激素临床应用(完整)PPT课件.ppt

糖皮质激素的临床应用,中国中医科学院西苑医院张燕萍,2007.5,1,糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克、抗免疫和抗发热（退热）等作用，临床应用十分广泛，但激素也有极为严重、甚至是致命的副作用。,2,糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？,（1）用于治疗肾上腺皮质功能不全症，如阿狄森氏病，是其绝对适应症。,（2）治疗严重感染。在使用足量、有效的抗生素药物前提下，配合使用此类药物，如中毒性肺炎、暴发性流脑、中毒性痢疾、结核性脑膜炎等。,3,糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？,（3）治疗各种原因引起的休克，如过敏性休克、感染性休克、心源性休克、低血容量休克等。,4,糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？,（4）治疗结缔组织疾病和变态反应性疾病，如急性风湿病、肾病综合征、自身免疫性疾病、全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肤炎、硬皮病等。,5,糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？,6,肾病,7,糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？,（5）治疗过敏性疾病，如支气管哮喘、过敏性紫癜、过敏性喉水肿、严重的药物过敏症、血清病等。,8,糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？,（6）治疗血液病，如急性白血病、急性溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少性紫癜等。,9,糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？,（7）治疗神经系统疾病，如急性骨髓炎、颅内高压症、多发性神经根炎等。（8）防止某些炎症的后遗症，以及移植物排斥，如胸膜炎、眼炎、心包炎、风湿性心瓣膜疾病、损伤性关节炎、寒丸炎、肾移植，角膜移植术后等。,10,激素的作用机制,激素与细胞的受体结合是调控细胞活动的先决条件。激素与受体结合之后形成激素-受体复合物，然后发生生理效应。每一种激素只能与一种受体结合，而每一种受体也只能与一种激素结合，这就决定了两者作用的高度特异性。,11,激素的作用机制,内分泌腺所分泌的激素有三大特性：（一）仅需微量即有充分作用；（二）激素随血液而行，由此处释出的激素，可影响他处的组织；（三）激素释出后，所有的组织皆与之接触，但对它有反应的却只有少数组织（标的组织）。,12,激素的作用机制,糖皮质激素的靶细胞非常广泛，除胸腺与淋巴细胞外还有骨骼肌、平滑肌、成纤维细胞、肝、肾、心、胃等。糖皮质激素的抗炎及免疫抑制作用是多种因素的综合结果，错综复杂，并存在明显的种族差异，因此在将动物实验资料引用于人类时应特别注意。,13,激素的作用机制,糖皮质激素的抗炎作用原理有抑制前列腺素(PGs)的合成；降低血管张力和毛细血管的通透性；稳定溶酶体膜、干扰补体激活；抑制吞噬细胞功能及肉芽组织形成。,14,激素的作用机制,糖皮质激素的免疫抑制作用原理有使胸腺萎缩、T淋巴细胞分化受阻；抑制淋巴细胞的功能；抑制细胞因子及受体的产生；可以阻碍一种或多种补体成分附着于细胞表面。,15,激素的作用机制,治疗类风湿性关节炎时，在一般剂量下，激素主要通过抑制前列腺素的合成达到抗炎作用。它能降低毛细血管的通透性，抑制炎性浸润和渗出，并能使细胞间质的水肿消退，缓解关节肿痛。在慢性炎症和急性炎症的后期，激素可抑制成纤维细胞的增生和肉芽组织的形成，从而减轻炎症引起的疤痕和粘连。,16,激素应用中一些似是而非的问题,在激素临床应用中，就是有许许多多，类似这样似是而非的问题，虽然都可以获得控制症状的“满意”疗效，但是在长期的激素使用者中，却带来了不少远期不良反应的问题。因此，虽然每个医生都非常熟悉激素，但在日常的医疗工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素。,17,激素应用中一些似是而非的问题,1一位60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法：10mg，每日3次；30mg，每日1次；60mg，隔日1次；你能说谁是谁非吗？