癌痛的治疗ppt课件.ppt

癌性疼痛的治疗,1,进入21世纪，肿瘤问题日显突出。除个别发达国家肿瘤发病有所下降，大多数国家，尤其是不发达国家，肿瘤发病率逐年增高。已居死亡原因的第一或第二位。,2,WHO癌症控制报告（2002年度）国际癌症控制计划：政策和管理指南,全世界最近六年内，每年内约有1000万癌症新病例；600万人死于癌症，占死亡总人数的12%。预测2020年新发生癌症人数1500万，死亡人数：1000万。全世界共同常见的癌症：肺癌、结肠癌、胃癌。发达国家：乳腺癌、前列腺癌。发展中国家：宫颈癌。在新发癌症病例中：1/3可以预防；1/3可以有效治疗；1/3可以通过保守治疗和照护减轻痛苦。,3,保守治疗的主要内容减轻疼痛，主要措施是观念更新和改善供药渠道（特别是口服吗啡）；满足患者及其家属的心理、情感、精神要求。重视预防：执行WHO关于控制烟草的框架公约；关注酒精在致癌中的作用；重视饮食预防癌症；建立对某些癌症的筛查工作（如：宫颈癌、乳腺癌）。,4,我国癌症现状,现有癌症患者700多万每年新发患者160万癌症死亡人数近130万癌痛发生率51-62%30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛癌症死亡占全部死亡人口的18%：,5,眼看患者处于剧痛之中，常常成为其家属、亲友心头挥之不去的阴影，正确有效地为他们的亲人止痛是他们对肿瘤医生最迫切的要求。,6,疼痛对癌症患者的影响,痛不欲生的感觉使患者失去尊严，失去生活信心，自杀率提高坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生命失去意义，严重影响生命质量持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活，严重影响生活质量疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加速疼痛使人情绪低落，抑郁难以接受正常治疗,7,16世纪的医学箴言,治愈是偶然的，争取缓解是现实的，追求舒适是永恒的。,8,无痛现代医学的基本要求,人类文明已经进入要求医院无痛的时代。漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是为现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。,9,要求无痛的领域,各科的常规操作：如注射。围手术期：分娩、各种介入治疗、各种内镜检查、以疼痛为主要症状的疾病：三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎、癌症等。,10,对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。重视疼痛，控制疼痛德技双馨，现代医学的基本功。研究癌痛，战胜癌痛对肿瘤工作者的基本要求。,11,WHO在肿瘤工作的四项工作重点,12,对癌症与癌痛的新认识,癌症难以治愈，但癌痛可以控制。战胜癌症是长期目标，控制癌痛是现实要求。,13,癌症止痛与死亡之美,癌症患者充分全程止痛，在死亡时无痛苦（至少做到无疼痛）可以使我们理解死亡之美；1.死亡是一种伟大的平等；2.死亡是对自然法则的承认与顺从；3.满足患者对死亡的要求：无痛苦，有尊严；,14,关于死亡的哲学和美学思考,这是一种睿智从容悲剧伤感之美：这是交响乐队指挥落棒之美；这是由轰烈之剧嘎然而止的寂静之美；正是由于这种美的存在，才能使生（生命、生存、生活）更有意义。,15,汉语中可以用于疼痛的形容词,时间：时隐时现的、间断的、规律的、阵发的、持续的性质：震颤的、搏动的、跳动的、猛击样的、跳跃的、射穿的、轻刺的、针刺的、刀绞的、切割的、撕裂的、钳夹的、挤压的、扭曲的、牵拉的、放射的、烧灼的、滚烫的、烙灼的、酸痛的、胀痛的、裂开的、刺骨的、碾压的程度:剧痛、惨痛、不堪忍受的、辗转不安的、折磨人的,16,疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感受。