肾小球疾病PPT课件.ppt

湖北中医药高等专科学校荆州市第二人民医院-徐敏,西医内科学,第四章泌尿系统疾病,目录,第一节肾小球疾病一、肾小球疾病概述二、急性肾小球肾炎三、急进性肾小球肾炎四、慢性肾小球肾炎五、肾病综合征六、IgA肾病第二节尿路感染第三节慢性肾衰竭,2,肾脏的基本结构,3,第一节肾小球疾病,一、肾小球疾病概述肾小球疾病是一组病变主要累及双侧肾小球，临床表现以水肿、高血压、蛋白尿和肾功能损害为特征的肾脏疾病。可分为原发性、继发性、遗传性三类，原发性肾小球疾病占肾小球疾病的大多数，目前仍是我国引起慢性肾衰竭最主要的原因。,4,（一）肾小球疾病概述-发病机制,多数原发性肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病。一般认为，免疫机制是肾小球的始发机制，在此基础上炎症介质（如补体、白细胞介素等）参与下，导致肾小球损伤的临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。,5,（一）肾小球疾病概述-发病机制,1.免疫反应：（1）体液免疫循环免疫复合物(CIC)沉积原位免疫复合物(insitusIC)形成一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC多为CIC；基底膜上皮侧IC多为insitusIC。（2）细胞免疫,6,（一）肾小球疾病概述-发病机制,2.炎症反应：（1）炎症细胞：主要包括单核-吞噬细胞、N、E及BPC等炎症细胞，另外尚有肾小球固有细胞（系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞等），在炎症的发生、发展中也起了积极的作用。（2）炎症介质：如补体C3、5-HT、H、PG、PAF、IL、TNF、LH、ET1、活性氧（O2-、H2O2）等。,7,（一）肾小球疾病概述-发病机制,3.非免疫机制的作用：（1）高血压尤其肾内毛细血管高压（2）大量蛋白尿（3）高脂血症,8,（二）原发性肾小球疾病的分型,1.临床分型：（1）急性肾小球肾炎（AGN）（2）急进性肾小球肾炎（RPGN）（3）慢性肾小球肾炎（CGN）（4）无症状性血尿或（和）蛋白尿（5）肾病综合征（NS）,9,（二）原发性肾小球疾病的分型,2.病理分型：（1）轻微肾小球病变（2）局灶性节段性病变，包括局灶性肾小球肾炎。（3）弥漫性肾小球肾炎膜性肾病增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎；毛细血管内增生性肾小球肾炎；系膜毛细血管性肾小球肾炎，又称膜增生性肾小球肾炎；新月体性和坏死性肾小球肾炎。硬化性肾小球肾炎（4）未分类的肾小球肾炎,10,第一节肾小球疾病之-急性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（AGN)是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。患者急性起病，临床表现主要为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可出现一过性的氮质血症。本病常见于链球菌感染后，故又称为链球菌感染后急性肾小球肾炎。,11,（一）病因和发病机制,1.急性肾小球肾炎-病因多为-溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型和49型等）感染所致，葡萄球菌、肺炎球菌、乙肝病毒等感染后也可引起。,12,急性肾小球肾炎-发病机制,2.发病机制感染后诱发的免疫反应引起。免疫学的依据是：（1）急性肾小球肾炎多发生于链球菌感染后13周，而不发生于链球菌感染的高峰；（2）急性肾小球肾炎早期血清CH50、C3、C5明显降低；,13,急性肾小球肾炎-发病机制,（3）链球菌的胞质成分（内链素）或分泌蛋白（外毒素B及其酶原前体），诱发免疫反应后可通过循环免疫复合物沉积于肾小球或种植于肾小球的抗原与循环中的特异抗体相结合形成原位免疫复合物而致病。,14,（二）急性肾小球肾炎-病理,病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。1.光镜下：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增殖肿胀，并有中性粒细胞和单核细胞浸润。2.电镜下：基底膜上皮细胞侧有呈驼峰状的大块电子致密物沉积。3.免疫病理检查：颗粒状IgG与C3沿肾小球毛细血管壁和（或）系膜区沉积。