人工气道管理PPT课件.ppt

人工气道的管理,昆明医科大学第一附属医院急诊科徐芹,1,复习呼吸系统：包括呼吸道和肺。,上呼吸道：鼻、咽、喉呼吸道下呼吸道：气管、各级支气管,2,正常气道：空气经鼻、咽、喉、气管、支气管进出肺，进行气体交换，完成氧合。人工气道：人工气道是将导管经口、鼻置入气管(气管插管)或直接置入气管(气管切开)所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。,3,4,建立人工气道的适应症,5,建立人工气道的目的,维持通畅的气体交换的通路建立清除分泌物的途径进行机械通气,6,人工气道的分类,上呼吸道人工气道,7,口咽通气道,8,鼻咽通气道,9,气管插管,指示球,单向阀,气囊充气线,X线显示线,10,气管插管,11,牙垫,12,气管切开导管,13,14,15,气管插管的深度,导管尖端距离隆突3-5cm经口插管：门齿（222）cm经鼻插管：鼻孔（272）cm儿童(2岁）：双唇(12+年龄/2)cm经口插管过长适当剪掉,16,人工气道管理,环境管理导管固定气囊的管理分泌物吸引气道湿化导管及管路的管理预防并发症预防非计划性拔管,17,一、环境管理保持一定的湿、温度，控制感染,尽可能将患者安置在单人房间。保持病室的整洁、安静。关闭病房门，与病区环境隔开。根据病人情况每日早晚开窗通风，每次30分钟。限制探视与陪住，减少室内流动人员。谢绝上呼吸道感染者入内。进入室内者应戴口罩。,18,一、环境管理,病室的消毒：每日空气紫外线消毒2次；每日清水拖房间地面2次，若地面有血迹或分泌物污染，用0.5%含氯消毒液纱布局部覆盖30分钟后再做清洁处理。保持室内温度18-20，湿度50-60%。,19,二、导管固定,可靠固定+镇静剂,20,（一）气管插管固定方法,1、经口气管插管固定1）、备2条长约3035cm，宽约2cm的胶布，两端分别固定面颊部，中间部分缠绕导管与牙垫(24圈)。2）、使用气管导管固定架,21,气管导管固定架,22,23,24,（二）气管插管固定方法,2、经鼻气管插管固定方法：剪一根长10cm，宽2.5cm的胶布，从中间剪开一部分(约2/3)，宽一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长的胶布，分别环绕在气管插管的外露部分。,25,（二）气管切开固定方法,将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧。将长的一端绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；寸带松紧要适度，以一指的空隙为宜,26,三、人工气道气囊的管理,（一）目的1、施行控制呼吸或辅助呼吸时，提供无漏气的条件；2、防止呕吐物等沿导管与气管壁之间的空隙流入下呼吸道(误吸)；3、防止吸入全麻药从麻醉通气系统外逸，维持麻醉平稳。,27,三、人工气道气囊的管理,（二）意义充盈不够，发挥不了密闭气道的作用充盈过度，又会增加损耗和局部的压迫,28,（三）气囊的类型,根据气囊内压力的大小分为低容量高压气囊、高容量低压气囊和等压气囊三种。目前临床上应用的均为高容量低压气囊,29,高容量低压气囊气囊适应气管形状低容量高压气囊气管适应气囊形状,30,（四）气囊压力的要求,理论上理想的气囊压力应低于毛细血管渗透压（即18.5mmHg）。有研究显示：气管的毛细血管灌注压力在2030mmHg.达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用。在37mmHg时可完全阻断血流。理想的气囊压力为既能达到有效封闭又可防止气囊对粘膜的压迫性损伤的最小压力范围。最适的气囊压力为18.421.8mmHg。,31,（五）气囊压力监测的时机,为防止气囊压造成气管粘膜损伤，确保人工气道功能，必须常规检测气囊压。有研究发现，气囊注气4H后压力开始下降，主张常规每4H监测一次。反复抽吸气道分泌物后，应监测气囊压力。鼻饲前应监测气囊压力，防止胃内容物返流误吸交接班时应监测气囊压力。,32,（六）气囊压力的监测方法,手捏气囊感觉法定量充气法最小封闭压力法或最小封闭容积法气囊压力表测量法,33,1、手捏气囊感觉法,手捏压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬”为适宜。因不同的个体感觉存在很大差异。适用于有丰富临床经验者。操作简便易行，适用于紧急判断。无明确参照标准，有欠准确,34,2、定量充气法,高容量低压导管时选用。气囊充气一般510ml。操作简便快捷，适应于紧急抢救。因病人个体和导管型号不同而充气量不一不能精确控制气囊压力的大小。,35,3、最小闭合技术,自主呼吸或持续正压通气治疗时。用物同于最小漏气技术，一人听诊。一人向气囊缓慢注气直到听不见漏气声为止。然后每次抽出0.5ml气体时，直到呼气时出现少量漏气为止。然后再从0.1ml开始注气，直到吸气时听不到漏气声为止。,36,4、最小漏气技术,正压机械通气时，一人将听诊器放于甲状软骨处监听漏气声。先用10ml注射器向气囊缓慢注气直到听不见漏气为止。再换用1ml注射器从0.1ml开始抽出气体。直到在吸气高峰时有少量气体漏出而病人通气量无明显改变为止。