护理文书书写课件.ppt

护理文书的书写规范,什么是护理文书？,是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单（护理记录单、专科护理记录单）、病人入院护理评估单、监测单、出入量记录单、手术清点记录单、POCT记录单等。,护理文书的意义,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。是医疗文件的重要组成部分。是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。是护理质量的重要内容。是教学、科研的重要资料。,护理文书书写规范的学习目的,提高书写质量，规避法律风险。,护理文书书写的基本要求,1.书写规范病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。2.记录及时因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,护理文书书写规范的基本要求,3.内容、格式正确记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。4.记录者的合法身份实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名学生名”。5.规定笔墨记录病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。,护理文书书写规范的基本要求,护理记录书写的原则：,体温单,体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。,体温单,生命体征绘制栏：40-42之间，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。入院时间填写在最临近的时间点纵格内。手术书写在体温单上相应时点，如上午写10:00位置、下午写14:00位置，不写具体时间，回室时间体温单上不写。转入时间由转入科室填写，如“转入老年科十四时”。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。,一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数等。手术后日数：自手术次日开始计数，连续14天，如在14天内行第2次手术，则第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,生命体征绘制栏,有体温，就要有脉搏、呼吸，房颤病人要有心率。体温符号：口温“”，腋温“”，肛温“”。外出病人错过时间点体温，下一时间点要补测后绘制。体温不升、拒测等如实反映。病人入院首次生命体征要与医生首程一致。体温图与监测单、护理记录单在同一时间点反映数值要一致。,体温图绘制,体温单,体温单,物理降温30分钟后测量的体温以“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。注：发热时有降温措施，30分钟后就要测量，体温图就要有降温符号。,发热患者应将最高体温绘制在邻近时间点，以便体现患者病情。注：邻近时间点已有常规监测体温绘制，需将发热体温绘制在下一时间点，如下一时间点体温高于原先发热体温，则将原先绘制体温修改为现在最高体温，护理记录中如实记录。,体温单,脉搏符号“”，心率符号“”，房颤病人都需绘制；起搏器符号“H”，体温与脉搏重叠时，可从单病人视图输入。,呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数；使用呼吸机的用蓝黑笔上下交错写表示。,体温图绘制,疼痛常规评估记录时点：入院时：0分可暂不继续评估；1-3分（轻度疼痛）：1次日（10:00）；4-6分（中度疼痛）：2次日（10:00-14:00）；7-10分（重度疼痛）：3次日（10:00-14:00-18:00）；评分频次以上一次疼痛评分为准。术后使用镇痛泵者：评估至少1次日，有疼痛时按要求评估。出现爆发性疼痛立即评估。用药后评估时点：口服后60分钟；皮下及肌肉注射后30分钟；静脉用药后15分钟。特殊药物按照药物说明进行效果评价。,体温单,体温单,特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、风险评估总分、尿量及空格栏内其它需要观察和记录的内容。,出、入量将前1日，24小时总入量、总出量，夜班总结后记录于当日项目栏内。（注意首次总结时间常不足24小时，以医嘱时间为开始时间计算。）,血压新病人首次血压要测量并记录；按医嘱要求BID及QD测量并记录，如为下肢血压应注明；出院病人视出院时间按要求记录。,大便前1日14:00-当日14:00的大便次数，填写于当日；无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数；灌肠后大便1次“1E”；灌肠后无大便“0E”；正常大便1次，灌肠后又排便2次“12E；大便失禁“”；人工肛门“”。,体温单,体温单,体重、身高新病人入院时填写，平车、轮椅推入及病重体弱不能称重者，统一写“卧床”。,风险评估总分新病人入院时评估：跌倒/坠床评分，如总分1分时，每天评估一次。患者Braden评分，如1316分，每隔3天记录1次；12分，每天记录1次。均在体温单空白项目处填写总分。,过敏史在首行空格栏内填写过敏药物及食物名称。如青霉素（阳性）史，多种药物过敏史（青霉素、先锋霉素、氨茶碱），则要并排横向填写，只需写2种，如青霉素（阳性）史，先锋霉素（阳性）史等，在入院评估单中完整记录过敏的药物、食物及其它的名称。,空格栏其它记录内容如尿量、胃肠减压、超滤液、腹腔引流液等，依据医嘱时间先后填写名称，夜班总结后填写在当日项目栏内。保留导尿且记24小时尿量，体温单上尿栏内记录为“C”,体温单,2.