药理学影响药效的因素ppt课件.ppt

第四章影响药物效应的因素及合理用药原则,1,第一节药物方面的因素一、药物制剂和给药途径,1、药物的剂量和剂型不同剂量或浓度作用强度的差别：巴比妥、乙醇不同剂量因器官选择性表现不同的药理作用：阿托品不同剂型（厂家或批号）都可能引起疗效上的差异：安体舒通微晶胶囊这种现象常用F（生物利用度）来表示：制剂的F不同，药理作用就会产生差别，F与药物颗粒大小、晶型、填充剂的紧密度、赋形剂的差异等有关。,2,2、给药途径不同给药途径可影响药物作用性质：如口服硫酸镁为导泻药；外敷硫酸镁可以消肿止痛；注射硫酸镁可以降压和抗惊厥。不同给药途径也可影响药效出现时间的快慢及强度：通常静注肌注皮下口服，这是由于不同给药途径影响药物的吸收份量和速度。一般情况下，口服是最好的给药方法，但第一关卡效应较大的、在消化道不能吸收的、或易被消化液破坏的药物，均可造成口服无效。,3,3、给药时间和次数（了解）给药时间决定药物能否发挥作用：一般情况下，饭前服药吸收较好，显效也较快，有刺激性药物宜饭后服用，可减少对胃肠道的刺激作用；催眠药宜在临睡前服用，驱虫药应该空腹或半空腹时服用，泻药在早晨服用方便。昼夜机体对药物的敏感性不同：现在已建立时辰药理学（chronopharmacology）专门研究生物活动的时间节律周期。糖皮质激素清晨分泌最多，午夜最低，具有明显的昼夜节律；茶碱对小鼠的毒性，在夜间04点时最小，在白天1216时最大；同样给大鼠腹腔注射戊巴比妥190mg/Kg，14点给药大鼠全部死亡，23凌晨1点给药则全部存活。用药次数需半衰期而定：对半衰期短的药物，给药次数要相应增加，对半衰期长的药物，给药次数要相应减少；若病人肝、肾功能受损，药物的半衰期延长，给药的时间间隔应该适当调整，以免发生蓄积中毒。,4,第一节药物方面的因素二、联合用药及药物相互作用（一）配伍禁忌,5,2、拮抗作用（antagonism）（1）药理性拮抗：当一药物与特异性受体结合，阻止激动剂与受体结合。如心得胺拮抗异丙肾上腺素。（2）生理性拮抗：两个激动剂分别作用于生理作用相反的二个特异性受体，如组胺作用于H1受体引起过敏性休克，而肾上腺素作用于受体，使支气管平滑肌松弛，收缩小动脉及毛细血管前括约肌，可迅速改善休克症状。（3）生化性拮抗：如肝药酶诱导剂使一些经药酶代谢的药物效应降低。（4）化学性拮抗：如鱼精蛋白对抗肝素过量引起的出血等。,6,（三）影响药动学1、吸收2、血浆蛋白结合率（PPBR）3、生物转化4、肾排泄,7,一、年龄二、性别三、遗传因素四、特异质反应、疾病状态五、心理因素和安慰剂（placebo）六、机体对药物反应的变化,第二节患者方面的因素,8,（一）年龄1、儿童：与成人体液和脂肪含量不同。体液总量占体重70%，而到1岁时降至57%，与成人相近；处于生长发育期，皮质激素对生长、中枢抑制药对智力有影响；血浆蛋白含量低，对药物结合少，进入组织的药量增多；肝功能发育不完善，对经肝消除的药物敏感，如灰婴综合症；血脑屏障发育不完善，对吗啡特别敏感，易致呼吸中枢抑制；肾功能发育不完善，对某些药物排泄缓慢，t1/2较成人长。可见小儿不是小型的成人，其除了需将成人剂量折算成小儿剂量外，还必须注意小儿的生理特点，既要考虑到小儿与成人对药物的反应有量的差别，又要考虑到有质的不同。,9,2、老人：老年人对药物的反应成年人不同，不仅是体重的差别。生理功能渐衰退，如胃排空延长，肠蠕动减慢，口服药物吸收减慢；老人体内总水分降低，肌肉组织减少，如按体重用药，血药浓度较高，作用较强；老年人血浆蛋白下降，血中游离型药物浓度升高，药效加强；老年人肝药酶活性降低，肾排泄功能下降，故药物消除减慢，药效增加，故老年人的用药剂量一般应为成年人的3/4。,10,（二）性别女性除了体重较轻，用量较少外，妇女的脂肪占体重的百分率高于男子，而体液总量占体重的百分率低于男子，这些都影响药物的分布。女性有其生理特点，故应注意，如孕期要注意避免使用药物，特别是易致畸胎与流产的药物，如四环素在抗感染中使用广泛，如在妊娠前三个月使用，可使胎儿发育缺损，形成缺肢少指。