惊厥持续状态.ppt

惊厥持续状态,惊厥持续状态属小儿常见的神经系统危重疾病，是由某些脑内或脑外疾病引起的临床综合征。临床上，抽搐发作持续30分钟以上；或者反复发作超过30分钟，并且间隙期不恢复意识者，都称为惊厥持续状态。本综合征可因严重的脑缺氧产生神经系统后遗症，病死率也可达到515%，应及时正确处理此症。病因小儿病因多样化，常见病因如下：1.严重感染如败血症、感染中毒性休克、出血性坏死性小肠炎或各种颅内感染如细菌性,脑膜炎、病毒性脑炎以及脑型寄生虫病等。2.代谢紊乱低血钙症、低血镁症、低血钠症、低血糖症、高渗血症、严重碱中毒和水中毒等。3.高热惊厥大多数为复杂性热性惊厥，少数单纯性热性惊厥可发生一次惊厥持续状态。远期癫痫发病率升高。4.缺氧吸入各种有毒气体、窒息、心跳呼吸骤停等引起的缺血缺氧性脑损害。5.癫痫惊厥持续状态可以是特发性癫痫的症状，也是继发性癫痫的一种常见表现。长期抗癫痫治疗的病人用药不正规或突然停药,都可以诱发惊厥持续状态。6.脑出血及脑外伤常见于新生儿产伤、晚发性维生素K依赖因子缺乏症、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、颅骨骨折、脑挫列伤等颅内压升高病人。7.中毒食物、药物、鼠药、农药及重金属8.传染病中毒性菌痢、破伤风、狂犬病等。9.其它脑肿瘤、先天性脑发育不全、瑞氏综合征以及神经皮肤综合征等。发病机理至今不太明确，脑功能代谢紊乱,在发病机理上起重要作用。如果大脑细胞兴奋性神经递质如乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸等合成和释放过多；或者抑制性神经递质如氨基酸、牛磺酸等合成和释放太少，都能使脑细胞代谢功能失调而产生惊厥持续状态。同时脑神经细胞内Na-K-ATP酶减少，细胞膜离子通道功能障碍，细胞内Na离子、Ca离子增多，K离子外流，诱发细胞膜电位变化，进而转化成峰形电位，致使脑神经细胞过度放电而发作。另外，参与发作的因素还有内啡呔、亮脑啡呔、生长抑制素、神经基因表达异常等。,病理生理常见改变有代谢性酸中毒。主要是惊厥发作时全身骨骼肌抽搐或强直，喉部肌群和呼吸肌群强直使喉头痉挛和呼吸运动受限，肺通气不足。全身缺氧形成高乳酸血症即是代谢性酸中毒；糖代谢紊乱。机体处于应激状态，肾上腺素、去甲肾上腺素会大量分泌，糖原分解加快。胰岛素分泌功能和胰岛素受体结合功能也会发生异常，血糖可以随着病情的严重程度持续升高。脑损害。容易发生脑缺氧，引起脑细胞膜脂质过氧化，产生大量脂质过氧化物，导致过氧化物歧化酶(SOD)下降，加重了缺氧性线立体损害。此外糖有氧代谢降,低，无氧代谢增加，ATP生成减少，脑细胞缺氧。同时细胞膜钠泵作用及钙离子交换障碍，细胞内水钠潴留，导致脑细胞毒性肿胀而产生脑水肿和脑细胞损害。钙离子大量内流，又使神经兴奋性增高，使惊厥加剧，形成恶性循环。严重的脑损害可带来神经系统后遗症。症状性高血压。由于肾上腺素、去甲肾上腺素的大量释放，外周血管收缩，血压会很快升高。其它。如窒息、高热反应、吸入性肺炎、舌体咬伤等都是常见的损害。临床表现约85%发生在5岁以内。表现各种各样，分类有所差异。一般以临床和脑电图相结合对诊断较实用。,.全身性惊厥持续状态1.强直阵挛性惊厥持续状态最常见的一种惊厥持续状态。开始有短暂强直期，然后反复的全身阵挛发作。发作时意识丧失，间隙期意识不恢复。也可以开始就是全身强直阵挛发作，还可由局限性发作扩展而来。婴幼儿常无强直，直接为全身阵挛性发作。此类型开始时与普通发作相似，随着时间延长而症状加重。可出现植物神经症状如高热、大汗、血压早期升高，晚期降低。气管、支气管分泌物增多和喉痉挛引起上气道梗阻。