入院评估单,针对以下内容逐项评估并填写：一般资料生活及自理程度心理与社会护理体检风险评估,入院评估单,职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他婚姻：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他,同卫生部2011版住院病案首页填写说明,职业及婚姻,（1）长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。（2）临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名，护士无需签名。,3.长、临时医嘱单,临时医嘱执行后及时签名。签署执行时间不可提前或超时，与护理记录要吻合。皮试结果及时填写并维护。非抢救时间，不得执行开头医嘱。有疑问医嘱需查询、确认后执行。病人的检查、化验、用药医嘱因欠费不能执行时，及时通知病人家属并告知医生，危重病人需书写记录。,长、临期医嘱,4.监测单,、级护理的发热病人，记录体温情况。、级护理的病人，遵医嘱记录血压、心律、脉搏、脉氧等情况。监测项目多，不够写时，改用护理记录单。,心电监护者按分级护理制度巡视要求记录所监测的内容。（1h、2h、3h）也可用护理记录单。（如医嘱要求时间小于护理要求时间，按医嘱要求记录。）,内、外科行介入术后记录q1h6次生命体征及医嘱要求观察的内容，也可用护理记录单。,监测单,5.出入量记录单,入量的项目：经静脉输注的各种药物口服的各种食物和饮料经鼻胃管、肠管输入的营养液等,出入量记录单,出量的项目：排泄量（小便、大便）、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、渗出液、各种穿刺及引流液量等，液体以毫升为单位记录。,出入量记录单,特护、病危病人，无医嘱情况下也要记录24小时液体出入量。记录要客观，不可多次总和后记录。测量容器要固定统一，避免数值误差。正确统计后，体温单上及时填写。遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流袋，以免重复记录，造成统计量的误差。（对于需要留给医生查看的，本班记录引流量后，注明未倾倒。）记录药物时间和临时医嘱及巡视卡上签署的执行时间要吻合。,6.护理记录单,适用范围：告病重、病危患者一般手术患者病情观察病情发生变化、需要监护的患者需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者,填写内容：生命体征,注意填写的数值与体温单时间点绘制的要一致。意识根据患者实际情况填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄。瞳孔在大小栏内填写左、右瞳孔的直径数值。瞳孔对光反应填写：灵敏、迟钝、消失,护理记录单,管道根据置管时间先后等情况在楣栏处填写管道名称。相应栏内写引流液的（颜色量性能），如胸腔引流管下栏记(淡红色20)。性能完好用“”。如性能异常用“”表示，在病情栏内阐明具体情况及措施等。氧疗在相应栏填写具体数值。病危、病重患者每班至少记录一次氧流量。更改流量时及时记录。,护理记录单,护理、观察、效果简要记录患者病情、实施的护理措施及医嘱执行情况，并及时反馈记录护理效果。危重患者记录频次，除遵医嘱执行外，要求病危患者至少2h记录一次所观察的内容，病重患者至少4h记录一次所观察的内容（病情稳定情况下）。发生病情变化，随时记录。,护理记录单,病危、病重患者每班（06:00-14:00-18:00）至少记录一次T、P、R、意识，有变化随时记录。特护、病危患者均要记录出入量，在病情栏内每班及时小结当班患者出入量情况，记录为“本班入量ml，出量ml”，大夜班总结时，记录为“24小时总入量ml，总出量ml，其中尿ml。”,护理记录单,心电监护者按分级护理制度巡视要求记录所监测的内容。（如医嘱要求时间小于护理要求时间，按医嘱要求记录）。）,护理记录单,手术病人术后护理记录至少记录到次日晨8点，且应满q1h6次生命体征。（术后非级护理，记满3个班次；夜班手术病人q1h6次后停记，不需要写停记的相关文字交接。）,生命体征要记录完整，病人主诉要与医生病历首程一致。病人入院时，护士据病情立即采取的措施可同入院时间，药物治疗记录时间必须同医嘱。病情栏前面的所有监测项目内容，在护理记录中不要重复记录。级护理病人，3天内要及时记录护士长查房内容。,护理记录单,护理记录中的常见问题,生命体征、意识、瞳孔及引流管道等监测观察项目，未按要求填写，有不齐全、不正确。护理记录与病程记录、医嘱单及体温单在同一时间点记录的内容不一致，如患者发病或死亡的时间、病情观察内容、用药名称、剂量等，记录内容的准确性和及时性不够。护士对主观、客观的判断有混淆，护理记录条理不清，内容缺失，未记录或记录不及时。内容不完整，记录缺乏连贯性。,护理记录中的常见问题,护理记录盲目复制、粘贴，记录内容不客观，出现编造、添加、主观臆断。医学术语使用不当，表述不准确，语句不通顺，有错字、漏字，标点符号中英文未切换。专科病情观察不突出、缺乏针对性护理措施、未及时落实并记录实际效果。注意本专科的疾病而未重视对患者的整体评估，对已存在其它护理问题未发现、未处理、未记录。特殊检查、特殊治疗及重要护理措施，健康教育无记录。,护理文件中的法律责任问题,对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直接证据、原始证据。为了应付检查或弥补差错、缺点，重新抄写或更改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间不相符。在非抢救时间执行医生的口头医嘱。对某些检查、治疗中患者应注意的事项，护士未明确告知等。,根据患者病情的实际情况，灵活掌握何时需要书写护理记录。护理记录应当准确、及时、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，真实、完整地反映患者的情况。医、护记录互为补充、保持统一。记录重点包括：病情观察、护理措施、执行医嘱、护患沟通、健康指导等护理行为。对长期用药者应注重全面评估，体现整体人文观念。,护理记录书写要点：,记录病情观察内容包括：患者或家属主诉的患者的不适感觉；评估患者发现的高风险护理问题；观察到、检查到的患者