血液系统疾病4ppt课件.ppt

血液系统疾病 总论 主要介绍血液学基本概念 归纳复习相关基础知识 血浆 液体成份 血液血液系统血细胞 有形成份 RBC WBC PLT造血器官 骨髓 胸腺 脾和淋巴结 出生以后 造血系统 血液 骨髓 淋巴结 脾及分布全身的淋巴 单核 巨噬系统共同组成造血系统疾病 原发于造血系统或主要累及造血系统的疾病称 一 血细胞的生成 造血干细胞 HSC 起源于卵黄囊中胚层干细胞 胚胎形成后HSC主要在胎肝 出生后4周 骨髓成为主要的造血器官 外周血含少量HSC 脐带血含量较多 HSC 是各种血细胞与免疫细胞的起源细胞 HSC的主要特点 自我复制 维持恒定的干细胞量 多方向分化 成熟 维持血中各类细胞的数量 基本免疫标志 CD34 造血微环境 由基质细胞 细胞因子 细胞外基质组成 骨髓是出生后的主要造血器官 HSC主要存在于造血微环境中 HSC受细胞因子的调控 保持自我更新及多向分化增殖能力 二 血液病的诊断 问诊 个人史 服药史 毒物史及月经 生育史 家族史 体查 出血点的形态及分布 肝 脾 淋巴结 胸骨压痛实验室检查 血常规骨髓检查 骨髓穿刺及骨髓活检淋巴结穿刺或活检其他 凝血因子 红细胞酶 血清铁蛋白等 三 血液病的分类 一 红细胞性疾病 各种贫血 红细胞增多 二 粒细胞疾病 粒细胞缺乏症 类白血病反应三 单核细胞和巨噬细胞疾病 反应性组织细胞增生症 恶组 四 淋巴细胞和浆细胞疾病 淋巴瘤 淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤 五 造血干细胞疾病 再障 PNH MDS 急性非淋巴细胞白血病 骨髓增殖性疾病 六 脾功能亢进七 出血性及血栓性疾病 ITP DIC 血栓性疾病 贫血慨述 一 贫血的定义 人体外周血红细胞容量减少 低于正常范围下限的一种常见的临床症状 是血液病中最常见的症候群 绝不是一个独立的疾病 通常以Hb量来判定贫血 Hb 120g L Hb 110g L孕妇 Hb 100g L 注意 影响贫血的因素 1 贫血的有无 轻重须注意与一些疾病或生理因素的影响 Hb 如妊娠 心衰 低蛋白血症 血浆容量 血液稀释Hb 如烧伤 脱水 血浆容量 血液浓缩 2 生理因素 儿童Hb低于成人高原居民Hb高于平原居民 二 贫血的分类 一 按细胞形态学特点分类 二 根据贫血的病因和发病机制分类 红细胞生成减少性贫血 造血干祖细胞异常 1 再障2 纯红再障3 先天性红细胞生成异常性贫血4 造血系统恶性克隆性疾病 MDS 白血病 骨髓瘤 造血调节异常 1 骨髓基质细胞受损 骨髓坏死 骨髓纤维化 骨髓硬化症 转移癌 2 淋巴细胞功能亢进3 造血调节因子水平异常 甲减 肾性贫血 肝病 慢性病性贫血4 造血细胞凋亡亢进 PNH AA 二 根据贫血的病因和发病机制分类 造血原料不足或利用障碍 1 叶酸或VitB12缺乏或利用障碍 巨幼细胞性贫血2 缺铁或铁利用障碍性贫血 缺铁性贫血 铁粒幼细胞贫血 二 根据贫血的病因和发病机制分类 红细胞破坏过多溶血性贫血红细胞内在缺陷遗传性球形红细胞增多症等 红细胞外因素免疫 机械 物理 生物 化学等因素 失血急性 慢性失血性贫血 贫血的分度 90 正常值低限轻度Hb60 90g L中度30 60g L重度 30g L极重度 三 贫血的临床表现 贫血临床表现的轻重取决于 贫血的程度 贫血的速度 身体对缺氧的代偿能力和适应能力 患者的体力活动程度及年龄 脑心肺功能急性失血 症状重慢性贫血 症状轻 贫血的临床表现 1 最常见和最早出现的症状 疲乏 软弱无力最常见的体征 皮肤 粘膜苍白 睑结膜 口唇 甲床 2 各系统表现 主要有 心血管系统 心悸气短 P 脉压差 ST T改变 心肌肥厚 心脏扩大 收缩期杂音 心绞痛 贫血性心脏病等中枢神经系统 头晕 胀痛 记忆力 注意力不集中 头剧痛 意识障碍 晕厥等消化系统 