发作,时常有瞳孔散大，光反射消失，角膜反射消失。可以出现病理反射。意识障碍程度与发作次数。或持续时间有密切关系，发作越多或持续时间越长，脑水肿越严重。同时脑缺氧和脑水肿又可引起全身性发作，形成恶性循环。若不及时控制抽搐，可导致窒息死亡。发作后脑电图常表现为高波幅波和波。2.肌阵挛性惊厥持续状态全身性或躯干、肢体、面部或其它某个局部肌群突然发生短暂的、快速的、反复有力的收缩。主要表现有突然点头、弯腰或后仰，有时突然跌倒。也可表现为某个肢体突然抽动如伸臂、曲肘或踢腿等动作。肌阵挛发作常见于婴儿痉挛症、中枢神,经系统感染、颅脑外伤等疾病。脑电图为多棘慢波、棘慢波或尖慢波。3.强直性惊厥持续状态发作时意识丧失，开始为颈部肌肉收缩，继而面肌、咀嚼肌收缩，眼球上翻，凝视不动，逐渐到四肢强直，胸部肌肉收缩而引起呼吸困难。也可表现为全身强直收缩呈角弓反张姿势。此外，植物神经功能也有明显改变，如呼吸困难、发绀、心率加快、流涎、血压升高、瞳孔散大等。严重者可发生死亡。脑电图常表现为弥散性高波幅波。也可出现棘慢波。,4.半侧性惊厥持续状态发作时双眼共同偏视，一侧面部、上肢、下肢呈阵挛性抽搐，持续时间平均约1小时左右，其间可有短的间隙。有时发作呈左右交替出现。若仅局限一侧时，意识状态可保持清醒。脑电图常为弥散性两侧同步异常，也可是局部病灶性脑电图。此类型多见于新生儿和婴儿低血钙症、低血镁症、缺血缺氧性脑病等。.部分性惊厥持续状态主要为面部或肢体的一部分局限性阵挛发作，可长达数日或更长，局部抽搐时无意识障碍。,脑电图背景正常，棘波放电局限于中央区，也可为中央区病灶扩散或多病灶。病因多样化，以感染、肿瘤多见。.复杂部分性惊厥持续状态多数发生在年长儿。主要为精神症状伴临床行为异常。可有沉默、呆滞、活动减少、注意力丧失、定向障碍、只能发单音等。也有表现为紧张、恐惧、焦虑不安、急噪、冲动行为。还可以幻觉、妄想。部分患儿可有自动症，甚至盲目出逃。意识障碍轻者出现思维缓慢，重者木僵、昏迷、大小便失禁等。并且出现全身性大发作。持续数小时至数月不等同。病人对,发作情况不能回忆，有近事或远事记忆的损害。常需23个月才能完全恢复。脑电图对诊断具有重要意义。发作时两侧半球脑电活动变慢，多数为一侧颞区或顶颞区、枕颞区尖波、棘慢波，也可以出现双侧颞区弥散性波暴发；间隙期脑电图表现有颞区局灶性棘波。睡眠诱发实验可提高阳性率。此类型常见于颞叶癫痫病儿。实验室检查由于病因多样化，除检查脑电图外，选择性进行以下检查。1.血液检查包括血常规、出凝血时间、血钠、钾、钙、镁、血糖、肾功能、血培养。,抗癫痫药物的血浓度、血液气体分析和血浆渗透压等。2.脑脊液检查包括脑脊液常规、生化和培养。选择性做脑脊液病毒抗体或结核杆菌抗原抗体检查。测定脑脊液压力以便判断颅内压升高的程度。3.头颅X线检查对颅脑外伤所致惊厥持续状态较可靠。4.脑超声波检查用于诊断脑室系统扩大、脑实质出血、硬膜下积液、硬膜下血肿、脑肿瘤等。结合中线移位的情况，判断病变的部位。,5.头颅电子计算机X线断层扫描(CT)疑诊颅内病变所致惊厥持续状态者，应进行CT检查。对脑室系统扩大、脑肿瘤、脑萎缩、颅内出血、颅内钙化等具有诊断价值。6.其它核磁共振影象(MRI)、染色体分析、智商测定等可结合临床考虑。诊断诊断惊厥持续状态并不难，结合临床和脑电图可进一步区分发作类型。重要的是做出病因诊断。仔细询问病史和体检尤为重要。应注意病儿是否有发热，发作前有无精神症状，意识改变程度。首先应判断是否由颅内病变引起的惊厥,持续状态。若系无热惊厥，应考虑电解质紊乱或其它生化改变引起。另一类则可能是癫痫病或肿瘤类疾病等引起发作。必须考虑年龄的特点。