,15,急性肾小球肾炎-病理改变,毛细血管内增生性肾小球肾炎左：正常肾小球右：病变肾小球1上皮细胞2基底膜3内皮细胞4系膜细胞5中性粒细胞6免疫复合物,16,急性肾炎病理-毛细血管内增生性肾小球肾炎,17,正常肾小球与毛细血管内增生性肾小球,18,（三）急性肾小球肾炎-临床表现,1.前驱表现2.急性肾炎综合征表现（1）水肿（2）高血压（3）尿异常：血尿、蛋白尿及管型尿、尿量减少（4）一过性肾功能损害3.充血性心力衰竭,19,（四）急性肾小球肾炎-辅助检查,1.尿常规检查：绝大多数患者有镜下血尿，尿沉渣中可见白细胞，并常有红细胞管型、颗粒管型。尿蛋白多为+。2.血液检查：发病早期患者血清总补体（CH50）与C3可明显下降，68周内逐渐恢复正常。7090患者ASO滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。3.肾功能检查：部分患者可有肾小球滤过功能一过性受损，表现为血肌酐、血尿素氮轻度升高。,20,（五）急性肾小球肾炎-诊断鉴别诊断,1.诊断要点：起病前13周有上呼吸道、皮肤等处链球菌感染史；血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及肾功能不全等急性肾炎综合征表现；辅助检查可见尿液检查异常及血清补体（C3）降低；必要时肾活检可明确诊断。（金标准）,21,急性肾小球肾炎,2.鉴别诊断：（1）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病：其他病原体感染后急性肾炎；系膜毛细血管性肾小球肾炎IgA肾病等。（2）急进性肾小球肾炎（3）慢性肾小球肾炎急性发作（4）继发性肾损害（狼疮性肾炎、糖尿病肾病）,22,（六）治疗,1.一般治疗：休息、饮食和维持水、电解质平衡2.控制感染灶（青霉素）：3.对症治疗：（1）利尿（2）降压（3）急性心力衰竭的治疗4.透析治疗：少数发生急性肾衰竭且有透析指征者，应及时给予透析治疗以渡过急性期。,23,肾小球疾病之-急进性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎（简称为急进性肾炎，RPGN），是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、常在疾病早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，病理类型为新月体性肾小球肾炎的一组疾病。,24,（一）急进性肾炎-病因,1.病因：RPGN患者约半数以上有上呼吸道感染的前驱病史，多数为病毒感染，但感染与RPGN发病的关系尚未明确。接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物（如汽油）与RPGN型发病有较密切的关系。某些药物如丙硫氧嘧啶、肼苯达嗪等可引起RPGN型。,25,急进性肾炎-分型,发病机制根据免疫病理急进性肾炎可分为三型：（1）抗肾小球基底膜(GBM)型肾小球肾炎（型）（2）免疫复合物型肾小球肾炎（型）（3）少免疫复合物型肾小球肾炎（型）,26,（二）病理,病理类型为新月体肾小球肾炎。1.光镜下：通常以广泛（50以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成（占肾小球囊腔50以上）为主要特征。2.电镜下：型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积，I型和型无电子致密物。3.免疫病理学检查：I型IgG及C3呈光滑线条沿毛细血管壁分布；型IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁；型肾小球内无或仅微量免疫沉积物。,27,急进性肾小球肾炎-新月体肾小球肾炎,新月体肾小球肾炎左：正常肾小球右：病变肾小球1上皮细胞2基底膜3内皮细胞4系膜细胞5单核细胞6纤维素,28,（三）临床表现,1.前驱表现:多数患者起病前13周可有呼吸道等感染史、有机化学溶剂接触史或某些药物使用史。2.多数起病急骤，进展迅速，病程多为数周或数月。3.临床上以急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）为主要表现。4.早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化。,29,（四）辅助检查,1.尿常规检查:尿液检查尿蛋白常为阳性，红细胞及白细胞增多，常有红细胞、白细胞和颗粒管型。2.血液检查:多有中度贫血、白细胞及血小板增高、血沉加快、血尿素氮及肌酐均进行性增高。免疫学检查异常主要有抗GBM抗体阳性（I型）和ANCA阳性（型）。3.肾脏超声检查:可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮、髓质交界不清。