食欲 饱胀 便秘 舌乳头萎缩等 其它 性功能 轻度蛋白尿 低热 月经失调 毛发枯干等 3 原发病的表现 依病因不同而异 四 诊断 一 确定贫血的有无 轻重 二 确定贫血的病因 这是最重要的 每个病人要明确此点 三 贫血病人诊断的要点 病史 全面掌握病史 有针对性的详细了解饮食史 药物 毒物接触史 月经 生育史 家族史 其他系统疾病 体检 全面体检的基础上 特别要准确检查皮肤 巩膜 肝 脾 淋巴结 骨压痛 指甲 舌乳头 化验 A 血Rt 细胞形态观察 初步确定贫血的细胞类型B 网织红细胞 RC 测定 溶血 0 5 1 5 24 84 109 L 了解骨髓造血活跃概况 4 5 提示溶血或急性失血 骨髓检查 确诊或提供重要诊断依据 生化检查 SF Hb电泳 溶血相关检查 五 治疗 一 原则 1 治疗原发病2 祛除病因 3 纠正贫血 在未明确病因之前 不可盲目用特异药物治疗 如铁剂 VitB12 叶酸等 治疗 二 贫血的主要治疗 药物治疗 铁剂 缺铁贫血 硫酸亚铁 琥珀酸亚铁 富马酸亚铁 葡萄糖酸亚铁 VitB12 叶酸 巨幼细胞性贫血VitB6 吡哆辛 铁粒幼细胞贫血糖皮质激素 自免溶贫 PNH雄激素 再障 促红细胞生成素 EPO 肾性贫血 治疗 输血 但适应症必须明确 通常用于急性失血 慢性贫血缺氧严重者 Hb 60g L 手术治疗 脾切除 脾亢 球形红细胞增多症疗效明确 药物疗效差的免疫溶血 地中海贫血手术治疗有部分有效 胸腺切除 胸腺瘤引起的再障 骨髓移植 急 重型再障 重型地中海贫血 缺铁性贫血 缺铁性贫血 Irondeficientanemia IDA 缺铁储存铁耗尽 ID 红细胞内铁缺乏 IDE 缺铁性贫血 IDA IDA是铁缺乏症 包括ID IDE和IDA 的最终阶段 表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其他异常 流行病学 发展中国家 经济不发达地区 婴幼儿 育龄妇女发病率 此为一全球性多发病 是最常见的贫血上海地区人群调查发病率婴幼儿妊娠妇女育龄妇女青少年铁缺乏症75 0 82 5 66 7 43 3 13 2 IDA33 8 45 7 19 3 11 4 9 8 一 铁的代谢 血红蛋白的合成铁生化反应多种酶的组成铁缺乏影响细胞及组织的氧化还原功能 造成多方面的功能紊乱 一 铁的分布 功能状态铁 储存铁 铁蛋白 含铁血黄素 血红蛋白铁 占体内铁67 肌红蛋白铁 占体内铁15 转铁蛋白铁 3 4mg 乳铁蛋白 酶和辅因子结合的铁 二 铁的来源及吸收 内源性铁 衰老RBC破坏释放的铁 封闭循环 外源性铁 含铁丰富的食物 海带 紫菜 木耳 香菇 动物的肝 肉 血 水果 奶类 谷物含量低 吸收部位 十二指肠及空肠上段粘膜 吸收方式 A 肉类食品的铁 肌红蛋白 吸收率为20 以血红素方式直接完整地被吸收 B 胃酸植物铁 Fe三价 Fe二价 吸收 吸收率1 7 Vitc 三 铁的运输 入血浆Fe2 二价 Fe3 三价 铜蓝蛋白氧化1分子转铁蛋白 2分子Fe 三价 转铁蛋白 胞饮 幼红细胞HB 原卟啉Fe2 珠蛋白 五 铁的贮存 储存形式 铁蛋白和含铁血黄素 单核 巨噬细胞系统 六 铁的排泄 排泄途径 1 肠道粘膜脱落细胞2 泌尿道上皮细胞3 皮肤细胞或出汗4 乳汁 七 铁的需要量 成年男性及绝经期女性 1mg d 补充生理丢失量 儿童 青少年 育龄期女性 2mg d孕妇 哺乳期 2 4mg d 二 缺铁的原因 1 需要量增加而摄入不足 儿童 青少年 妊娠妇女及婴儿 2 丢失过多 特别注意慢性消化道隐性失血 痔疮 溃疡 肿瘤 钩虫 月经过多 子宫肌瘤 宫血 PNH3 吸收障碍 胃酸缺乏 胃大部切除 腹泻 慢性肠炎 Crohn病 三 发病机制 1 缺铁对铁代谢的影响缺铁贮存铁 铁蛋白 含铁血黄素 血清铁和转铁蛋白饱和度 