新生儿常见病因为电解质紊乱和产伤引起的脑损害、窒息、细菌性脑膜炎，并且发作时可以不典型。常表现为强直阵挛性或强直发作。婴幼儿期以电解质紊乱、高热惊厥、脑发育不全、脑膜炎、脑炎和婴儿痉挛症等多见。发作类型多数为全身性发作。儿童期的病因多种多样，发作类型也各异。临床仔细的体格检查和选择CT、脑电图等检查后，通常都能作出正确的诊断。,鉴别诊断应与某些具有发作性特征的疾病进行鉴别。1.癔病儿童多种多样，发生在学龄前期或学龄期，与周围环境暗示性和自我暗示性有关。临床常见情感暴发、哭闹、又说又唱。有时为恐惧发作、喊叫，可伴有轻度意识障碍，但并不完全丧失。最常见有痉挛发作，四肢挺直或肢体抽动，手痉挛呈爪状，下肢瘫痪而与神经系统解剖生理部位不相符合，不能站立，失音等。有时持续时间较长。应与惊厥持续状态相鉴别。癔病发作常有明显的精神因素，与环境暗示和自我暗示有关，而惊厥发作大多数是,突然发生；癔病可表现憋气，慢慢倒下，但并无紫绀，瞳孔光发射仍然存在。而惊厥发作时呼吸暂停，伴有紫绀，瞳孔光反射消失，舌体咬伤，尿失禁等；癔病脑电图正常。2.屏气发作多见于2岁以内病儿，但很少在6个月内发生。主要在精神上受刺激时发生，如疼痛、未能满足要求等。开始表现为大哭一声或几声，随后呼吸暂停。屏气时间长时可有紫绀、意识丧失、全身强直、角弓反张、尿失禁。通常发作时间短，睡眠时不会发生。3.交叉擦腿发作一般1岁以后起病，女孩多见。表现为两腿交叉内收，进行擦腿动作，同时出现面部潮红、出汗、两眼凝视，但意识,不丧失，对周围环境反应正常。4.心脏疾病如度房室传导阻滞、QT延长综合征、紫绀型先天性心脏病(法洛氏四联症)、室性心动过速等均可导致脑缺氧，发生阿斯综合征。病儿可有紫绀、昏迷、惊厥等表现。但只要仔细询问病史，严格心脏检查，做ECG、心脏彩色超声波等。一般不难鉴别。治疗小儿发病比成人高，容易留后遗症。发作持续时间与预后密切相关。发作时间越长控制抽搐越难，合并症越多。一般发作持续1小时以上，海马、杏仁核、小脑、丘脑和大脑神经细胞就会出现不可逆转的损害。,.常规治疗1.保持呼吸道通畅清除鼻咽腔分泌物。注意防止胃内容物反流引起窒息，用牙垫以防舌体咬伤。2.氧疗无论临床是否有紫绀，为了避免和减少脑损害，都应通过鼻前庭、面罩、头罩等方式给氧。3.减少刺激为了避免再次发作，尽可能减少一切不必要的刺激。4.监测抗惊厥药物的血浓度便于调整药物的剂量（如鲁米那）。,2019/12/12,21,可编辑,5.人工气道对伴有脑水肿者，因随时可发生呼吸衰竭或窒息，应做好气管插管的准备。中枢性呼吸衰竭的病儿在控制惊厥时，宜及时进行人工机械通气。.病因治疗应尽快明确原发病因。某些原发病因的治疗是控制惊厥的关键。如新生儿常见颅内出血、缺血缺氧性脑病、化脓性脑膜炎等；婴儿常见电解质紊乱、晚发性维生素K依赖因子缺乏症引起颅内出血等；儿童常见细菌性脑膜炎、病毒性脑炎、癫痫、中毒、高热惊厥和颅脑外伤等。,.抗惊厥治疗本病常导致脑水肿或神经系统后遗症等不良后果，所以，应选用作用强、显效时间快、容易透过血脑屏障的止惊药物。1.苯甲二氮卓(安定)具有抑制惊厥灶放电向皮层下扩散，终止或减少惊厥的作用，是治疗惊厥持续状态的首选药物.安定经静脉注射后可迅速分布于脑组织，作用快，一分钟脑内浓度即可达高峰。一般静脉注射后35分钟内抽搐停止。部分病人在缓慢注射的过程中即可终止抽搐。安定一次剂量为0.30.5mg/kg，在心电呼吸监护下可用到1mg/kg。静脉注射速度以每分钟1mg较安全。每次剂量一般不超过10mg为宜。若抽搐不理想，15分钟后可重复,一次。每日总量不宜超过40mg。此药虽能很快控制抽搐，但4560分钟后脑内浓度就很低。