,37,四、气道湿化的管理,保持呼吸道的湿度和温度稀释呼吸道分泌物，易于吸引,38,呼吸机的加温湿化装置呼吸通路滤器（人工鼻）气道内雾化气道或人工气道内直接滴入,（一）湿化的方法,39,1、加热湿化器,40,使用加热湿化器的注意事项,患者吸入气体温度不能超过40度湿化罐内及时加水加水至湿化罐上标刻线,41,2、人工鼻,42,3、气管内滴入,湿化液一般每日不少于200250ml持续滴注可用微量泵，一般为510ml/h间断滴入为每隔3060分钟向气道内滴入23ml湿化液湿化液：0.45%氯化钠,43,人工气道湿化的标准,44,五、分泌物的吸引,压力：成人用120150mmHg儿童用80100mmHg吸痰管内径大于4mm，一般为气管插管或气切套管内径的1/22/3集痰瓶容积小于3000ml,45,吸痰指征,正常听力距病人50cm左右听痰鸣音呼吸机高压报警听诊有痰鸣音（使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听诊闻及肺部有湿啰音，有研究显示肺部听诊痰鸣音时是机械通气患者最佳的吸痰时机）患者要求吸痰等,46,吸痰方式,密闭式吸痰：能明显降低呼吸道感染发生开放式吸痰半开放式吸痰,47,密闭式吸痰管,48,49,根据痰液的位置和深度不同套管内吸痰：痰液大量涌出时，先开放负压，边吸边进，吸痰管插入深度不超过气管套管，吸尽套管内痰液。套管下吸痰：最常用。吸痰管被送至气道超过内套管1-2cm时，开放负压，拇指和食指左右旋转上提吸痰管，边吸边退，充分吸引气管内分泌物。深部吸痰：即将吸痰管插入至有阻力时，深度相当于气管隆突部位，再向后回缩1-2cm，开放负压，旋转退出。,50,吸痰注意事项,吸痰前后应吸入100%氧气23分钟，可避免发生低氧血症每次吸痰要小于15s不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤气管黏膜吸痰时坚持由内向外的原则,先吸气管内分泌物,然后再吸鼻、口腔内的分泌物严格无菌操作,51,判断痰液粘稠度,度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液残留；度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在管壁附着，但易被水冲洗干净；度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头滞留大量痰液且不易被水冲净。,52,七、导管及管路管理,管道的清洗消毒与更换金属气管套管的内套管应保持清洁、通畅，每8小时更换内套管一次；若痰液较多、粘稠或小儿患者，每4小时更换一次。每次刷净内套管内粘着的分泌物后，煮沸消毒20分钟。取出内套管的时间不宜多于30分钟，以免外套管管腔因分泌物结痂而堵塞。,53,呼吸机管路管理,1、同一病人使用的呼吸机其回路管道更换时间不要48h，除非肉眼可见呼吸道分泌物污染2、一次性用品不要重复使用,54,呼吸机管路管理,3、冷凝水要及时引流倾倒，避免流向病人气道，操作后要洗手；4、不主张在呼吸回路的呼气管远端放置滤器或弯道收集冷凝水；5、不主张在回路的吸气管道与湿化罐之间放置滤菌器；6、使用热湿交换器代替加热湿化器可减少VAP的发生,55,八、预防并发症,通气机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）美国全国医院感染监测(Nationalnosocomialinfectionssurveillance,NNIS)系统对VAP定义为:患者经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气,通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎,56,预防并发症,57,预防并发症,预防交叉感染：洗手、室内消毒等掌握正确的吸痰技术，要“待气管如血管”减少呼吸机管路不必要的“拆除”呼吸环路管理以7d更换1次为宜胃肠营养及管理半坐卧位30-45度（依从性）监测感染的迹象,58,预防并发症,口咽部定植细菌下移是呼吸机相关性肺炎最主要的发病机制据报道，0.01mL口咽分泌物中即含106-108个细菌，因而加强口腔护理非常重要口腔护理每天至少2次选择口腔护理液定期做口腔细菌培养,59,预防并发症,气管切口换药2%碘伏消毒皮肤，避免使用刺激性消毒剂，以至皮肤长期受刺激产生糜烂。使用一次性无菌纱布垫，每日更换气管垫3次,60,九、预防非计划性拔管,定义：非计划性拔管（Unexpectedextubation，UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意,患者将插管拔除,也包括医护人员操作不当所致拔管非计划性拔管是ICU中常见的问题之一,61,UEX发生的时间分布特点,夜间发生率高于白天睡眠状态无意识拔管术后麻醉初醒状态和术后夜间4h内气管插管48h之内,62,拔管危险因素,未用镇静剂插管方式经口插管未采用适当有效的约束缺乏有力固定病人烦躁或意识不清而自主拔管护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉气管切开导管过短等,63,拔管危害,损伤再插管困难再感染延长住院天数增加患者花费导致死亡,64,预防拔管的措施,1.正确固定气管插管和气管切开导管，每班检查并及时更换固定用胶布和固定带2.保持病人脸部的清洁3.每