总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白 组织缺铁红细胞内缺铁代谢异常 NS 2 缺铁对造血系统的影响红细胞内缺铁血红素 红细胞内游离原卟啉 FEP 锌原卟啉 ZPP 小细胞低色素性贫血 3 缺铁对组织细胞代谢的影响缺铁细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性 精神 行为 体力 免疫功能及患儿的生长发育和智力受影响 四 临床表现 一 缺铁的原发病表现 如消化性溃疡 肿瘤 痔疮引起的腹痛 黑便 血便 二 贫血表现 共有 三 组织缺铁表现 注意力不集中体力耐力下降易感染口角炎 舌炎 舌乳头萎缩吞咽异常皮肤干燥 毛发无光泽 干燥易脱 指甲扁平 失光泽 易碎裂重者指 趾 甲变平 甚至凹下呈勺状 匙状甲 儿童可出现神经精神症状 异食癖 智商低 易怒 烦躁 神经炎 五 实验室检查 1 血常规 Hb 小细胞低色素性贫血 RBC Hb MCV 80fl MCHC 32 形态改变2 骨髓 增生活跃 以晚幼红细胞为主 幼红细胞偏小 胞浆量少 亚铁氰化钾 普鲁士蓝反应 染色 外铁 内铁 0铁粒幼细胞 15 实验室检查 3 血生化 放免检查 血清铁蛋白 SF 12ug L 反映体内存储铁的情况 是诊断缺铁性贫血最敏感可靠的指标 诊断符合率95 5 血清铁 转铁蛋白饱和度 总铁结合力 红细胞内卟啉代谢FEP 0 9umol L 全血 ZPP 0 96umol L 全血 FEP Hb 4 5ug gHb 表示血红素的合成有障碍 有早期诊断价值 见于缺铁及铁粒幼细胞性贫血 六 诊断 第一步 明确有无缺铁性贫血第二步 明确缺铁的病因 储存铁耗尽 ID 血清铁蛋白 12ug L 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失 铁粒幼细胞 15 Hb及血清铁等指标尚正常 诊断标准 红细胞内铁缺乏 IDE 1 血清铁蛋白 12ug L2 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失 铁粒幼细胞 15 3 转铁蛋白饱和度 15 4 FEP Hb 4 5ug gHb 5 血红蛋白尚正常 缺铁性贫血 IDA 1 血清铁蛋白 12ug L2 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失 铁粒幼细胞 15 3 转铁蛋白饱和度 15 4 FEP Hb 4 5ug gHb 5 小细胞低色素性贫血男性Hb 120g L 女性Hb 110g L 孕妇Hb 100g L MCV 80fl MCH 27pg MCHC 32 IDA的诊断中强调 1 明确缺铁的原因 尤其是消化道隐性失血 肿瘤 钩虫 溃疡 2 在无条件做多样检查时 补铁治疗有效 可临床诊断 七 鉴别诊断 1 铁粒幼细胞性贫血 好发于老年人 临床不多见 细胞外铁 环形铁粒幼细胞 15 SF 2 地中海贫血 家族史 靶形红细胞 脾大 无缺铁的化验指标 Hb电泳发现HbA2及HbF 3 慢性炎症性贫血 感染性贫血 有慢性炎症 细胞外铁 细胞内铁 阴性 SF 八 治疗 一 病因治疗 彻底治疗 二 铁剂 补充铁剂1 首选口服 餐后忌茶 硫酸亚铁 琥珀酸亚铁 富马酸亚铁 葡萄糖酸亚铁 治疗反应 RC 5 10天左右达高峰2周后Hb 2月左右恢复正常 继续补充铁剂4 6个月 存储 待铁蛋白正常后停药 2 注射铁 右旋糖酐铁最常用 用于口服有胃肠道反应 胃肠道吸收障碍或病情重 妊娠期需快速升Hb 或观察疗效者 应深部肌肉注射 注意局部反应 过敏体克等 首次给药用0 5ml作试验剂量 观察1h 补铁量 mg 150 患者Hb g L 体重 kg 0 33 治疗 三 预防 1 均衡营养2 加强妇幼保健工作 再生障碍性贫血 再障 aplasticanemia