试论证据学原理在医学诊断学中应用

试论证据学原理在医学诊断学中应用 试论证据学原理在医学诊断学中应用 【摘 要】法学证据学是运用证据判断规则来认定客观事实存在的一门法学科学。医学诊断学则是找出疾病存在的证据的医学科学。证据学审查证据的真实性、关联性、合法性，并对证据进行质证的规则。用在医学诊断学上则是对遵循医学科学原则及医生职业道德、依照诊疗程序，全面客观地收集、审核证据并落实证据。如存在充分、必要的证据即可确诊；对证据的收集不全将导致漏诊；而对证据的错误判断则引起误诊。医疗纠纷诉讼中的 “ 举证责任倒置 ” 规则告诫医务工作者必须重视诊疗过程中的 证据。【关键词】证据学；诊断学；证据；诊断思维【中图分类号】 r44【文献标识码】 b【文章编号】1007 9297(2007)叭一 0063 03primary discuson on employing evidence law principles in medical diagnosis la n ming-hui,hua ng wen-yaocorrespondent： medical afair offwe， the 2nd affiliated hospital ofkunming medicd college j mayuan,kunming,65oioi yttrtrtolt,chino【 abstract】 evidence law is the science of law which empbys the rule of authenticating evidence in the fact confir mation medical diagnosis is medical science which finds out the factual evidences of the existing disease evidence lawscarefully observe the proofsauthenticity ， relationship， legitimacy，and question their validity by these principles，medicaldiagnosis should abide by medical science criterion，adhere to the professional morality， follow the diagnosis and treatmentprocedure， to collect evidences objectively and all round， to scrutinize the demonstration， and， to consult the evident factswith related persons a right final diagnosis can be made if the factual evidences were suficient a missing diagnosis shallbe resulted from failing to colect facts suficiently a mistake diagnosis may be made due to wrong judgment for the testi mony i e legal provision of“reversing burden of proofin the medical lawsuits tells the medical professionals should payenough attention to the evidences in medical pract【 key words】 evidence science diagnosis， evidence， diagnosis thinking 如何有效提高诊断符合率是提高医疗质量的一项重要内容。结合医疗及法律的一些特点，笔者尝试将法学证据的一些基本原理应用于医学诊断中，旨在拓宽并建立正确的临床诊断思维，提高医疗诊断的符合率，提高医疗质量。一、医学诊断的思维模式探讨诊断作为医务人员通过疾病的表现来识别疾病的一道程序已被广大医务人员所熟悉，医务人员通过诊 断来分析患者所患疾病的确切疾病名称、性质、患者肌体的机能状态，为制定治疗方案、判断预后和确定预防措施提供重要依据。