冠状动脉介入诊疗.ppt

冠心病介入诊疗,冠状动脉造影与临床,冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是常见病、多发病，是当今社会危害中老年健康和生命的主要杀手，并呈年轻化趋势，其诊断和治疗非常重要。冠状动脉造影（coronaryangiographyCAG）是目前唯一可以显示冠状动脉形态的方法，目前已成为冠心病诊断、介入治疗以及冠脉旁路手术前后最基本、最具特异性的评估指标。,冠状动脉粥样硬化的病理解剖学冠状动脉造影术的发展历史冠状动脉造影的适应症与禁忌症冠状动脉造影的基本操作冠状动脉造影的结果判定冠状动脉造影的并发症及其处理冠状动脉造影的术后护理,冠状动脉粥样硬化的病理解剖学,冠状动脉造影术的发展历史,1929年，德国Forssmann在自身上进行了人类首例右心导管检查。1930年，Klein首次经右心导管测量人类心排血量。1950年，Zimmerman首次对病人实行左心导管检查。1953年，Seldinger创立了经皮血管穿刺术。1959年，Sones首次经肱动脉行冠状动脉造影。1967年，Judinks采用穿刺股动脉行选择行冠状动脉造影。,冠状动脉造影的适应症,1.无症状的患者（1）非侵入性检查发现高危冠心病的根据。如左主干病变、多支血管病变等。（2）患者的职业对其他人的安全有影响，如飞行员、消防队员等。（3）可疑冠心病患者复苏成功后。2.有症状的患者（1）药物、PTCA、溶栓或搭桥手术效果不好的患者。（2）不稳定性心绞痛（3）变异型心绞痛（4）心绞痛合并下列情况：非侵入性检查发现高危冠心病的根据、有心肌梗死历史、心电图ST-T改变、不能耐受药物治疗、反复不明原因的肺水肿。（5）血管手术前。,3.不典型胸痛（1）心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变。（2）怀疑冠脉痉挛。（3）伴有左心功能不全的症状或体征。4.急性心肌梗死（1）急性演变中的心肌梗死：发病6小时内需血管再通治疗的患者；溶栓后欲行补救行PTCA的患者。（2）心肌梗死：反复发作缺血性胸痛；怀疑间隔破裂或急性二尖瓣反流伴慢性心力衰竭；怀疑室壁瘤形成。（3）恢复期：休息或轻微活动后出现心绞痛；左心功能不全，特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常；非侵入性检查发现心肌缺血证据；非Q波心肌梗死。,5.瓣膜疾病（1）欲行瓣膜手术，胸部不适，心电图提示冠心病。（2）35岁的男性患者，绝经后的女性患者欲行瓣膜手术。6.先天性心脏病（1）有冠心病症状或征象的患者。（2）怀疑冠脉畸形。（3）40岁的男性患者，绝经后的女性患者欲行根治手术。7.其他情况（1）主动脉病。（2）无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭。（3）35岁的男性患者或绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴心绞痛，药物治疗无效欲行手术治疗者。,冠状动脉造影的禁忌症,1.不能控制的严重充血性心力衰竭2.严重肝、肾功能障碍3.发热及感染性疾病4.碘制剂过敏者5.急性心肌炎6.凝血功能障碍7.低钾血症8.预后不好的心理或躯体疾病,冠状动脉造影的基本操作,1.血管入路及方法（1）经股动脉法优点：动脉内径大、血液循环不容易受损、可较长时间留置鞘管、可反复穿刺，是冠状动脉造影最常选用的入路。,股动脉和股静脉走行于腹股沟韧带之下，股骨头和耻骨上支之上。股神经在外侧，股动脉居中，股静脉在内侧。