AA 是一种获得性骨髓造血功能衰竭症 主要表现为骨髓造血功能低下 外周全血细胞减少为特征 临床表现为贫血 出血及感染 分型 急性型 AAA 慢性型 CAA 重型再障 I型 SAA I 重型再障 型 SAA 流行病学 AA的发病率欧美4 7 13 7 10万日本14 7 24 10万我国7 4 10万男女发病率无明显差异 一 病因 AA查明原因及未查明原因者各1 2原发性 半数以上继发性 已查明原因 化学因素 苯及其衍生物 药物 氯霉素 抗肿瘤药 磺胺类 解热镇痛剂 抗结核 抗癫痫 抗甲亢药 甲氰咪胍 卡托普利 物理因素 X线 放射性核素 生物因素 病毒性肝炎 严重感染 病毒 抑制造血细胞的增殖与分化 二 发病机制 1 种子学说 造血干 祖细胞缺陷 CD34 细胞质 量改变2 土壤学说 造血微环境异常 骨髓的基质细胞通过直接分泌细胞外基质和释放造血因子支持和调节造血细胞的生长和发育3 虫子学说 免疫异常 T淋巴细胞及其分泌的某些造血负调控因子有关近年来 多数学者认为AA的主要发病机制是免疫异常 造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致 三 临床表现 围饶血细胞生成减少而引发相应症状 Rbc 贫血Wbc 易引起感染 发热PLT 出血 其程度依造血受损程度和发生快慢而定 慢性再障 发生缓慢 在以上三组症状中以贫血突出 感染一般不太重 出血较轻 主要表现在皮肤 粘膜 急性再障 以感染和出血为重 常会出现败血症和内脏出血 四 实验室检查 1 血 全血细胞减少 Rc绝对值减少 NAP 中性粒细胞碱性磷酸酶升高 2 骨髓穿刺涂片检查 增生减低 有核细胞减少明显 巨核细胞减少 7个 涂片 在慢性病例中 涂片油滴明显增多 四 实验室检查 3 发病机制检查 CD4 细胞 CD8 细胞比值 Th1 Th2型细胞比值 血清IL 2 IFN TNF水平 骨髓细胞染色体核型正常 五 诊断及鉴别 再障的诊断标准1 全血细胞减少 Rc绝对值减少 2 一般无肝 脾大 3 骨髓增生减低或重度减低 造血细胞减少 非造血细胞比例增高 骨髓小粒空虚 4 除外其他可引起全血细胞减少的疾病 如PNH MDS 急白 恶组 鉴别诊断 1 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 通常伴脾大 糖水 酸溶血试验 阳性 中性粒细胞碱性磷酸酶 NAP 正常或降低 2 骨髓增生异常综合症 MDS 中的难治性贫血 RA 骨髓增生明显活跃 至少有一系以上的病态造血 骨髓中造血前体细胞异常分布 染色体异常 20 60 鉴别诊断 3 低增生性白血病骨髓穿刺涂片检查见大量白血病细胞 4 恶性组织细胞病脾大骨髓检查确定 发现恶性组织细胞 5 溶血危象原发病 溶血 表现 脾大 8 12w恢复正常造血 病程自限性 六 治疗 支持治疗避免对造血有损害的药物或因素防止感染出血的治疗贫血的治疗严重者输入红细胞 刺激骨髓造血活动的药物1 雄激素 使促红细胞生成素增加 直接作用于骨髓 促进幼红细胞DNA及蛋白的合成 康力龙2 Tid十一酸睾酮 安雄 40 80mgtid达那唑100 Tid丙酸睾丸酮50 100 d肌注 治疗 见效3 6个月 治疗6个月以上无效 方认为此法无效 故需足够的疗程 副作用 女性男性化 肝功能损害 局部硬结 感染 2 碳酸锂 0 25Tid刺激粒细胞增生分化 治疗 改善造血微环境一叶秋碱 654 2 注意可引发出血 脾切除 用于药物治疗效果不好 造血细胞因子 用于免疫抑制剂同时或以后 促进血象恢复包括G CSF GM CSF EPO等 治疗 其它治疗抗人淋巴细胞球蛋白 ALG 抗人胸腺细胞球蛋白 ATG环孢菌素A COA 4 BMT 年轻 40岁 未输过血者成功率高 白血病 定义 为一起源于造血干细胞的克隆性恶性疾病 由于干细胞病变 