4.肾活检:病理学证实为新月体性肾小球肾炎，可明确诊断。,30,（五）诊断和鉴别诊断,1.诊断要点：急起出现急性肾炎综合征表现；疾病早期出现少尿或无尿；数周和数月内肾功能急剧恶化，并迅速发展为尿毒症；尿液检查可见大量红细胞、白细胞，尿蛋白常为阳性，免疫学检查可发现相关抗体和免疫复合物；影像学检查可见肾脏增大；肾活检证实肾小球囊腔内有新月体形成。,31,急进性肾炎的鉴别诊断,2.鉴别诊断:（1）引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球疾病：急性肾小管坏死；急性过敏性间质性肾炎；梗阻性肾病。（2）引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病：原发性肾小球疾病；继发性急进性肾炎。,32,（六）治疗,应在病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行治疗，包括针对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗和针对肾脏病变后果（如水肿、高血压、尿毒症）的对症治疗两方面。1.一般治疗：2.强化治疗：（1）强化血浆置换疗法：（2）冲击疗法：甲泼尼龙冲击疗法或环磷酰胺冲击疗法。3.替代疗法：凡急性肾衰竭已达透析指征者，应及时血液透析。若肾功能不能逆转或强化治疗无效的晚期患者，则应长期透析治疗。,33,第一节肾小球疾病之-慢性肾小球肾炎,四、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎，CGN）是以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢发展，可有不同程度肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。,34,（一）病因和发病机制,仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎直接迁延而来，或临床痊愈后若干年重新出现。慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导性炎症。导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫非炎症因素也占有重要作用。,35,（二）病理,1.慢性肾炎常见的病理类型有系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。2.病变进展至后期，所有上述病理类型均可进展为程度不同的肾小球硬化等，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。3.疾病晚期可见肾脏体积缩小，肾皮质变薄，表面呈细颗粒状，呈“固缩肾”。,36,慢性肾小球肾炎之-硬化性肾小球肾炎,37,（三）临床表现,慢性肾炎起病多缓慢、隐袭，病程迁延持续1年以上。主要表现为水肿、高血压和尿液异常改变。1.水肿：大多数患者会出现不同程度的水肿，轻者仅清晨起床后发现颜面部水肿或午后双侧踝部出现水肿，严重者可出现全身水肿。2.高血压：多为持续性中等以上程度的高血压，以舒张压增高更明显。3.尿液异常：多有尿量减少或夜尿增多，尿比重常降低，多数患者有镜下血尿，蛋白尿为必有的表现，程度不一。4.其他表现：贫血、食欲减退、乏力等。,38,（四）辅助检查,1.尿常规检查：轻到中度蛋白尿，尿蛋白定性+，尿蛋白定量13g/d。多数患者有镜下血尿，尿白细胞常增加。尿中可见透明管型增多，常有颗粒管型，晚期可见蜡样管型。2.血液检查：晚期可出现贫血，低蛋白血症，红细胞与血红蛋白减少，血清白蛋白降低。3.肾功能检查：早期肾功能变化不明显。随着病情进展，肾功能进行性下降。4.肾活检：可明确慢性肾炎的病变性质及病理类型，对于指导治疗、判断预后有重要作用。,39,（五）诊断和鉴别诊断,1.诊断要点：中青年男性，有急性肾炎病史或反复上呼吸道感染病史；有不同程度的肾炎性水肿、高血压、蛋白尿、管型尿；出现不同程度肾功能损害表现；病程持续1年以上；肾活检可明确病变性质及病理类型。2.鉴别诊断：（1）慢性肾盂肾炎（2）急性肾炎（3）原发性高血压肾损害（4）继发性肾小球疾病,40,（六）治疗,慢性肾炎治疗的主要目的是防止或延缓肾功能的进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治心脑并发症，而不以消除尿红细胞或轻度尿蛋白为目标。1.一般治疗：休息、饮食治疗、避免诱因。2.积极控制高血压和减少尿蛋白：高血压的治疗目标为力争把血压控制在理想水平（130/80mmHg）；尿蛋白的治疗目标为争取减少到1g/d。