,穿刺置管的方法和步骤1.穿刺局部麻醉：常用1%利多卡因进行局部麻醉。2.选择穿刺点：右侧股动脉搏动最强点，一般为腹股沟韧带下23cm。3.股动脉穿刺：针尖斜面向上，与动脉约呈45角。缓慢进针至动脉血喷出，然后送入J型导丝。4.放置鞘管：导丝到位后可退出穿刺针，再经导丝送入鞘管。5.退出鞘管内芯，经鞘管向动脉内注射肝素及生理盐水，注意不可将气泡带入。,（2）经桡动脉法优点：出血并发症少，术后无需卧床休息，方便了病人而且缩短了住院时间。,手掌为双重血供，桡动脉与尺动脉之间之间存在丰富的侧支循环，因此即使桡动脉闭塞也不容易发生手部缺血。,穿刺置管的方法和步骤穿刺点取腕横纹近端3cm左右，方法同股动脉穿刺法。,正常冠状动脉的解剖（前面）,正常冠状动脉的解剖（后面）,冠状动脉解剖示意图,冠状动脉造影的结果判定,1.冠状动脉造影正常冠状动脉造影结果正常是指在多个投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑而柔软，无狭窄，血流TIMI级。注：造影正常并不表明冠状动脉在病理解剖意义上也完全正常。因为经冠脉内超声检查发现，造影正常的冠状动脉可有明显的内膜增厚和内膜中脂质沉积。,左冠状动脉,右冠状动脉,2.冠状动脉狭窄的判断方法目测直径法、计算机密度测定法、冠脉内超声面积测定法50%以上的血管狭窄通常认为可以引起运动中血流减少85%以上的狭窄则可以导致休息时血流下降。同一条血管有多个不同程度的狭窄，应以最重的为准一条血管上有数个程度相同的狭窄对血流的影响具有累加效应较长病变的影响大于较短的病变,3.冠状动脉狭窄的形态特征（1）向心性狭窄冠状动脉粥样硬化斑块以冠状动脉管腔中心线为中心均匀地向内缩窄，造影显示，在不同的投照角度其狭窄程度均相同。但真正的向心性狭窄很少见。（2）偏心性狭窄造影示同一狭窄病变在不同的投照角度显示的狭窄程度不同。对偏心性狭窄至少要采用两个互相垂直的投照角度进行显示，狭窄程度以狭窄最严重的投照角度所做的判断为准。,（3）局限性狭窄长度20mm的狭窄称为弥漫性狭窄。多发生在高龄冠心病患者或糖尿病患者。,（6）管腔不规则指管腔狭窄程度25%的弥漫性狭窄，造影显示长段冠状动脉管壁不规则或不光滑。（7）管腔闭塞造影显示冠状动脉某处突然截断，远段无造影剂充盈。,箭头所示为局限性病变,箭头所示为一管状狭窄,箭头所示为弥漫性狭窄,近段血管不规则、中段狭窄,完全闭塞病变,冠状动脉造影的并发症及其处理,1.腹股沟血肿：正确操作，术后充分压迫止血。2.腹膜后血肿：快速补液并输血。3.血栓栓塞：术中注意抗凝。4.假性动脉瘤：压迫。5.动脉夹层形成：操作轻柔。6.冠状动脉痉挛：操作轻柔，痉挛持续时可给予硝酸甘油100200微克。,冠状动脉造影的术后护理,1.拔出动脉鞘管及压迫止血造影术中一般只应用肝素2000U左右，在完成造影后即可拔除动脉鞘管。用左手食指、中指、无名指压迫止血约1015分钟，加压包扎后沙袋压迫6小时，右下肢制动24小时。2.术后观察心率、血压及心电图变化，穿刺部位有无出血、血肿，足背动脉搏动情况，有无下肢深静脉血栓形成。3.术后饮食鼓励患者术后适量饮水，以利造影剂迅速排除，术后即可进食。,经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）与支架植入术,自从1977年AndreasGruentzig第一次应用以来，PTCA（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty)技术已经得到了长足的发展及广泛的普及。