白血病克隆株失去分化 成熟能力 或增殖 分化失去平衡 导致大量不成熟 异常的细胞增生积聚 浸润全身组织器官并抑制正常造血 一 发病 为常见肿瘤 占癌症总发生率的5 发病率2 76 10万人口 占恶性肿瘤死亡的第六位 男性 第八位 女性 在儿童及35岁以下成人中占第一位 在我国 急性白血病比慢性白血病多见 约5 5 1 二 病因及发病机制 病毒感染人类T淋巴细胞病毒 HTLV 放射线 放射核素肯定可引起白血病 其导致免疫缺陷 染色体畸变 断裂 发生恶变 但这不能解释白血病的全部 病因及发病机制 化学因素 苯致白血病作用已肯定 近来证实 乙双吗啉胍 氯霉素 保泰松可致白血病 遗传因素 家族性白血病约占白血病总数的7 单卵双生发病比例1 5 比双卵双生高12倍 其他血液病 MDS PNH 有可能最终发生白血病 三 分类 按自然病程分 分急性 慢性型 急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段 原始 早幼细胞 自然病程仅数个月 慢性白血病的分化停滞在较晚阶段 晚幼或成熟细胞 自然病程为数年 分类 按细胞类型分 淋巴细胞及非淋巴细胞性 两者结合划分为 急性 急性淋巴细胞白血病 ALL 急性非淋巴细胞白血病 ANLL 慢性 慢性淋巴细胞白血病 CLL 慢性粒细胞白血病 CML 慢性粒 单核细胞白血病 CMML 急性白血病 一 分型 按FAB分型 ANLL分8型M0 急性髓细胞白血病微分化型 M1 急性粒细胞白血病未分化型 原粒细胞占骨髓非幼红细胞 90 极易感染 分型 M2 急性粒细胞白血病部分分化 原粒细胞占非幼红细胞30 89 M3 急性早幼粒细胞白血病 以异常的早幼粒细胞增多为主 30 易并发DIC 分型 M4 急性粒 单核细胞白血病 原始细胞 30 各阶段单核细胞 20 M5 急性单核细胞白血病 原 幼单 30 牙龈增生明显 原单核细胞 80 为M5a 原单核细胞 80 为M5b 分型 M6 红白血病 幼红细胞 50 非红系原始细胞 30 M7 急性巨核细胞白血病 原始巨核细胞 30 脾大 治疗预后差 分型 ALL分三型 L1原 幼淋巴细胞以小细胞 D 12um 为主 L2原 幼淋巴细胞以大细胞 D 12um 为主 L3原 幼淋巴细胞以大细胞为主 胞浆嗜碱深染 有明显空泡 MICM分型光镜下难以以形态准确分型 目前争取按MICM分型 形态学 免疫学 细胞遗传学 分子生物学三方面资料分型 二 临床表现 正常血细胞生成减少 红细胞减少 贫血粒细胞减少 感染 发热 细菌 病毒 霉菌 血小板减少 出血 DIC 临床表现 白血病细胞浸润表现 肝 脾 淋巴结肿大 骨痛及骨压痛 胸骨下1 3部 中枢神经系统白血病 CNS L 可发生在各个时期 常发生于缓解期 以急淋最常见 表现为头痛 呕吐 颈强直及抽搐 昏迷 牙龈增生 M4 M5 睾丸白血病 多为一侧性无痛性肿大 多见于急淋化疗缓解后的男幼儿或青年 是仅次于CNS L的白血病髓外复发的根源 三 实验室检查 1 血 Hb减少 PLT减少 WBC增多 正常或减少 可以见到不同数量的原始 幼稚细胞 减少者称为非白血性白血病 2 骨髓 90 病例骨髓增生活跃或明显活跃 10 病例骨髓增生减低 低增生性白血病 原始 幼稚细胞 早幼粒细胞 30 在急粒 可见Auer小体 有鉴别意义 实验室检查 3 血液生化的改变 化疗期间 血尿酸增高DIC时凝血机制障碍CNS L时 脑压增高 WBC 0 01 109 L 蛋白质增高 450 L 糖定量减少 涂片中可找到白血病细胞 四 诊断及鉴别诊断 诊断 骨髓中原始 幼稚 早幼粒 细胞 30 结合临床可以确诊 鉴别诊断 1 MDS 原始 幼稚 细胞 30 2 再障与低增生性 非白血性白血病的鉴别 再障无浸润表现 骨髓无原 幼稚细胞增多 五 治疗 治疗目标完全缓解 临床症状 体征消失 