腹主动脉瘤结合实例讲解.ppt

腹主动脉瘤,动脉瘤,是指动脉壁因局部病变或损伤，而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。,动脉瘤可以发生在动脉系统的任何部位以肢体主干动脉、腹主动脉、颈动脉较为常见。以搏动性肿块为主要症状。,分类,真性动脉瘤假性动脉瘤夹层动脉瘤,真性动脉瘤动脉粥样硬化是最常见的原因动脉壁失去弹性，变薄部分逐渐扩张形成梭形动脉瘤,假性动脉瘤起因于创伤动脉壁损伤破裂后，形成血肿，周围被纤维性瘤壁包裹，呈囊形,夹层动脉瘤动脉壁中层坏死或退行性病变多见内膜受损及高压血流冲击，使中层逐渐分离形成血肿、向远端扩张，呈双腔状,病因,先天性动脉壁结构异常马方综合征后天性动脉病变或损伤动脉硬化、创伤、细菌性或梅毒性感染、非感染性动脉炎,腹主动脉瘤,动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。因此,如果精确定义腹主动脉瘤，需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例，还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下，腹主动脉直径3cm可以诊断腹主动脉瘤。,解剖,分类：以肾动脉平面为界平面以下，称为肾动脉下型，可累及髂动脉，占95%平面以上，称为胸腹主动脉瘤，可累及腹腔脏器的供血动脉，占5%,危险因素,高龄：年龄65岁性别：男性女性(3:1)家族史：20%病人其一代亲属存在表现吸烟外周动脉瘤：股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤高血压糖尿病白种人的发生率较高,临床表现,腹部搏动性肿块多位于脐周或左上腹部同时有髂动脉瘤时，向同侧髂窝延伸搏动具有多向性膨胀感的特点可伴震颤和血管杂音，有压痛,临床表现,疼痛多数表现为腹部轻度不适或胀痛瘤体侵犯腰椎，出现腰背部疼痛突发的剧烈腹痛或腰背痛，是动脉瘤破裂的征象,临床表现,压迫邻近脏器压迫十二指肠和空肠，引起消化道症状，如腹胀、纳差压迫输尿管，出现尿路梗阻压迫下腔静脉，肢体肿胀压迫胆总管，出现梗阻性黄疸,临床表现,急性动脉栓塞在膨大的瘤部，血流减慢，形成涡流，可产生附壁血栓血栓脱落，可引起腹主动脉分支的急性栓塞，引起急性动脉缺血的临床表现,临床表现,动脉瘤破裂出血腹腔内快速大量出血腹膜后巨大血肿：腹部或腰背部突发剧痛并伴有失血性休克主动脉-肠瘘：消化道反复大量出血主动脉-下腔静脉瘘：充血性心力衰竭,辅助检查,B超：瘤体大小及有无附壁血栓CT：是否存在夹层动脉瘤，与周围组织结构的关系腹主动脉造影、数字减影血管造影（DSA）：瘤体的大小、范围，是否累及主要分支，为确诊及决定手术方案提供依据,数字减影血管造影（DSA）,治疗,腹主动脉瘤不可能自愈，最严重的后果是破裂出血致死瘤体直径4cm的，发生破裂的比例明显增高瘤体较小者，也存在急性破裂的可能,治疗,原则上应作择期手术动脉瘤直径较小（5cm时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细，如果瘤体直径4.5cm就应该考虑手术治疗。(2)不论瘤体大小，如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长5mm)也需要考虑尽早行手术治疗。(3)不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛，应当及时手术治疗。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等，都会增加腹主动脉瘤破裂的危险。因此，其手术治疗指征应参照病人多方面因素来制订。,腹主动脉瘤的手术指征,禁忌症,心肌梗死后不到3个月难以纠正的心力衰竭和心律紊乱严重心肌供血不足进展期恶性肿瘤。,手术方法,动脉瘤切开人工血管移植术动脉瘤带膜支架腔内隔绝术,动脉瘤切开人工血管移植术,开放手术形态学适应症,对于动脉瘤直径大于5.5cm或直径大于4.5cm但近6个月增加超过0.5cm对于直径小于4.5cm有症状的动脉瘤患者，应每6个月复查对于直径4.55.5cm的动脉瘤，应每隔36个月复查,手术编码：38.44查找：血管切除术-伴-移植物置换（插补）-主动脉（弓）（升）（降胸）-腹38.44,腹部有明显的切口30-90min主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风险）手术时间长达4h以上许多病人有禁忌证1-2d的重症监护7-14d的住院治疗完全康复需要4-6w,缺点,许多病人并不适合开放手术麻醉高危险性明显的心功能不全既往腹部手术史病人恢复困难无法自理的危险再次手术的危险阳萎危险,带膜支架腔内隔绝术,腹主动脉瘤腔内隔绝术用于腹主动脉瘤的治疗。