中医内科学胃痞.ppt

.,胃痞,.,【目的要求】,1.了解痞满的定义、范围、调摄护理、研究进展。2.熟悉痞满的病因病机，辨证及诊断要点。3.掌握证候特征、治疗原则以及证治分类。,.,【概念】,痞满是由外邪内陷，饮食不化，情志失调，脾胃虚弱等导致中焦气机不利，或虚气留滞，升降失常而成的胸腹间痞闷满胀不舒的一种自觉症状，一般触之无形，按之柔软，压之无痛。按部位分有胸痞，心下痞等，心下即胃脘部，故心下痞又可称胃痞。本节主要讨论胃痞。该病是脾胃肠病证中较为常见的病证。,.,【概念】,胃痞是指心下痞塞、胸膈满闷、触之无形、按之不痛的证候。“痞”意指：病理上的胃气不通，症状的满闷阻塞。,.,【医论】,胃痞在内经中称为痞、满、痞满、痞塞等。素问.异法方宜论说：“脏寒生满病，”素问.五常政大论说：“备化之纪，其病痞”，“卑监之纪，其病留满痞寒”。,.,伤寒论对本病证的理法方药论述颇详，如“但满而不痛者，此为痞”，提出痞的基本概念，并指出该病病机是正虚邪陷，升降失调，拟定了寒热并用，辛开苦降的治疗大法，其创诸泻心汤乃治痞满之诸方，一直为后世医家所赏用。,.,李东垣大倡脾胃内伤之说，对本病证的理法方药，阐发甚详。张介宾景岳全书.痞满对本病的辨证颇为明细：“痞者，痞寒不开之胃；满者，胀满不行之谓。满者，胀满不行之谓，盖满则近胀，而痞则不必胀也。,.,痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字，凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也，无胀无痛而满者，虚满也。实痞，实满者可散可消；虚痞、虚满者，非大加温补不可。”,.,【范围】,胃脘部满闷不舒是临床上很常见的一个症状，西医学中的慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、消化不良等疾病，当出现上腹部满闷为主要表现时，可参考本节辨证论治。,.,【证候特征】,胃痞部位在心下胃脘，临床上以自觉痞满不舒，闷塞不能为主症，按之柔软，触之无形，压之无痛，望无胀大，且常伴有胸膈满闷，得食则胀，嗳气则舒。临床有实痞与虚痞之分，如痞满不减，按之则甚，食后加重则为实；脘闷时减，按之稍舒，不欲进食则为虚。,.,【病因病机】,1.表邪入里外邪侵袭肌表，治疗不得其法，滥施攻里泻下，脾胃受损，外邪乘虚内陷入里，结于心下胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。伤寒论云：“脉浮而紧，而变下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”,.,2.食滞中阻暴饮暴食，或恣食生冷，或食谷不化，阻滞胃脘，痞塞不通，发生痞满。如伤寒论云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”、“谷不化、腹中雷鸣，心不痞硬而满”,.,3.痰湿阻滞脾胃失健，水湿不化，酿生痰浊，痰气交阻，中焦气机不利，升降失司，而成痞满，如兰室秘藏.中满腹胀曰：“脾湿有余，腹满食不化。”,.,4.七情失和思则气结，暴怒则气逆，悲忧则气郁，惊恐则气乱等等，造成气机逆乱，升降失职。其中尤肝郁气滞，横逆犯脾，肝脾不和，气机郁滞而成之痞满多见。如景岳全书.痞满有：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”,.,5.脾胃虚弱素体脾胃虚弱，中气不足，或饥饱不匀，饮食不节，损伤脾胃，健运失职，气机不利，而生痞满。如兰室秘藏中满腹胀曰：“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。胃痞成因有虚实之分。实即实邪内阻，包括外邪入里，食滞中阻，疾湿阻滞；虚即中虚不运，责之脾胃虚弱。,.,脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。或为病邪所阻，或为脾胃之虚，均可导致气机升降失常，中焦痞塞不畅而发肿满，皆属于脾。”当然，除脾胃之外，中焦气机之调畅，尚赖肝气之条达，若肝气郁结，最易克脾犯胃而导致中焦气机不利，发生胃脘痞满。总之，胃痞病位在胃脘，病变脏腑关键在脾胃，以中焦气机不利，升降失职为基本病机。,.,病因病机示意图,表邪入里,痰湿阻滞,食滞中阻,脾胃虚弱,七情失和,中焦气机不利升降失职,胃痞,.,【诊断】,1.临床表现：胃痞以胃脘部痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。2.发病缓慢，时轻时重，呈反复发作的慢性过程.3.发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关.4.实验室：上消化道线检查、胃液分析、纤维胃镜检查。,.,【鉴别诊断】,1.胃痛与胃痞病位均在胃脘部，且胃痛兼胀满，胃痞时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷为主，胀甚者属胃痛，满剧者属胃痞；胃痛者胃脘部可有压痛，胃痞者则压之无痛；胃痛起病急，胃痞发病较缓。