血象基本恢复正常 骨髓象白血病细胞 5 长期存活 自确诊之日起存活5年或以上 临床治愈 停止化疗5年或无病生存10年 治疗 一 一般治疗 是一切治疗的基础纠正贫血控制感染防止出血防治高尿酸血症肾病维持营养 治疗 二 化疗 是基本的手段 1 化疗基本原则 早期 足量 联合 间歇 第一步 诱导缓解治疗 迅速 大量杀灭白血病细胞 达到CR 第二步 强化 巩固治疗 进一步杀灭白血病细胞 4 6个疗程 第三步 BMT 间歇维持治疗2 4年 治疗 2 常用方案 ALL VP 长春新碱 泼尼松 方案 CR率50 DVP方案 柔红霉素 L VP方案 左旋 门冬酰胺酶 DVLP 柔红霉素 CR率72 77 8 目前加用大剂量MTX 1 1 5g 使CR率增加 一般认为 对成人急淋完全缓解后应于早期巩固强化治疗 然后再继续维持治疗3 5年 治疗 ANLL DA 柔红霉素 阿糖胞苷 标准诱导缓解方案 CR达85 HOAP 高三尖酯碱 长春新碱 阿糖胞苷 强的松 国内常用 CR约60 HA 高三尖杉酯碱 阿糖胞苷 CR率接近DA 巩固强化加用以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗 使CR率升高 一般认为缓解后维持治疗1 2年 治疗 3 其他 其中M3 全反式维甲酸CR率85 诱导分化成熟 三氧化二砷CR率65 98 诱导细胞凋亡 治疗 4 髓外白血病的防治 主要是中枢神经系统白血病 CNS L 常为白血病复发根源 甲氨喋呤10 次 鞘注 预防 4 6W一次 治疗 每周2 3次 6 10次 颅脑放疗和脊髓照射 2500Rad 分十次用完 治疗 三 骨髓移植 包括自体 ABMT 及异基因 Allo BMT 移植 1 基本方法 用超过大剂量放 化疗 摧毁全身造血系统再将自体 经净化 的骨髓干细胞或HLA相匹配的异体骨髓干细胞输入 植活建立正常的造血活动 2 目前主要在年龄50岁以下 获得CR病人中实施 慢性粒细胞白血病 慢粒 ChronicmyelonulosesleukemiaCML 起源于多能干细胞的肿瘤性增生性疾病特点 粒细胞明显增多脾大明显特异的ph染色体病程缓慢大多数患者因急变而死亡 一 临床表现 中年常见起病隐袭 缓慢 常缺乏特征性表现脾大 胸骨下段压痛体重下降全身不适 低热 乏力 盗汗慢性期一般约1 4年 加速期 急变期 二 实验室检查 1 血 wbc明显增高 100 300 109 L 以偏成熟阶段的粒细胞为主 原 早幼细胞 5 早期Hb可正常 BPC正常或增多 晚期Hb BPC均下降2 骨髓 明显或极度活跃 以粒细胞为主 以中 晚 杆 分叶核细胞为主 原早幼粒细胞通常 10 随着病程延长 嗜碱性粒细胞增多 实验室检查 3 遗传学及分子生物学改变 90 以上慢粒出现ph染色体即第22号染色体的一条长臂缺失 缺失部分易位到9号染色体之一长臂末端4 NAP 明显减低 甚至为0 三 诊断与鉴别诊断 CML基本特征 大脾 高白细胞计数 ph鉴别 1 类白血病反应 有原发灶 脾大往往不明显 NAP升高 无ph染色体 2 骨髓纤维化 NAP升高 无ph染色体 骨髓活检见纤维增生 四 治疗 化疗可使白细胞正常 病程缓解 但不能延长生命 40个月左右多急变 死亡 Allo BMT是唯一有希望的治疗 治疗 1 化疗 羟基脲 首选 马利兰 白消安 靛玉红 小剂量阿糖胞苷 15 30 d 可使ph细胞减少或转阴 以上药物单一或交替使用均有疗效 但难以使ph染色体消失 治疗 2 a 干扰素是近年来发现的治疗慢粒的新药之一 其优点 可使ph染色体明显减少 300 900万 d 2 3次 周 坚持数月 可作为化疗CR后的维持治疗 但价格昂贵 3 Allo BMT 五 预后 85 以上病人在40个月左右急变 此时可用对急性白血病治疗的方案化疗 但难于CR 病人短期内死亡 慢性淋巴细胞白血病 CLL 