2一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8mg，还是用等效剂量的甲基泼尼松龙40mg？,18,激素应用中一些似是而非的问题,3一个需要较长时间使用小剂量激素的结缔组织病患者，有人感觉每日1剂1.5mg的地塞米松比每日1剂10mg的泼尼松（等效剂量）更有效，能用地塞米松吗？4每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗？,19,糖皮质激素类药物分类,第1类是以考的松、氢化考的松为代表的药物，它们的作用时间短、水钠潴留的作用较强。可口服，也可静滴，以在哮喘持续状态时短期较大剂量应用为主。如长时间应用副作用较大。,20,糖皮质激素类药物分类,第2类是以强的松(泼尼松)、强的松龙、甲基强的松龙为代表的中效制剂。它们按重量计算的抗炎作用比考的松强5倍，但水钠潴留作用比第1类制剂弱。它们的血浆半衰期(血药浓度降低一半所需时间)比第一类短效激素略长。以口服应用为主。,21,糖皮质激素类药物分类,第3类是以地塞米松、倍他米松为代表的长效激素。以相同剂量而论，它们的抗炎作用比考的松类强2025倍，而水钠潴留作用几乎没有。它们的半衰期较长，对下视丘垂体肾上腺轴的抑制力也较大。可口服或静脉注射，特别是雾化吸入，其呼吸道局部抗炎症、抗过敏作用较好，而无全身副作用之虑。,22,糖皮质激素类药物分类,其他：所谓“超长效”激素，如泰必治、康宁克通A、得宝松等。泰必治是地塞米松和保泰松的复方制剂，康宁克通A、得宝松和利美达松是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持1个月左右。由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力。,23,皮质激素的结构,O,HO,OH,C=O,CH2OH,氢化可的松,O,6,16,HO,OH,C=O,CH2OH,强的松龙,9,O,CH3,3,6,19,11,16,17,HO,OH,C=O,CH2OH,20,21,甲基强的松龙,O,2,6,9,O,OH,C=O,CH2OH,强的松,O,9,HO,OH,C=O,CH2OH,地塞米松,CH3,F,16,O,9,HO,OH,C=O,CH2OH,去炎松,OH,F,16,24,常用糖皮质激素分子结构的比较,*强的松必须在肝内将11-酮基转化为11-羟基才能有药理作用,肝功能不全者不宜使用强的松*甲基泼尼松龙(甲强龙)C6位上甲基化加强了抗炎活性和组织渗透能力,*新编药物学，1997,25,常用糖皮质激素分子结构的比较,*甲强龙为不含氟的糖皮质激素*地塞米松(氟美松)C9上氟化可加强抗炎活性*去炎松(氟羟强的松龙)C16上羟基化或甲基化会大大降低抗炎活性并完全抑制盐皮质激素活性,*Dr.AClement,Dr.P.SchrootenSystemicCorticosteroidtherapy,26,常用糖皮质激素药理学特性比较,抗炎作用水钠潴留作用氢化可的松11强的松40.8强的松龙40.8甲强龙50去炎松50地塞米松250甲强龙的抗炎作用比强的松强1.25倍甲强龙的水钠潴留作用比强的松/强的松龙小,27,常用糖皮质激素药动学特性比较,相当剂量HPA抑制时间HPA抑制强度(mg)(天)氢化可的松201.25-1.501强的松51.25-1.504强的松龙51.25-1.504甲强龙41.25-1.505去炎松42.2550地塞米松0.753.2550,*DatafromPharmacia.推送药物到气道的方式(即吸入装置);.哮喘患者上气道内原有的炎症；.咳嗽造成的机械刺激；.炎症疾病(如鼻炎和鼻后黏膜炎);.炎性刺激(如吸烟和工作环境的毒性物质)。,95,巧妙应用激素，减少副作用,激素（肾上腺皮质激素）由于对多种炎症性肿胀和疼痛有很强的抗炎、消肿、止痛作用，以及对各种发热性疾病有快速退热作用，因此应用相当广泛。但同时，不正确或不合理用药现象亦十分普遍，由此引起诸多不良反应。,96,巧妙应用激素，减少副作用,（一）严格掌握适应证，切勿滥用（如用于退热）。因激素有良好的退热作用，故有的医生用作“退热药”，如此可降低人体的免疫力和抗感染力，诱发严重感染。退热后，更高热会卷土重来，且很难再退去。（二）选择合适的剂型和给药途径。在用法上，对能“局部用药”绝不全身给药，如治疗风湿病、类风关大多采用关节局部封闭给药，既省钱安全，作用又强。,97,巧妙应用激素，减少副作用,（三）对需长期服用激素者，宜采用“隔日疗法”的科学方法。即把两天的总药量集中在上午8时一次服用，第二天不用药，隔日再重复进行。