又如临产前不能用吗啡，以避免胎儿出生后呼吸抑制；哺乳期间也要注意某些药物可从乳汁排出影响婴幼儿。女性病人应用雄性激素或同化激素较易发生第二性征的改变,11,（五）个体差异病人对药物作用的量的差异和质的不同。1高敏性与耐受性：这是量的差异。高敏性是指个体对药物特别敏感，等量药物可引起和一般人性质相似但强度更激烈的作用或毒性；这可能是由于遗传因素或疾病原因，也可能是其它药物的影响。耐受性是指机体对药物的反应性降低，可耐受较大剂量而不产生作用或毒性。如戊巴比妥钠的麻醉剂量为519mg/Kg，少数人用5mg/Kg就可产生麻醉作用，少数病人需用到19mg/Kg才产生麻醉；产生个体差异的主要原因是病人对药物的吸收、分布、生物转化和排泄的差异，相同剂量的药物可能在不同个体中产生不同的有效血药浓度，作用强度和持续时间，因而必须注意剂量的个体化。,12,（三）营养状态营养不良病人对药物作用敏感，因体重较轻；血浆蛋白下降，故游离型药物浓度增高；肝药酶活性降低；脂肪组织减少，储存药量较少，故对药物毒性反应的耐受性较差。（四）精神状态病人的精神状态与药物疗效有密切关系，如使用不含活性药物的安慰剂，对许多慢性疾病，如高血压、胃酸过多、心绞痛、神经官能症等，能取得接近或超过3050%的疗效，提示精神状态对药物疗效的显著影响，但安慰剂的疗效是不恒定的，在一个时间和一种条件下有效，在另一种条件和另一个时间可以无效。安慰剂的用途：一是作为药物临床评价的对照，二是在某些必要的条件下，作为一种心理治疗措施，这对某些轻度精神病症可以暂时有效。,13,（五）个体差异2变态反应：这是一种特殊类型的过敏反应（hypersensitivereaction），属于性质不同的个体差异，只有个别病人才产生的一种特殊反应，通常是由于免疫反应异常引起的，如个别病人，用几个微克的青霉素G,14,（六）病理状态1遗传因素引起的病态：在影响个体差异的各种因素中，遗传因素是起决定性作用的，例如双香豆素1/2的个体差异可达10倍之多，但在同卵双生子之间则不存在这种差异。遗传因素引起的病态有：（1）药物代谢酶异常：许多药物经肝脏乙酰化而灭活，但乙酰化速度可分为快乙酰化型及慢乙酰化型两种，快乙酰化者口服一次异烟肼剂量后，血药浓度仅1g/ml，t1/2为45100min，而慢乙酰化者血药浓度达45g/ml，t1/2可达24.5h，故慢型者长期口服异烟肼易患多发性外周神经炎。,15,（2）与药物代谢无关的酶异常：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷是人类最常见的遗传缺陷，不同地区发病率不同，长江以北少见，长江流域约3.3%，广东约8.6%，美国黑人和菲律宾人则高达13%。G-6-PD缺乏者进食治疗量伯氨喹、奎宁、阿司匹林、醋氨酚、磺胺等易致溶血性贫血。蚕豆病：蚕豆病的基本原因是G-6-PD酸缺陷，G-6-PD为性联不完全显性遗传，故男性发病显著高于女性。由于蚕豆中含有蚕豆嘧啶、蚕豆嘧啶核苷、多巴、多巴核苷等具有氧化作用物质，可使G-6-PD缺陷患者中的红细胞GSH降低引发溶血。此病分布于广东、广西、湖南、湖北、贵州、四川一带。,16,（六）病理状态2病人本身的病态病人的机能状态可影响药物的作用，如强心甙可治疗慢性心衰，使心肌收缩力加强，心率减慢，但对正常心肌无明显作用。解热镇痛药只对发热病人有退热作用，对正常体温无影响。肝功能严重受损时，在肝脏解毒的药物由于代谢速率减慢而作用加强，如氯霉素、甲糖宁等；在肝脏活化的药物则作用减弱，如强的松、可的松；肾功能不全时，使由肾脏排泄的药物排出减慢，半衰期延长，如庆大霉素t1/2由正常人2.3h延长至24h，可引起积蓄中毒，应减少药物用量或延长给药间隔时间。,17,六、机体对药物反应的变化致敏反应耐受性：在连续用药一段时间后，药效逐渐减弱，需加大药物剂量才能出现药效，这称为耐受性（tolerance）。这种耐受性在停药一段时间后，机体又可恢复原有的敏感性。如亚硝酸异戊酯。快速耐受：如在短期内连续用药数次后，立即产生耐受性，称为快速耐受性（tachyphylaxis），如麻黄碱和加压素极易产生快速耐受性。麻醉药品药物依赖性和药物滥用：少数药