肺癌放新进展.ppt

肺癌放疗新进展,北京大学临床肿瘤医院放疗科张珊文,肺癌的发病情况,全世界肺癌发病居首位，占11.8%（1985年统计）近年肺癌发病呈急剧增长的趋势。我国肺癌发病亦呈明显上升趋势。*上海198789年比7274年，男性增长18.7%,居首位；女性增长4.5%,居第三位*北京19856年比7778，男性增长11.5%；女性增长11.6%。,肺癌的病因学,吸烟密切相关吸入环境致癌物密切相关*女性肺腺癌与烹调油烟污染相关*石棉、氡、芥子气、多环芳烃（炼焦）、氯甲醚、铬、镍、无机砷、辐射*大气污染癌基因的突变和抑癌基因失活,肺癌的病理,支气管粘膜上皮样化生非典型增生原位癌侵润癌WHO肺癌组织学分类*原位癌*鳞状细胞癌*腺癌（腺泡状、乳头状、肺泡细胞、）*小细胞未分化癌*大细胞未分化癌*其他杂类,肺癌的大体分型,1.管内型2.管壁侵润型3.球型4.块型5.弥漫侵润型1.2.多为中央型；3.4.多为周围型,肺癌TNM分类T1肿瘤3cm,T2肿瘤3cm,侵及胸膜、或伴肺不张、或位叶支气管内或近隆突2cm以外T3肿瘤侵及胸壁、或横膈或纵隔胸膜或心包、或近隆突2cm以内T4肿瘤侵犯纵隔、或心脏、或大血管、气管、食管、或隆突、或有胸水、或Pancoast综合征,N0无淋巴转移N1支气管周或肺门淋巴结N2同侧纵隔淋巴结及隆突下淋巴结N3对侧纵隔或肺门淋巴结，或锁骨上淋巴结(或两侧前斜角肌)M0无远地转移M1有远地转移,肺癌分期0期：原位癌I期：T12，N0，M0II期：T12，N1，M0IIIa:T13，N12，M0IIIb:T14，N13，M0IV:任何T，任何N，M1,肺癌的组织发生学分类,来自支气管上皮包括鳞癌、腺癌、腺鳞癌来自细支气管及肺泡上皮来自神经分泌细胞（位支气管与细支气管上皮间）包括类癌、不典型类癌、小细胞未分化癌,各型肺癌生物学行为,鳞癌：多为中心型、易堵塞气管、形成坏死、远地转移率较低、对放射中等敏感腺癌：多为周围型和女性，易淋巴和血行转移，对放射中低敏感小细胞癌：最具恶性、早发远地转移、对放化疗高度敏感,肺癌的侵润与转移,局部侵润：直接侵犯纵隔器官或胸壁、肋骨、脊椎淋巴转移：40以上发生、多按站淋巴转移血行转移：肝、骨、脑、肾上腺发生率高，肺内转移占14。,肺癌的临床表现,中心型占6070，周围型占30早期无症状，难于发现早期表现：咳嗽；咳血和血痰；发热；胸痛；气急晚期表现：锁骨上淋巴结转移；声带麻痹；上腔静脉综合征；颈交感神经丛和臂丛神经受侵；膈神经受侵；心包受侵；胸膜转移；骨、肝、脑转移；,美国2019年新发肺癌病例分析178，000例151，000NSCLC(占85）-37,000stageI/II（占24）-66,000stageIII（占44）-48,000stageIV（占32）27,000SCLC(占15）,肺癌手术疗效的评价主要指NSCLC仅20病例可行根治性手术切除可手术切除者5年生存率仅3040手术失败主要原因：局部复发和远地转移,肺癌患者放疗所占比例小细胞肺癌占54，其中45用于开始非小细胞肺癌占64，其中46用于开始III期非小细胞肺癌占84（TyldeslyS统计）,术后放疗的评价2019年MRC对9组NSCLC随机研究组meta分析结果：术后放疗组2年生存率明显低于单纯手术组Dantzenberg报告：术后放疗组5年生存率明显低于单纯手术组，心肺源非肿瘤死亡术后放疗组明显多于单纯手术组，尤其I期和II期副面影响最明显,QinFuFeng报告（fromI.J.ROB.P,2000,4:925929)NSCLC(伴N1或N2）随机分组研究结果：减少局部复发，不促进生存SRS（Only）3年总YS51.9%50.255年总YS42.9%40.5%3年无病YS50.7%44.4%5年无病YS42.9%38.2%N1或T34SR组20促进生存率（SR组IIIa明显高于S组，提高5Ys10）,术后放疗评价I、II期肺癌术后不宜放疗IIIa（N1、N2）可行术后放疗,III期NSCLC肺癌治疗的进展*单纯放疗dailyVsBidVsTid