药理研究表明：隔日服药一次，高剂量的激素在体内呈几何级数而快速代谢，服药后46小时后血药浓度会降至“一日疗法”的血药浓度水平以下，随后仍将被迅速代谢失效，对肾上腺功能的影响小，不会引起肾上腺功能的衰退，对骨损害也轻，不会引起骨质疏松。,98,巧妙应用激素，减少副作用,（四）哮喘的激素治疗采用吸入疗法（气雾剂），它有如下几大优点。吸入的激素几乎不吸收入血液，故全身副作用极小。雾滴极其微小，可进入气道深部和肺组织内而立即起效应，故见效快。吸入疗法的药物剂量，比口服和静滴等途径给药要少几十倍，且疗效也更高。,99,巧妙应用激素，减少副作用,（五）小儿严禁久用。因激素抑制生长激素的分泌，且造成“负氮平衡”，抑制骨髓的发育，影响小儿的生长发育，不能长高，故小儿尽量不用激素药。,100,巧妙应用激素，减少副作用,（六）加强饮食调理及其它：久用激素后，为减轻柯兴氏综合征（即类肾上腺皮质功能亢进症），必要时可配用降压、降糖药物，并给予低糖、高蛋白饮食及补钾等对症治疗。有高血压、动脉硬化、肾功能不全及糖尿病的病人，应权衡利弊，尽量不用激素药；若必须用，应小心谨慎，并适当补充维生素D及钙剂。在用药过程中应注意病情的变化及是否有诱发感染现象，同时给予抗感染治疗，如应用广谱、高档抗生素。,101,巧妙应用激素，减少副作用,（七）安全、合理地停药，避免停药症状和“反跳”现象。长期应用激素类药物，症状基本控制时，若减量太大或突然停药，原来症状可很快出现或加重，此种现象称为“反跳现象”。这是因病人对激素产生依赖作用所致。防治措施为：恢复原有的激素用量，待症状完全控制后，再缓慢减量，在几十天内逐步安全、合理地停药。,102,激素与中药,在服用激素过程中，会出现面部潮红、心率增快、能食善饥、手足心热、面部及周身出现痤疮等，所有些症状中医辨证都属阴虚阳亢证，因此中药治疗应以滋阴潜阳为主，常用的方剂有六味地黄汤、知柏地黄汤等，其中生地、知母、甘草等几味中药能对抗激素副作用。,103,激素与中药,皮肤痤疮严重，中医认为其发病机理为：激素属纯阳之物，大量服用则耗伤阴液而生湿热，湿热郁而成毒，湿毒之邪发于肌表而成痤疮。治疗重点在养阴清热，祛湿解毒，方选知柏地黄汤合五味消毒饮加减服用，效果良好。,104,激素与中药,近年来，中药的抗炎作用已受到人们广泛的关注，临床及实验证明，很多中药具有很好的抗炎作用。实验研究证实，中药的抗炎作用机制表现为多途径，与现代药理学相对应，一般主要影响丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPAA）的功能，干扰花生四烯酸代谢，抑制炎性介质，抗血栓生成等。,105,激素与中药,中药具有得天独厚的自然资源优势，具有十分广阔的研发前景。近年来虽然人们对中药的抗炎作用进行了很多的研究，但绝大部分的研究还是比较浅显，对具体的作用过程了解不够详细，尤其是在细胞水平和分子水平的研究还比较少。由于中药是天然产物，一味药中包含很多成分，并且一味药中的很多成分均有抗炎作用，对于这些成分在抗炎过程中的相互作用如何，是否起协同作用，关于这方面的研究有待深入。,106,有激素样作用的中药,可用有替代激素作用的中药，如穿山龙、淫羊藿、甘草等。巴戟天为茜草科藤本植物巴戟天的根，含维生素C糖类，树脂等，有皮质激素作用及降压作用在辨证论治基础上适当选用一些具有激素作用的中药。如补气药中的人参、党参、黄芪、甘草；补阳药中的熟附子、肉桂、鹿茸、何首乌、枸杞子、菟丝子等。,107,有激素样作用的中药,雷公藤多甙、白芍总甙、粉防己碱对TNF、IL-1和血小板活化因子(PAF)的释放均有明显的抑制作用细辛、苍耳子、金银花等药物具有抗组胺效应，甘草甜素还有抗5羟色胺效应大黄素抑制花生四烯酸代谢，释放血栓素A2(TXA2)、前列腺素、白三烯(LTs)等炎症介质,108,各家学说,1.激素与温热药都导致机体代谢加快2.从临床应用激素与温热药后，都出现伤阴症状3.中医辨证属于气虚型或阳虚型的应用激素效果好，而阴虚型、湿热型、热毒型则疗效差，毒副作用更加严重。所以可推知激素当属中医温热药,当然这只是临床经验的总结,微观机理还有待深入研究。,109,各家学说,激素是外来火热之物中医怎么认识激素呢？“使用激素，就相当于从外源给病人一个火热的东西，导致病人出现阴虚火旺的症状。”阴虚证就是机体阴液亏损的证候，表现为颧红、咽干、手足心热等。使用激素后，病人也会出现阴虚的表现，舌红、脸红、眼红目赤，而水钠潴留又会引起病人手胀脚肿、舌胖、舌边有齿痕、舌苔厚腻等。病人还会表现为肝火旺盛，脾气变得暴躁，晚上兴奋，不能入眠，有人还出现自杀倾向。”,110,各家学说,在准备上激素前就要服用中药，以知柏地黄丸为主方。知柏地黄丸是一个滋阴降火的中药，效果很好，它能减轻使用激素