1入院前外院（我院）X线（CT）检查