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文档简介
医院有创操作资质授权申请书科室: 科 姓 名职 称现任医师掌握有创操作名称:拟申请医师有创操作名称:申请资质理由(个人能力、操作例数):本人声明上述信息准确、真实。申请人签字: 申请日期:科室质量与安全管理小组: 人参与评定,赞成 人,反对 人,弃权 。最后评定意见:科室主任签字:医务科审核备案:医院手术资质授权申请书科室: 科 申请等级:I级 II级 III级 IV级姓 名职 称现任医师手术等级及名称:拟申请医师手术等级及名称:申请资质理由(个人能力、手术例数):本人声明上述信息准确、真实。申请人签字: 申请日期:科室质量与安全管理小组: 人参与评定,赞成 人,反对 人,弃权 。最后评定意见:科室主任签字:医务科审核备案:医院麻醉资质授权申请书科室:麻醉科 申请等级:I级 II级 III级 IV级姓 名职 称现任麻醉医师等级及名称:拟申请麻醉医师等级及名称:申请资质理由(个人能力、麻醉例数):本人声明上述信息准确、真实。申请人签字: 申请日期:科室质量与安全管理小组: 人参与评定,赞成 人,反对 人,弃权 。最后评定意见:科室主任签字:医务科审核备案:医院抗菌药物资质授权申请书科室: 科 申请等级:非限制级 限制级 特殊使用级 姓 名职 称现任医师抗菌药物使用等级:拟申请医师抗菌药物使用等级:申请资质理由(培训、考核、使用规范):本人声明上述信息准确、真实。申请人签字: 申请日期:科室质量与安全管理小组: 人参与评定,赞成 人
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