（1）高血压的治疗（2）尿蛋白的治疗（3）糖皮质激素和细胞毒药物,41,小结-关键词,1.急性肾小球肾炎：关键词链球菌感染，1-3周后发病，毛细血管内增生性肾小球肾炎，补体C3降低，预后可。2.急进性肾小球肾炎：关键词急性起病，肾功能急剧上升，新月体性肾小球肾炎病情重，预后差。3.慢性肾炎：关键词起病缓慢、隐匿。临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，渐进性发展为慢性肾衰竭。,42,感谢聆听！下节课继续,43,第一节肾小球疾病之-肾病综合征,五、肾病综合征肾病综合征（NS）是由各种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征：大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d）；低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）；水肿；高脂血症。其中两项为诊断的必备条件。,44,（一）病因和发病机制,1.病因及分类：肾病综合征可分为原发性和继发性两大类，可由多种不同病理类型的肾小球疾病所引起（见教材表4-2）。2.发病机制：原发性肾病综合征发病机制未完全明了，各病理类型也不尽相同，但从根本上讲都是属于免疫介导性肾小球炎症性疾病。,45,（二）病理生理,1.大量蛋白尿：滤过膜分子屏障或电荷屏障破坏。SPI0.1为选择性蛋白尿；SPI0.2为非选择性蛋白尿。2.低蛋白血症：大量蛋白丧失，肝功能代偿合成不足；胃肠水肿、摄入不足、吸收不良。主要清蛋白。3.水肿：低蛋白血症、水钠潴留等。4.高脂血症：肝脏代偿性合成脂蛋白和脂蛋白分解（Tchol、TG、LDL、VLDL），可引起血液高凝。,46,肾病综合征-病理类型,1.微小病变性肾小球肾炎2.系膜增生性肾小球肾炎3.系膜毛细血管性肾小球肾炎4.膜性肾病5.局灶性节段性肾小球硬化,47,（三）病理和临床特征,1.微小病变型（MCD）（1）病理特征：LM：肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性；EM：有广泛的上皮细胞足突融合；IF：阴性。（2）临床特征：主要见于儿童（80%90%）。多无肉眼血尿，15%伴镜下血尿，一般无持续性高血压、肾功能减退。可自性缓解（30%40%），90%激素敏感，易复发约60%，可能转化为系膜增生性GN。,48,微小病变性肾病左：正常肾小球；右：病变肾小球1上皮细胞足突消失；2基底膜；3内皮细胞；4系膜细胞,49,微小病变型肾病。肾小球毛细血管壁呈典型改变：弥漫足突（FP）融合、足细胞（P）水肿、内皮细胞（En）轻度肿胀。EM17000,50,（三）病理和临床特征,2.系膜增生性肾小球肾炎（MePGN）（1）病理特征：LM：肾小球系膜细胞和基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。EM：系膜细胞增生，系膜区可见电子致密物（IgA/IgG、IgM、C3）。IF：分为IgA肾病及非IgA系膜增生性GN。,51,系膜增生性肾小球肾炎,（2）临床特征：我国发病率高，青少年多见（约占30%），可表现急性肾炎综合征。非IgA肾病约50%表现NS，70%出现血尿；IgA肾病几乎均有血尿，15%表现NS。无自愈倾向，逐渐发生高血压、慢性肾衰竭。激素、细胞毒药物反应不一，病理改变轻者对激素及细胞毒药物治疗反应较好，重者疗效较差。,52,系膜增生性肾小球肾炎左：正常肾小球；右：病变肾小球1上皮细胞；2基底膜；3内皮细胞4系膜细胞；5免疫复合物,系膜增生性肾小球肾炎肾小球系膜细胞和基质弥漫增生,53,（三）病理和临床特征,3.系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）（1）病理特征：LM：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。EM：系膜区、内皮下大量致密物沉积。IF：IgG、C3呈颗粒样沉积于系膜区、内皮下。（2）临床特征：少见，约占原发性NS10%，好发于青壮年。几乎所有患者均有血尿；60%表现NS伴肾炎综合征；肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效；多数成人疗效差，病变进展快，发病10年后约有50%的病例将进展至慢性肾衰竭。,54,系膜毛细血管性肾小球肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎左：正常肾小球；右：病变肾小球1上皮细胞；2基底膜；3内皮细胞；4系膜细胞5免疫复合物；6基底膜样物质,55,（三）病理和临床特征,4.