正确的诊断是正确运用诊断思维程序的结果，也是因病施治、合理检查、合理用药的前提及基础。长期以 来，由于种种原因医师诊断思维的重要性一直未被重视，医师对诊断简单理解为学习医疗技术，以为医疗技术、医疗知识就是医师掌握诊断技能的全部含义，而忽略了对医师的智慧 思维的培养与开发。实际上，医师的诊断技能关键在于思维而不是知识，对于一些疑难危重患者诊断更是如此。医师既要学习和掌握医学理论知识，更要发展有效的思维能力。 “ 上帝偏爱有准备的头脑 ” 这是每个医务人员应思考的问题。然而目前人们很少去思考如何培养正确思维方式的医师。从思维科学观点来看，思维是多方向、多意图、多线条的交叉，而法律的思维模式是经多年司法实践总结出来的一种严密的思维方式。法律工作者在分析案件的时候常常是通过证据来判断客观事实， 作者简介 兰民惠 (1970 一 )，女，汉族，云南省大理市人，律师，经济师；昆明医学院第二附属医院医务部副主任；研究方向：医疗法律。 e mail： lmhks1 26 com； tel： +86-87 1 535 1 157 64 即运用证据学理论、方法来分析案情。医学诊断也是由已知现象推论未知事实的过程，与法律思维模式极为接近，因此，培养正确的诊断思维可以借鉴证据学的判断规则，从而建立新的诊断证据学思维程序为医学诊断服务二、医学诊断的法学意义从法学的角度来看诊断的过程就是收集、判断医学证据的过程。医务人员通过问诊、体格检查、实验室检查及心电图、超声等仪器检查等收集疾病存在的证据，通过对医学证据的分析判断来确定疾病的本质和疾病的名称。例如，非典型肺炎是一个特殊的病例，由于其疾病的特殊性造成临床甄别不易，而正确的 甄别对尽可能减少潜在的传播的危险具有重大意义。因此，卫生部以行政法规的方式提出 “ 医学观察病例 ” 的概念，【 1】目的是指导医师正确甄别非典型肺炎疑似病人，对大量常见的其他发热病人通过医学观察予以鉴别，尽可能减少潜在非典型肺炎传播的危险用法学上证据判断规则探讨非典型肺炎的诊断及医学观察病例的概念可作如下表述：非典型肺炎的确诊是指患者症状符合法定非典型肺炎的临床诊断标准，即有足够证据证明疾病存在的事实非典型肺炎的医学观察病例是指患者症状不完全符合诊断标准而无法确定疾病是否存在的事实，即：尚无足够证据证明疾病存在的事 实 “ 疑似诊断 ”或 “ 医学观察 ” 病例 诊断由此得来。从这一思路出发，进一步来分析医学诊断中的 “ 漏诊 ” 与 “ 误诊 ” 的法学概念：漏诊 对证据的收集不全导致的诊断错误。误诊 对证据判断的失误导致的诊断错误。对诊断学的概念也可以进一步表述为 “ 是找出疾病存在的证据的医学科学 ” ，即诊断是需要举证的，但诊断学作为一门重要的医学科学却缺乏对证据能力的认定原则。探讨诊断学与证据学结合的目的，在于尝试将法定证据证明力的认定原则运用医学诊断中，达到拓宽并建立临床正确诊断思维的目的三、法定证据认定原则运用于医学诊断中的探讨司法实践中运用证据判断规则来认定客观事实的 存在已形成专门的学科即证据学， 这些证据判断的规则使法律事实与客观事实尽量相符 以维护司法公正。医学诊断是判断疾病存在的依据但却欠法律与医学杂志 2007 年第 14 卷 (第 1 期 )缺相应的认定规则，导致医务人员特别是临床经验不丰富的医务人员无法系统地掌握对医学证据的判断，从而造成诊断失误。如援用证据判断规则于医学诊断中建立临床正确诊断思维，笔者认为可最大限度的避免漏诊、误诊，提高诊疗质量。从法定证据的审核认定原则来看，法定证据的审核认定原则为遵循法律规定及职业道德，依照法定程序，全面、客观地审核证据，运用逻辑推理和 日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断并公开判断的理由和结果。这一原则援用于医学诊断为遵循医学科学原则及医生职业道德，依照诊疗程序，全面、客观地审核医学证据，运用逻辑推理和临床经验，来确定疾病的本质和疾病的名称 让临床医务人员建立起犹如法官一样的法律思维模式可让医疗诊断尽量符合客观事实。由此，必须从以下几个方面开展工作。