,17,判断癌症患者疼痛的标准,“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向,18,42例重度癌症患者疼痛认知调查,15例医患判断一致22例患者避重就轻5例患者避轻就重,19,22例患者避重就轻,14例能忍就忍（怕亲人难过，怕医护嫌麻烦或麻烦医护）3例不相信能止痛“癌症哪有不疼的”2例怕花钱,20,0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,根据主诉的疼痛分级法,21,用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。,数字分级法,无痛最剧烈疼痛,22,疼痛机理,机械损伤温度变化化学因素,释放降低痛阈物质和致痛物质如：PG、p物质、k+、5-HT、缓激肽、组胺等,皮肤内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢,脊髓丘脑大脑,新发的、针刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,局部组织损伤,痛感受器,疼痛中枢,有害刺激,A,C,23,抑制感觉伤害性刺激当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上传导，产生疼痛的感觉。NSAID为代表类药物，抑制前列腺素的合成，从而抑制感觉伤害性刺激。,镇痛作用机制1,24,25,阻断疼痛感觉的传导人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在脊髓后根的痛觉初级神经元继续向上，在与脊髓接受神经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质P物质的释放，阻断P物质与突触后膜P物质受体结合，继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓后角，另外还存在脊髓中间神经元，可以释放内源性阿片样物质“内啡肽”。内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从而抑制P物质的释放，阻断疼痛感觉的传导。阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导。,镇痛作用机制2,26,27,镇痛作用机制3,加强疼痛下行抑制疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素（NA）和5羟色胺（5HT）。在下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联系中，能够释放NA与5HT刺激脊髓中间神经元释放更多的内啡肽，从而激动阿片受体，减少P物质释放，阻断疼痛的感觉。三环类抗抑郁药：抑制NA与5HT的再摄取，加强疼痛的下行抑制,28,29,癌痛治疗的五项原则,按阶梯给药：阿斯匹林可待因吗啡口服（无创性）给药：口服（80）直肠阴道（10）皮肤贴剂按时给药：1次/612小时，不是按需给药剂量个体化：以吗啡为例10mg/日70000mg/日注意细节：使副作用尽量减少，患者尽量舒适，总之达到全程无痛,30,非阿片类抗炎药,水杨酸类：阿斯匹林等非水杨酸类：布洛芬等共同作用机理：阻断还氧化酶作用于花生四烯酸，抑制前列腺素的合成，发挥消炎、解热、镇痛的功效共同副作用：刺激胃肠道，量大，损害肾功，抗凝血,31,非甾体类抗炎药作用机制,细胞膜破损释放磷脂磷脂酶花生四烯酸（）环氧合成酶非甾体抗炎药前列腺素炎症发热疼痛,32,WHO提倡使用阿片类制剂（主要是各种吗啡制剂）治疗癌痛,33,阿片类药物之最,最古老最有效与人体最具亲和力可各种途径用药研究最透使用最广用量最大最安全价格便宜结论：目前，人类尚未发现比阿片类药物更强大的止痛药物，其“龙头老大”地位尚无可取代。