系淋巴细胞的恶性克隆增殖 导致淋巴细胞脏器 造血组织浸润及免疫功能下降的疾病 其特点 1 多见于老年 90 病人 50岁 2 除外其他原因 淋巴细胞持续增多 10 109 L 血 骨髓中均以成熟小淋巴细胞为主 3 脏器肿大依病程而定 但免疫功能下降 易感染 4 治疗 早期可观察 预防感染 治疗药物以苯丁酸氮芥 瘤可宁 为首选 其他可用环磷酰胺等 5 预后 病程长短不一 绝大部分病例死于感染或衰竭 出血性疾病 定义是止血功能障碍引起自发性出血或损伤后难以止血的一类疾病 血管异常 血小板质与量的异常及凝血功能障碍均可引起 出血性疾病分类 一 血管壁异常 遗传性抟细血管扩张症 单纯性紫癜 过敏性紫癜 VitC Vitp缺乏症等 二 血小板因素 血小板减少性紫癜 ITP 血栓性血小板减少性紫癜 TTP 血小板增多症 血小板功能缺陷等 三 凝血异常遗传性 血友病甲 乙 丙 获得性 肝病 尿毒症 VitK缺乏等 抗凝物 纤溶亢进 DIC等 综合因素 DIC 肿瘤 结缔组织病引起出血 特发性血小板减少性紫癜IdiopathicThrombocytopenicPurpura ITP 概述 ITP是临床上最常见的一种血小板减少性疾病ITP系血小板免疫性破坏 致血小板寿命缩短女性与男性比例为2 3 1人群发病率约1 10000急性型多见于儿童慢性型好发于成人 病因与发病机制 一 感染 细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系二 免疫因素在患者血浆中血小板生存期缩短约80 ITP患者血浆中可检测到血小板抗体免疫抑制剂治疗有效 三 肝 脾的作用四 遗传因素HLA DRW9和HLA DQW3五 其他因素雌激素 临床表现 一 急性型多见于儿童发病前1 3周多有上呼吸道等感染史起病急 可有畏寒 发热的前驱症状皮肤粘膜瘀点 瘀斑 甚至血疱 血肿内脏出血 呕血 黑粪 咯血 血尿 阴道出血 颅内出血病程多自限性 一般4 6W 二 慢性型多见于40岁以下中青年女性起病隐袭皮肤 粘膜出血内脏出血少见 但常有月经过多反复发作 自发性缓解少见 实验室检查 一 血象急性型多 20 109 L慢性型多为30 80 109 L血小板体积增大且大小不均贫血可有可无 WBC通常正常血小板功能一般正常 二 止血和血液凝固试验出血时间延长 血块退缩不良 束臂试验阳性凝血和纤溶检查正常 二 骨髓象巨核细胞数量 急性型正常或轻度增加 慢性型显著增加巨核细胞成熟障碍红系和粒系通常正常三 约80 的患者抗血小板相关抗体 PAIg 阳性四 血小板生存期缩短 诊断和鉴别诊断 一 诊断1 可有广泛出血 皮肤 粘膜 内脏 2 多次化验血小板均减少3 脾不大4 骨髓巨核细胞数增多或正常伴成熟障碍5 此外 须排除其他引起血小板减少的原因 二 鉴别诊断再生障碍性贫血脾功能亢进白血病系统性红斑狼疮药物性免疫性血小板减少过敏性紫癜 治疗 一 一般治疗二 糖皮质激素 强的松首选治疗 近期有效率为60 90 作用机制 减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应 抑制单核一巨噬细胞系统对血小板的破坏 改善毛细血管通透性 刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放 三 脾切除 50 有效 1 3复发1 适应证 正规糖皮质激素治疗无效 病程迁延3一6个月 糖皮质激素维持量需大于30mg d 有糖皮质激素使用禁忌证 51Cr扫描脾区放射指数增高 2 禁忌证 年龄小于2岁 妊娠期 因其他疾病不能耐受手术 四 免疫抑制剂治疗适应症 糖皮质激素或切脾效不佳者 糖皮质激素或切脾禁忌症 与激素合用以提高疗效并减少激素用量常用药物 长春新碱 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素 