(一 证据的真实性、关联性、合法性的审查原则运用于医学诊断对证据的审查首先必须判断它的 “ 三性 ” 真实性、关联性、合法性，即首先必须判断确定证据的来源及形式是否具有真实性 ，与所须证明事实有一定的关联后才能作为定案的依据采用；医务人员应在收集诊断证据时首先判断其真实性，排除各种检查化验的假阳性情况，如尿生化等检查结果可能因实验室误差导致假阳性；检查化验单结果相反的情况应予以复查确认其真实性； b 超、 ct、 x 线片等影像学资料可能因误读导致结果错误，故要求临床医师必须亲自阅片、看检查化验单， ⋯；⋯；通过对医学证据的审核可将因证据失实导致的诊断失误率降到最低。 (二 )证据的质证原则运用于医学诊断对于临床工作中同时出现多项检查化验结果相反的情况经验欠缺的医务人员往往 会无所适从，援用证据学对相反证据判断规则可对这一问题做出很好的判断。证据必须经过质证，以对证据的证明力大小及相互间的关联性进行分析，确认证明力大、关联性强的证据。医务人员应先对各项检查化验结果的证明力大小及相互间的关联性进行分析，确认证明力大，与患者症状、体征关联性强的证据。如 x 线片与 ct 结果相反时，除考虑 ct 作为影像资料的证明力较大外还应分析患者的症状、体征，与其他检查结果之间的关系等情况后再认定为诊断的依据。此规则对经验不足的临床医师尤为重要，如无此观念往往盲目依赖仪器而不考虑其他关联性，易造成误诊。 (下转第 62 页 ) 62 礼道歉的方式因此其具体方式则取决于受害人的选择。具体就侵犯隐私权的赔礼道歉来说，还是以不公开赔礼道歉为好例如采取当事人面对面的方式、信函的方式。如果以公开的方式。将会和消除影响、恢复名誉的民事责任一样，发生事与愿违的效果。由于侵犯患者隐私权的结果主要是给受害人造成精神损害，赔偿受害人的经济损失是应当的。这里的赔偿损失主要是按照最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释 (以下简称为解释 )来进行的赔偿。但该解释强调： “ 因侵权致人精神损害，但未造成严重后果的，受害人请求精神损害赔偿的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 ”“ 因侵权致人精神损害，造成严重后果的 ⋯； ⋯； 可以根据受害人一方的请求判令赔偿相应的精神损害抚慰金。 ” 笔者认为，考虑到侵犯隐私权的特殊性，即侵犯隐私权的民事责任不适用恢复名誉、消除影响，只要构成侵犯隐私权就应当给予适当的赔偿损失，如果有严重后果，则要加大赔偿损失的数法律与医学杂志 2007年第 14卷 (第1 期 )额。关于 “ 严重后果 ” 的认定，可以采用两种方式进行，一是受害人本身 的精神痛苦情况，如精神抑郁、神态反常、生活失调甚至导致精神方面的疾病等；二是侵权人泄露及散布隐私的情况，主要包括，多少人知晓了该隐私这些人与受害人的关系如何；侵权人的动机、手段、情节以及所造成的社会影响等。一般来说，隐私知道的人越多，尤其是受害人身边的人、认识受害人的人越多，对受害人造成的精神损害就越大，这是认定 “ 严重后果 ” 首先应当考虑的。另外侵权人侵权的心态、动机、手段、情节及所造成的社会影响也是必须考虑的。例如。医生某丙因为患者某丁举报了他收受 “ 红包 ” 的行为，出于报复的心理动机，多次在某丁的同事、邻居 及朋友中间散布其隐私这种情况就完全可以认为是有 “ 严重后果 ” 。具体赔偿数额的确定除了要考虑侵权行为所造成的后果外还要根据解释第 10 条的规定，考虑 “ 侵权人承担责任的经济能力 ” 、 “ 受诉法院所在地平均生活水平 ” 、 “ 侵权人获利情况 ” 等诸多因素。 (收稿： 2006 04 1 1)(上接第 64 页 )(三 )全面收集证据原则运用于医学诊断我们说漏诊是因收集不全造成的，因此全面收集证据至关重要。法律要求法官必须全面收集证据单一的证据称为孤证，一般不予采信。全面收集证据援用于医学诊断时表现为应重视患者的病史、症状体征及各项 检验结果的收集，出现阳性症状、体征表明还必须进一步收集证据；仅有患者的自诉没有其他证据加以支持时视为孤证不能单独作为诊断的依据。临床病例有患者反复诉腹痛经全面收集证据无阳性结果后考虑心理原因引起的功能性腹痛请精神科医生会诊后确认。此观念树立对年轻医师尤为重要，由于经验欠缺。医师往往一旦发现阳性症状、体征或检查结果甚至仅凭患者自诉就匆忙下诊断，造成漏诊、误诊。大量、类似的证据认定原则均可运