经典的腹主动脉瘤切除术（准确的名称是腹主动脉瘤切开人造血管置换术）创伤大，并发症多，病死率较高。许多高龄病人或伴有心、肺、肝、肾等基础疾病者因无法耐受此种手术而失去了治疗的机会。1990年Parodi首先开展腔内隔绝术，其后在全球范围内得到推广并不断完善，为腹主动脉瘤病人开辟了新的治疗途径。腔内隔绝术是将支架-人造血管复合体（外层为涤纶人造血管，内层为可充张的金属支架）导入腹主动脉，膨胀后将腹主动脉瘤与血管腔隔绝，促使其逐渐机化、缩小，从而消除瘤体破裂、出血的隐患，达到治愈的目的。,手术步骤,1.选择髂动脉通畅的一侧，在腹股沟韧带下沿股动脉走行做纵行切口长约5cm，解剖出长3cm的一段股总动脉，远近两端分别穿过止血吊带备用。2.直视下以Seldinger法穿刺股动脉，导入5F导管鞘。3.经导鞘送入导丝至腹主动脉，沿导丝送入猪尾巴导管到第12胸椎水平，撤出导丝，行主动脉造影。4.在监视屏上做相应标记后，准确测量瘤颈和瘤体的长度和直径、髂总动脉直径、肾动脉开口至髂内动脉开口的距离，并与术前螺旋CT和磁共振动脉造影结果对照，据此选择适当口径和长度的移植物。下面主要介绍最常见的分叉形移植物置入方法。,插入超强导丝后退出造影导管，静脉注射肝素125U/kg使全身肝素化。以穿刺点为中心做股动脉横行切口约1/2周径，沿导丝导入TALENT导管至腹主动脉。当移植物上缘到达肾动脉开口后（图1.17.10.4-3），释放移植物的前端（2节）（图1.17.10.4-4），向远端拉动移植物，使预置的移植物上缘标记与肾动脉开口下缘标记重合，然后充张导管内附有的球囊，使移植物近端扩张并牢靠固定于腹主动脉壁上（图1.17.10.4-5）,6.保持球囊充盈以固定移植物，退出外鞘管，使被释放的记忆合金支架自动张开，移植物下端短臂位于瘤体内，长臂则进入髂动脉。缓慢退出球囊，在此过程中移植物被逐节扩张，固定于血管壁上（图1.17.10.4-6）。,7.暴露对侧股总动脉，穿刺后插入超硬导丝经移植物短臂开口送入移植物主体。切开股动脉，沿导丝将长度适宜的人造血管送入移植物短臂内，准确定位后，释放该单支，使其自动张开，与移植物短臂妥善连接（图1.17.10.4-7），连接部分至少要重叠一节支架的长度（图1.17.10.4-8），远段固定于髂动脉血管壁上。,对于未破裂的肾动脉以下腹主动脉瘤，在上述两种治疗方式都适合的情况下，NICE指南推荐使用EVAR治疗对于已破裂的腹主动脉瘤患者，该指南并未给出使用腔内支架治疗的证据,适应症,优点微创能够减少全身麻醉时间明显减少外科手术引起的创伤和疼痛缩短住院时间和住ICU时间能够减少手术失血量,并发症1.内漏发生率约7%20%。持续存在的内瘘可导致腔内隔绝术失败，瘤体继续扩大甚至破裂。发生内漏的主要原因包括：适应证选择不当（瘤颈血管壁斑块钙化，瘤颈严重扭曲，动脉瘤壁大量斑块使移植物变形等）；移植物类型选择不当；移植物口径和长度不适当；未曾处理仍保持通畅的腰动脉和肠系膜下动脉。继发性内漏可以通过手术结束前腹主动脉造影发现；延迟性内漏的诊断则有赖于定期的严密随诊。近端内漏后果最为严重，应在手术中即时解决。可用球囊在瘤颈部做适当扩张，或添加一段套管，一般可以奏效。如仍有大量内漏，应果断施行传统手术，以免发生破裂。远端附着点内漏大多由移植物与动脉口径不匹配造成，延长一段移植物通常有效，但应避免同时隔绝双侧髂内动脉。2.肾动脉闭塞肾动脉闭塞大多在释放移植物后立刻发生。原因是定位不准确或操作失误，致使带膜支架覆盖了肾动脉开口。少数病人发生手术后延迟性肾动脉闭塞，可能与移植物裸支架超肾动脉固定对肾动脉血流动力学产生干扰有关。肾动脉闭塞会导致肾功能减退和高血压，但若肾梗死面积不很大，肾功能有逆转可能，高血压也可用药物控制。如果肾动脉完全闭塞，需行腹主动脉-肾动脉旁路手术。,3.腹主动脉瘤腔内隔绝术后综合征有些病人手术后出现不明原因的发热，一般不超过38.5，红细胞、白细胞和血小板计数下降，一过性C-反应蛋白升高，但无感染证据，故笼统称之为“术后综合征”。发生机制尚不清楚，可能与瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物的异物反应、移植物对血细胞的机械性破坏等因素有关。对症治疗可用非甾体类镇痛药（如吲哚美辛）和肾上腺糖皮质激素，一般可以奏效。4.缺血性结肠炎多发生于乙状结肠，主要原因是肠系膜下动脉封堵后乙状结肠侧支循环供血不足。因此，两侧髂内动脉不宜同时隔绝或栓塞，至少保留一侧通畅。即时发生乙状结肠缺血病死率甚高（50%），但很少见。在腔内隔绝术后，多数缺血是由