就症状而言，胃痛与痞满常同时出现，或在胃痛的某一阶段表现程度不同。此时应以证候特征为辨证依据。,.,2.鼓胀与胃痞同为腹部病证，且均有胀满之苦，但鼓胀以腹部外形胀大如鼓为特征，胃痞则自觉以腹部外形胀大如鼓为特征，胃痞则自觉满闷，外无胀大之形；鼓胀病在大腹，或有形或无形，胃痞病在胃脘，均为无形，鼓胀按之腹皮急，胃痞按之柔软。证治汇外.痞满：“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞满则内觉满塞而外无形迹。”,.,3.胸痹心痛痞满常兼有胸膈不适,胸痹偶有脘腹不舒，胸痹属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失养为患，以胸痛、短气为主症。胃痞则为脾胃气机升降失职而致，以胃脘满闷为主症，当然，老年人突然出现胃脘痞满，应警惕真心痛的发生，而胃痞出现胸膈痞塞，满闷不则属兼证。,.,【辨证论治】,一、辨证要点1.辨有邪无邪有邪：伤寒表邪未解，邪气内陷，阻遏中焦成之痞；食饮无度，积谷难消，阻滞胃脘所成之痞；情志不遂，气机郁滞，升降失调而成之痞。无邪：脾胃气虚，运化无力，升降失司所成之痞。,.,2.辨虚实寒热虚：痞满不能食，或食少不化，大便溏薄者；痞满时减，喜揉喜按者；实：痞满能食，大便闭结者；痞满不减按之满甚者；热：痞满急迫，渴喜冷饮，苔黄，脉数者；寒：痞满绵绵，得热则舒，口淡不渴，苔白。,.,二、治疗原则胃痞的病变部位在胃脘，病变脏腑在脾胃，病机关键是中焦气机阻滞，升降失职。病因有邪滞中焦之实和脾胃虚弱之虚，且常虚实夹杂。治疗原则本着实者泻之，分别施以泻热，消食、化痰、理气等法；虚则补之，施以温补脾胃之法。由于本病证常为虚实夹杂之候，所以治疗时常补消并用。,.,另外,胃痞毕竟以中焦气机阻滞为本，所以审因论治的同时，辅以理气通导之剂，实属必要，只是不可过用香燥，以免耗津伤液，对于虚证，尤当慎重。,.,三、分证论治实痞邪热内陷症状：胃脘痞满，灼热急迫，按之满甚，心中烦热，咽干口燥，渴喜饮冷，身热汗出，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。治法：泻热消痞，破结除满方药：泻心汤加减,.,方解方中大黄泻热和胃开结黄连清泻胃火，使邪热得除，痞气自消。加减可酌加枳实、厚朴、木香等以助行气消痞之力。,.,饮食停滞症状：脘腹满闷，痞塞不舒，按之尤甚，嗳腐吞酸，恶心呕吐，厌食，大便调，苔厚腻，脉弦滑。治法：消食导滞，和胃降逆方药：保和丸合枳术丸加减,.,方解：方中山楂，神曲，菜服子消食导滞，半夏陈皮行气开结，茯苓健脾利湿，共奏食滞消，胃气和，痞满除之效。,.,加减：食积较重，脘腹胀满者，可加枳实，厚朴；食积化热，大便秘结者，可加大黄，槟榔；食积脾虚，大便溏薄者，可加白术，黄芪。尚可选用大安丸，平胃散，枳术丸，枳实导滞丸等方辨证施用。,.,痰湿内阻症状：脘腹痞满，闷塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，头重如裹，身重肢倦，咳嗽痰多，恶心呕吐，不思饮食，口淡不渴，小便不利，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑。治法：除湿化痰，理气宽中方药：平胃散合二陈汤加减,.,方解：方中苍术、半夏燥湿化痰，厚朴陈皮宽中理气，茯苓、甘草健脾和胃，共奏湿除痰化，气顺痞开之功。,.,加减：可加前胡、桔梗、枳实以助化痰理气。胃气虚弱，痰浊内阻，气逆不降，而见心下痞硬，噫气不除者，可用旋覆代赭汤益气和胃，降气化痰，还可辨证选用甘遂半夏汤、三仁汤等。,.,肝郁气滞症状：胸膈痞满，脘胁作胀，心烦易怒,嗳气纳呆，或时作太息。舌质淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气消痞方药：越鞠丸加减,.,方解：方中香附、川芎疏肝理气，活血解郁；苍术，神曲燥湿健脾，消食除痞；栀子泻火解郁。,.,加减：气郁较重，胀满明显者，可加柴胡、郁金，枳壳；气郁化火，口苦咽干者，合左金丸，或加栀子，龙胆草、黄芩等。尚可选用四磨饮、化肝煎、柴胡疏肝散等。,.,虚痞脾胃虚弱症状：脘腹痞闷，时缓时急，喜温喜按，不知饥,不欲食，身倦乏力，四肢不温，少气懒言，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。治法：益气升阳，调补脾胃方药：补中益气汤,.,方解：方用黄芪为主，补中益气，升阳固表止汗；辅以党参、炙甘草、白术健脾益气，合主药益气补中；佐以陈皮理气和胃，当归以养血，更用少量升麻、柴胡，协助主药以升提下陷之阳气。,.,加减：脾阳不振，手足不温，可加附子、干姜；若气虚失运，满闷较重者，可加木香，枳壳、厚朴以助脾运；属表邪内陷，与食、水、痰相合出现虚实夹杂证候，心下痞满，呕吐下痢，用半夏泻心汤，辛开苦降，补泻并用；中虚较甚，可用甘草泻心汤，若水热互结，心下痞满，干噫食臭，肠鸣下利者，用生姜泻心汤。还可选用理中汤，大建中汤，吴茱萸汤等。,.,寒热错杂症状：心下痞满，有灼热感，呕恶欲吐，口渴心烦,脘腹隐痛，肠鸣下利，舌质淡红，苔白或黄腻，脉沉弦。治法：苦辛通降