,34,吗啡药理特点,镇痛作用主要部位：中脑、脊髓不影响意识及其它感觉镇痛范围广镇静、消除焦虑、紧张、恐惧情绪提高疼痛耐受性,35,起效时间与半衰期相近、安全万一中毒，可使用阿片受体拮抗剂纳络酮解毒，效果明显无极量，可随时加量，效果较好，副作用较少文献报道可达3000mg/小时iv（72000mg/日）可多种用途给药：口服直肠阴道皮下肌注硬膜外蛛网膜腔,36,世界吗啡消耗量,37,人数(亿)8.55454128.4864711.87997,两类国家1996年吗啡消耗量比较,国家人口吗啡消耗量,类别发达发展中国,n2447-,占%23.176.932.1,kg141011185144,kg/100万人16.480.420.12,占%92.27.80.9,百万人均消耗量：发达国家/发展中国家=39.2;发达国家/中国=137.3;发展中国家/中国=3.5,38,人数(亿)10.5332.8312.7,两类国家2000年吗啡消耗量比较,国家人口吗啡消耗量,类别发达发展中国,n2652-,kg183481242161,kg/100万人17.790.380.13,发展：中国3.5发达：中国161.7,39,中国,发展,发达,40,2001各省麻醉药品人均消费额,0.84元,0.20元,0.03元,41,方便、经济，既可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性。阿片类止痛剂口服给药吸收峰低，不易产生药物依赖性。,口服（无创性）给药,42,单次直肠或口服后吗啡的血药浓度,不能进食、水或出现顽固恶心、呕吐的患者直肠给药与口服同样有效吗啡服用剂量胃肠外10mg=口服30mg,43,PRN给药方案持续预防疼痛疗法,过量镇痛疼痛,时间,时间,按时给药原理,44,凡能使疼痛得到充分缓解的剂量就是合适的剂量。口服吗啡的有效剂量范围从每小时4毫克可以增加到到1000毫克。,个体化给药,45,人群对药物反应性分布曲线,46,止痛药的剂量调整,如果止痛不满意，可按照目前治疗剂量的30%50%增加剂量，直至达到满意的止痛效果。第一次用药已止痛，但进入过度嗜睡状态，可以适量减少止痛药的用量。约有10%的患者需要调整给药时间。患者经过治疗后，疼痛减轻或消失，应按原治疗剂量的30%50%逐渐递减至合适剂量或完全停药。有新疼痛出现往往是疾病进展、转移或新疾病发生的症状，应予以警惕并及时发现，及时处理。,47,便秘恶心呕吐呼吸抑制过度镇静精神错乱尿潴留身体依赖性及心理依赖性,阿片类制剂的副作用（1）,48,便秘发生率80100预防：1.饮水，含纤维食物，活动2.与服用吗啡制剂的同时使用缓泻剂治疗：1评估便秘原因及程度2.增加泻药用剂量3.强效泻药：氯化镁，乳果糖，山梨醇，枸橼酸镁4.必要时灌肠5.必要时减少阿片量合用其它止痛药,阿片类制剂的副作用（2）,49,恶心呕吐发生率约30，多在47天内缓解原因：便秘，CNS，化疗，放疗，高钙血症等预防：胃复安等止吐类药治疗：轻度：氯丙嗪，普瑞博思，胃复安重度：止吐类药，按时用药持续1周持续1周：阿片类药减量，换药，或改途径；HT3受体桔抗剂,阿片类制剂的副作用（3）,50,呼吸抑制预防：慎用于哮喘气道阻塞者气道阻塞者长期使用发生率逐渐减少处理：1：10的纳络酮液静滴解救,阿片类制剂的副作用（4）,51,过度镇静预防：合理初次量，尤对老年及高危病人剂量以2550逐增加原因：脑转移，镇静剂，高钙血症等治疗：减量（减峰值浓度）改用药途径，换药兴奋剂：咖啡因,阿片类制剂的副作用（5）,52,精神错乱罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者处理：减低阿片类药剂量合用辅助性药氟哌啶醇0.52mg口服q46h,阿片类制剂的副作用（6）,53,尿潴留发生率低于5危险性增加因素：镇静剂发生率约20腰麻后发生危险率30治疗：诱导自行排尿流水诱导热水冲会阴部法膀胱区按摩法导尿换药持续难缓解者,阿片类制剂的副作用（7）,54,吗啡中毒急救,临床表现：呼吸深度抑制（8次/分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等等。处理：（1）立即给氧；（2）静脉注射纳络酮；0.4mg溶于10ml盐水，1-2分钟起效，可持续作用15-90分钟；（3）其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。,55,身体依赖性（耐受性）,是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断症状生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状处理：治疗原发病，逐渐减量，替代药物，心理治疗预后：良好,56,心理依赖性（成瘾）,以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，不择手段的觅药行为。