膜性肾病（MN）（1）病理特征：LM：早期见GBM上皮侧见到多数排列整齐的嗜复红小颗粒（IC沉积）；进而有钉突形成，基底膜逐渐增厚。EM：GBM上皮侧整齐致密物，上皮细胞足突融合IF：IgG、C3沉积（2）临床特征：好发于中老年，男性多于女性，在我国约占25%30%。呈缓慢进展，30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿，常在发病510年后逐渐出现肾功能损害。极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%50%。,56,膜性肾病,膜性肾病左：正常肾小球右：病变肾小球1上皮细胞；2基底膜；3内皮细胞4系膜细胞；5免疫复合物,57,（三）病理和临床特征,5.局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）（1）病理特征：肾小球毛细血管袢有局灶性、节段性硬化或透明变性，而无明显细胞增生，相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。（2）临床特征：多隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。以肾病综合征为主要表现；3/4病人伴血尿，约20%肉眼血尿；确诊时常已有高血压和肾功能减退；对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较差，大多数逐渐发展至肾衰竭。,58,（四）临床表现和辅助检查（重点掌握）,1.三高一低表现：（1）大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d）；（2）低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）（3）水肿（4）高脂血症2.并发症：（1）感染（2）血栓、栓塞并发症（3）急性肾损伤（4）蛋白质及脂肪代谢紊乱,59,（五）诊断和鉴别诊断,1.诊断要点：（1）明确是否肾病综合征。（2）确认原发性肾病综合征：排除继发性病因和遗传性疾病，通过肾活检病理学检查，确定病理类型。（3）判定有无并发症。2.鉴别诊断：主要与继发性肾病相鉴别（1）过敏性紫癜肾炎（2）系统性红斑狼疮肾炎（3）糖尿病肾病（4）肾淀粉样变性,60,（六）治疗,治疗原则：去除病因和诱因，抑制免疫与炎症反应，防治并发症，保护肾功能，避免复发。1.一般治疗：休息、饮食。2.对症治疗：利尿消肿；降脂治疗；治疗高凝状态与血栓、栓塞并发症减少蛋白尿。,61,肾病综合征-治疗原则,3.抑制免疫与炎症反应：（1）糖皮质激素治疗方法：起始量足；缓慢减量；长期维持。疗效判定：完全缓解；部分缓解；无缓解。（2）免疫抑制剂（环磷酰胺、环孢素等等）4.中医药治疗：（黄葵、冬虫夏草）,62,第一节肾小球疾病之-IgA肾病,六、IgA肾病IgA肾病是一组肾小球系膜区以IgA或IgA免疫复合物沉积为主要特征的原发性肾小球疾病，临床上以反复发作性血尿为特点，也是肾小球源性血尿常见的病因。IgA肾病是我国最常见的肾小球疾病。（需经肾活检才能确诊！）,63,（一）IgA肾病-病因,病因及发病机制：目前尚不明确，部分IgA肾病患者发病前常在上呼吸道或消化道等部位感染后发病或出现血尿，故认为黏膜免疫与IgA肾病的发病有关。患者肾小球系膜区及皮肤毛细血管的免疫病理检查有IgA、IgG和C3沉积，因而认为IgA肾病属免疫复合物性肾炎。,64,Ig肾病-病理改变,2.病理：主要累及肾小球，以系膜增生性病变为最多见，光镜下：常见系膜细胞增生、基质增多，常呈局灶节段性分布。免疫荧光镜下：可见肾小球系膜区有弥漫分布的颗粒或团块状IgA沉积物。电镜下：可见电子致密物主要沉积于系膜区。,65,IgA肾病-病理改变,IgA肾病LM：可见肾小球系膜细胞增生、基质增多,66,（二）IgA肾病-临床表现,1.前驱症状：部分患者发病前13天常有上呼吸道感染，其次是消化道和泌尿系感染。（注意区别：急性肾小球肾炎-链球菌感染，常在上呼吸道感染后1-3周发病）2.血尿：几乎所有患者都有血尿。部分患者在上述感染13天后，出现突发性肉眼血尿，可持续数小时至数天，后转为镜下血尿，少数患者肉眼血尿易反复发作。,67,IgA肾病-临床表现,3.蛋白尿：患者可伴或不伴轻度蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退，临床上称无症状性血尿和（或）蛋白尿。约占IgA肾病的60%70%。4.其他表现：IgA肾病患者还可出现肾病综合征（占1020）、急进性肾炎综合征（占1015）、早期高血