五 其他治疗 达那唑 氨肽素 六 急症处理适用于 血小板低于20X10 L者 出血严重 广泛者 疑有或已发生颅内出血者 近期将实施手术或分娩者 1 血小板输注成人按10 20单位 次给予 根据病情可重复使用 从200m1循环血中单采所得的血小板为1单位血小板 有条件的地方尽量使用单采血小板 2 静脉注射免疫球蛋白0 4g kg 静脉滴注 4 5日为一疗程 作用机制与单核巨噬细胞Fc受体封闭 抗体中和及免疫调节等有关 3 大剂量甲泼尼龙lg d 静脉注射 3 5次为一疗程 可通过抑制单核一巨噬细胞系统而发挥治疗作用 4 血浆置换3 5日内 连续3次以上 每次置换3000m1血浆 过敏性紫癜 Allergicpurpura AP 定义为一种常见的血管变态反应性疾病 因机体对某些致敏物质发生变态反应 导致毛细血管脆性及通透性增加 血液外渗 产生皮肤紫癜 粘膜及某些器官出血 可同时出现皮肤水肿 荨麻疹等其他过敏表现 多见于儿童 青少年 男性发病略多于女性 春 秋季发病较多 病因 感染最常见1 细菌 病毒感染24 溶血性链球菌等如麻疹 水痘 风疹 流感2 寄生虫感染23 蛔虫等食物异体蛋白过敏鱼 虾 蟹 蛋 鸡 牛奶等 药物抗生素类 青霉素类 头孢菌素 链霉素 金霉素 氯霉素解热镇痛药 水杨酸类 保泰松 吲哚美辛奎宁类磺胺类 阿托品 异烟肼 噻嗪类利尿药等其他花粉 尘埃 菌苗或疫苗接种 虫咬 冷刺激 病因 发病机制 1 速发型变态反应小分子变应原 蛋白质特异性抗体IgE 肥大细胞 致敏状态 炎性介质小动脉 毛细血管扩张 通透性增加皮肤粘膜 内脏出血 水肿 变应原 IgE 发病机制 2 抗原 抗体复合物反应大分子变应原抗体 IgG IgMIgA 抗原 抗体复合物 血管内膜 激活补体肥大细胞 嗜碱粒 血小板血管活性物质血管炎症反应 中性粒细胞的游走 趋化炎性介质的释放 毛细血管 小动脉发生免疫性病变 血管壁纤维素样坏死 血管周围浆液渗出 炎性细胞侵润 基本病理变化 临床表现 前驱症状病前1 2周全身不适 低热 乏力上呼吸道感染等 一 单纯型 紫癜型 最常见出血性皮疹 大小不等 按之不褪色 高出皮面 红色 紫红色 中心可坏死 分批出现 反复发生 对称分布 四肢臀部为主 可同时伴有皮肤水肿 荨麻疹 皮肤溃疡及坏死 临床表现 临床表现 二 腹型 Henoch型 儿童多见消化道粘膜及腹膜脏层毛细血管受累腹痛 呕吐 呕血 腹泻 便血等 腹痛 最常见 阵发性绞痛 多位于脐周 下腹或全腹 反跳痛和肌紧张体征少 在幼儿可致肠套叠 三 关节型关节部位血管受累关节肿胀 疼痛 功能障碍多发生于膝 踝 肘 腕等大关节呈游走性 反复性发作 经数日而愈 不遗留关节畸形 临床表现 四 肾型最严重12 40 肾小球毛细血管炎性反应尿液改变 血尿 蛋白尿及管型尿 偶见水肿 高血压及肾衰竭等表现 多在3 4周内恢复 少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎或肾病综合征 临床表现 五 混合型四型中有两种以上类型并存 称为混合型 临床表现 六 其他眼部血管 视神经萎缩 虹膜炎 视网膜出血及水肿 脑及脑膜血管 中枢神经系统相关症状 体征 呼吸系统 咯血 哮喘 胸膜炎 肺炎 临床表现 实验室检查 1 尿常规血尿 蛋白尿 管型尿 2 毛细血管脆性试验半数以上阳性 毛细血管镜检查可见毛细血管扩张 扭曲及渗出性炎性反应 3 血小板计数 功能及凝血检查均正常 诊断依据 1 前驱症状 2 典型四肢皮肤紫癜 可伴腹痛 关节肿痛和 或 血尿 3 血小板计数 功能及凝血检查正常 4 排除其他原因所致之血管炎及紫癜 鉴别诊断 血小板减少性紫癜 风湿性关节炎 肾小球肾炎 系统性红斑狼疮 外科急腹症等 防治 一 消除 避免致病因素增强体质 预防感染抗感染治疗 驱虫治疗避免可能致敏的食物 药物 防治 二