目前尚无完全可靠的根治办法。,57,1990-1996年美国阿片类用药量与药物滥用比率消长关系,1168%,58,国家卫生部1998年已正式通知，对癌痛患者使用吗啡类药品止痛无极量限制，由限量供药改为按需供药，新版药典已作相应修改,59,度冷丁用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,60,2001各省杜冷丁销售份额,63.28%,26.61%,5.35%,61,安慰剂不可用于癌性疼痛,多数研究表明安慰剂疗效仅在33%左右患者需要真正的治疗才有效，安慰剂非特异性因素接近70%安慰剂只是一种期望疗效疗效持续短误导真正的癌痛影响止痛药物的疗效,62,癌症疼痛治疗经验十谈,1.迅速控制危象；2.及时进入常规治疗；3.查房察颜观色；4.切忌“一方到底”；5.正确处理毒副作用；6.尽量口服，不排除其他途径；7.发挥护士作用；8.切实保证“15日量”；9.注意心理调适;10.关键在于第一周。,63,迅速控制危象,肿瘤患者的尖锐爆发痛应视为急症，应当立即处理：5-10mg吗啡注射，必要时追加。,64,及时进入常规治疗,常规医嘱：吗啡控缓释片10-30mg/次1次/12小时，同时给予缓泻剂：番泻叶，麻仁润肠丸，通便灵，酚酞，芦荟，普瑞博斯，杜秘克等。,65,查房“察颜观色”,翌晨查房重点观察：神志，呼吸次数，睡眠及用药情况，作出药量调整，20-50%的初始剂量递减或递增。,66,切忌“一方到底”,牢记：疼痛程度与病情发展，治疗方式，治疗效果密切相关，但并不完全同步，随时调整止痛药种类及用量势在必行。,67,正确处理毒副作用,最常见的：便秘，恶心，呕吐最危险的：呼吸抑制中毒判定：呼吸8次，休克表现处理原则：思想重视，控制苗头，防微杜渐。,68,尽量口服，不排除其他途径给药,坚持以口服为首选的给药原则（90%）。尽量避免注射；栓剂，贴剂也可选择（10%）。如将现有无创方法使用恰当，PCA的使用空间很小。,69,发挥护士的作用,1.判断疼痛指数；2.当面服药；3.判断治疗效果；4.沟通医患的桥梁。,70,切实保证“15日量”,自2002年9月1日起，实施新的癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定（国药监安2002199号）：吗啡控缓释制剂可以开15日用量。和1999年的15日常用量相比，少了一个“常”字，多了一份对癌症患者止痛的关怀，体现了我国在癌症止痛领域和国际接轨的决心。,71,注意心理调适,疼痛是痛苦的内容之一，但不是全部。止痛不一定无痛苦，还有“心痛”即心理调适的问题。,72,重症癌症疼痛控制目标（讨论）,1.尽快终止患者的尖锐爆发痛（疼痛危象）2.在维持正常生命体征的前提下使患者24小时内入睡48-72小时内睡好（基本不受疼痛干扰）。3.情绪稳定，回归社会，不因疼痛影响社会角色的完成。,73,为什么癌症患者按三阶梯原则治疗不易成瘾,1.循证医学的实证；2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”；3.口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成；4.适时的剂量调整和严格的医学监护。,74,我国麻醉药品使用中存在问题,1.由于历史原因及其它人为因素，我国对麻醉药品的使用管理过严，大多数医疗机构只有主治医师以上才具有麻醉药品的处方权，这在一定程度上限制了它的广泛应用；2.我国经济尚不发达，药品的价格因素在使用上也受到很大限制；,75,我国麻醉药品使用中存在问题,3.临床上特别是基层对癌症疼痛仍然是应急止痛，止痛效果差，维持时间短，增加了患者的用药困难，更无法实现癌症患者无痛生活；4.媒体的误导；5.对麻醉药品的应用不当易导致药源性成瘾及其它不良副作用。,76,关键在于第一周,77,WHO在关于国家麻醉药品管制政策的平衡原则（2000年版）中提出16项要求：,78,1.各国政府应当审核其卫生保健体系和政策，发现其法律、条例体系中的不恰当的限制，根据需要采取改正措施。2.国家麻醉药品管理法律应该规定阿片类药物对于缓解疼痛和痛苦