3-D适型放疗*化疗放疗序贯Vs同时并用新放射增效化疗药*发展新路分子生物治疗基因治疗3-D适型放疗的分子靶区,超分割放疗协作方案（RTOG8808）治疗方案MST3ysOS5ysOS化疗后放疗13.615%8%超分割放疗12.214%6%常规放疗11.49%5%,连续超分割加速放疗（CHART案）：Saunders,England*PhaseI/IItrial:62pts.1985-1988-50.4Gy:1.4Gy(36f)TIDfor12days-54Gy:1.5Gy(36f)TIDfor12days*OverallSurvival-1yr:64%(既往资料：44）-2yr:34%(既往资料：12）,CHART临床3期超分割方案与常规放疗的比较593例，随机分组：UK,Europe(19902019)CHART(54Gy/12days）随机分组常规放疗（60Gy/6weeks)结果比较：2yrs:CHART29%,常规放疗:20%5yrs:CHART12%,常规放疗:7%(P=0.008),概念:利用立体定向等中心技术，实施放射治疗，达到对肿瘤高精度、高剂量、高疗效照射，对周围正常组织低剂量照射。步骤:CT扫描定位，三维立体成象，优化剂量分布治疗计划，实施放疗计划，实现三维适型调强放射治疗。,立体定向放射治疗StereotacticRadiotherapy,SRT,三维立体定向放疗计划系统,CT扫描肿瘤定位图像计算机处理立体成像勾绘肿瘤靶区、剂量分布、机型、能量、照射角度、野大小、DVH图、,立体定向放疗示意,鼻咽癌SRT治疗示意图,左上中心型肺癌SCLC3DCRT实例（4野）,肿瘤,心脏,3DCRT临床放射性肺炎与DVH的关系（Graham提出）用V20（20Gy的肺体积比例）评价：V2025，肺炎危险性小；37V2025，需修改计划；V2037，放弃计划,放疗前,SRT70Gy后,靳*，右上肺中心型肺癌，SRT放疗前后,III期NSCLC序贯化疗放疗提高放疗疗效2年生存率trialptsRTCT-RTFinnish23817%19%NCCTG10716%21%CALGB15513%26%IGR-French33114%21%,同时和序贯化放疗疗效的比较（1）同时（MVP案X2，TRT1）随机分组序贯（MVP案X2，TRT2）MVP:Mitomycin(M):8mg/m2,day1CDDP(P):80mg/m2,day1Vindesine(V):3mg/m2,days1IIIA/IIIB:27/35腺癌占58，鳞癌37，其他5,化疗同时结合3D适型放疗生存率1yr2yr3yr无病生存率46%34%总生存率70%51%43%中数生存时间：26个月失败原因：野内复发0野外复发721局部远地转移618远地转移1853（其中脑转移占一半）毒副反应：食管炎3级3例，4级1例，无放射肺炎,分子生物靶治疗药物靶药物首体蛋白酶EGFR过表达C225,ZD1839Her2/Neu过表达Herceptin细胞质蛋白酶k-ras变异R115777,BMS214662Ras的下游基因ISIS5132细胞周期调节基因P53变异Onyx015,Ad-p53P16变异CCI-779凋亡抑制基因BCL-2表达血管生成基因VEGF过表达SU5416,SU6668其他血管生成基因CAI,Thaladomide,Endostatin,肺癌脑转移应首选全脑放疗脑转移癌的原发部位原发部位百分比(%)原发部位百分比(%)肺64结直肠癌3鳞癌30原发不明7腺癌17其它3小细胞癌17总计100乳腺14肾癌5黑色素瘤4,全脑放疗,剂量：常规分割放疗，TD4550Gy快速放疗，3Gy/f,5f/w,TD30Gy合并用药：地塞米松和甘露醇疗效：50%以上减症,平均延长生存时间36个月，10长期生存（平均12月）,宋志勇，肺癌脑转移，全脑RT脑A灌注ACNU，转移灶消失,放化疗前,放化疗后,放化疗前,放化疗后,齐建民，肺癌双顶叶脑转移，全脑RT脑A灌注ACNU，转移灶消失（三个月后CT片）,放化疗前放化疗后,刘凤荣，左肺腺