由于器械的改进，手术者经验的积累，X线影像设备的更新换代，PTCA手术成功率已达到90%-95%。尤其是针对急性心肌梗死的急诊PTCA，降低了心肌梗死的死亡率，改善了远期预后，提高了生命质量。,PTCA术的开展已被称为现代医学治疗的一次革命，但PTCA仍存在一些没有解决的问题，特别是扩张部位的再狭窄仍高达25%-35%。再狭窄发生的机制：1.弹性回缩2.内膜增厚3.血管重构,1986年Sigwart及其同事使用网状管形金属丝植入冠状动脉内，旨在减少PTCA术后管腔的弹性回缩。在此之后，冠状动脉内支架植入术得到迅猛的发展。,冠状动脉内支架的作用：降低血管成形术后的弹性回缩，封固血管内膜撕裂片，减少PTCA时急性冠状动脉闭塞的发生，降低再狭窄的发生率。,切割球囊血管成形术,切割球囊血管成形术（cuttingballoonangioplastyCBA）是一种依靠带有金属刀片的球囊导管，扩张狭窄冠脉的介入心导管治疗技术。1991年美国医师Barath首次设计制作了切割球囊。,切割球囊的作用机制：金属刀片对管壁内膜的显微外科切割作用使得球囊能够更光滑平稳地扩张狭窄血管，并能防止血管弹性回缩，减少内膜增生。在行球囊扩张时，充盈球囊将刀片纵行切割入血管壁中层，从而减少球囊对血管壁的严重撕裂，因而术后导致的内膜增生也明显减少，从而使再狭窄率降低。,冠状动脉内斑块旋磨术,冠状动脉支架的广泛应用，使冠心病介入治疗的适应证不断扩大，并发症明显减少，术后再狭窄率显著降低。但一些严重狭窄，尤其是伴有重度钙化的病变，球囊可能无法通过或病变难以扩张开，冠状动脉旋磨术（rotablator）是临床上应用较多的一种去除粥样硬化斑块的手段。,旋磨导管的组成,旋磨示意图,冠状动脉内放射治疗,在征服再狭窄的道路上，研究人员做了大量的工作，近年来放射治疗技术的应用，为再狭窄的防治带来了新的希望。1995年Condadao首次将该技术应用于冠脉内再狭窄的预防，并取得了令人惊喜的结果。,冠脉内放射治疗的机制：冠脉内放射治疗技术源于放射治疗技术在肿瘤治疗中的应用。原子核在衰变的过程中所释放的能量，即和射线，可有效地抑制某些肿瘤细胞的增殖，而不影响组织的正常修复过程。,药物洗脱支架,在支架技术明显降低PTCA再狭窄的同时，支架内再狭窄的防治又成为一个非常棘手的问题。尽管采用了切割球囊、血管内放射治疗和旋磨等措施，仍不能有效地解决支架内再狭窄。药物洗脱支架的出现是介入心脏病学继PTCA和支架植入术后的又一次革命。,药物洗脱支架的作用机制：选用直接影响细胞循环、增殖过程的药物结合在支架上，由此能够调整平滑肌细胞的增生，减少因血管损伤反应而引起的内膜增生。选用的药物：雷帕霉素-是一种大环内酯抗生素，可以抑制平滑肌细胞和其他细胞从增殖周期可G1期向S期转化，使细胞分裂处于静止状态。紫杉醇-是从紫杉树皮中提取的一种抗肿瘤药物。它可作用于微管蛋白/微管系统，促进微管聚合、抑制微管降解，使细胞分裂停滞在G2/M期，直至细胞死亡。,抗血小板/抗凝治疗：阿司匹林：无过敏及出血风险增加的支架术后患者，阿司匹林100mg/d，长期服用（I类推荐，证据水平B）。氯吡格雷：置入DES者，无高危出血风险时75mg/d至术后至少12个月。置入BMS者，75mg/d至少1个月，最好12个月（出血风险增高者最少2周）（I类推荐，证据水平B）。所有接受PCI但未置入支架的STEMI患者，氯吡格雷应至少持续14d（I类推荐，证据水平B）。阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代（I类推荐，证据水平A）,PCI后二级预防药物治疗,抗高血压治疗：初始治疗使用受