为了避免惊厥复发，可在注射安定后即刻给予止惊作用时间较长的苯巴比妥钠510mg肌肉注射，或用其它止惊作用较长的药物。副作用一般较轻，但严重缺氧病人，特别是心脏存在动静脉分流的病人容易发生呼吸抑制。静脉注射速度不均匀，短时间速度太快，即使正常剂量也可抑制呼吸，应于高度重视。安定肌肉注射后1小时血浓度才达高峰，控制惊厥显效时间较慢，此给药途径不用于惊,厥持续状态病儿。2.咪唑安定(力月西)水溶性安定类药物，能溶解于生理盐水和葡萄糖水是其最大的优点之一。静脉注射药物后1.55分钟脑内达有效浓度，控制惊厥作用快，对控制难治性惊厥持续状态也较理想，是一个具有抗抽搐潜力的药物。最大优越性是不容易引起呼吸抑制。静脉注射每次0.050.2mg/kg。因半衰期短，仅约48分钟，所以在首剂量使用后，应该用维持量0.030.1mg/(kghr)持续静滴。也可用苯巴比妥类止惊作用较长的药物维持治疗。,3.氯羟安定本品为苯甲二氮卓类衍生物，控制全身性发作的作用较安定强5倍。作用时间较安定长34倍。作用显效快，静脉给药后数秒钟即达脑内，能有效控制惊厥发作。每次剂量0.050.1/kg，静脉注射。一次最大剂量不超过4mg。静脉注射后15分钟若惊厥仍发作，可重复一次。4.氯硝基安定(氯硝西泮)脂溶性抗癫痫药物，容易透过血脑屏障，静脉注射后数分钟脑内浓度达高峰。控制惊厥作用比安定和硝基安定强510倍。对于惊厥持续状态，静脉给药控制抽搐可达92.3%。部分病例在静脉注射过,程中抽搐停止。本品作用时间较长，半衰期1838小时，具有类似安定样显效快，同时兼有苯巴比妥钠持续时间长的优点。静脉注射剂量每次0.030.1mg/kg，注射速度小于0.1mg/sec。静脉给药12小时后可肌肉注射0.050.1mg/kg维持，每日一次。副作用主要有嗜睡、共济失调。很少发生呼吸抑制或低血压，是一个较安全的抗惊厥药物。5.苯巴比妥钠(鲁米那钠)此药可限制惊厥活动扩散和提高惊厥发作的阈值。除抗惊厥外，还有降低脑耗氧量和减少脑其它有毒中间物质，,改善脑细胞内代谢的作用。静脉注射本品后3分钟脑内药物浓度达高峰。维持作用时间较长，半衰期96120小时。抗惊厥持续状态应静脉给予负荷量515mg/kg，注射速度每分钟1mg/kg。为了保持1530mg/L的有效血浓度，在负荷量后1224小时应给予维持量5mg/(kg24hr)，持续静脉滴入，每日总量不宜超过300mg。临床常在静脉注射安定后，再肌肉注射苯巴比妥钠510mg/kg维持治疗。苯巴比妥钠静脉注射可抑制呼吸。肌肉注射副作用较少。偶尔可引起重症多形性红班。长期口服可导致维生素D缺乏。,6.苯妥因钠(大仑丁)能使脑异常增高的兴奋性恢复到正常而具有抗惊厥作用。此药优越性是无中枢神经系统的全面抑制，不降低觉醒水平和抑制呼吸，便于观察病情。特别适用于脑外伤、颅内感染等脑部疾病所致惊厥持续状态。静脉注射显效时间快，注入药物36分钟后脑内药物浓度达高峰，有效血浓度维持1224小时。静脉给药负荷量为1520mg/kg，给药速度小于1mg/(kgmin)。使用负荷量后1224小时，应给予维持量5mg/(kg24hr),可持续静脉滴入，也可分23次给予。,本品副作用较轻，一般对人的心脏毒性作用少见，若发生心率减慢或低血压时应考虑停药。7.硫喷妥钠超短时作用的巴比妥类药物，常用于手术的基础麻醉。控制惊厥效果佳,主要用于其它药物无效的难治性惊厥持续状态。容易抑制呼吸是其最大的副作用。静脉注射前应做好气管插管的准备，并应边观察呼吸边缓慢静脉注射，一旦抽搐停止就即刻停药。剂量为1020mg/(kg次)，用蒸馏水配成1.252.5%溶液。先给予5mg/kg，以0.5mg/(kgmin)的速度缓慢注射，若不能控制惊厥，再继续以同样速度追加剂量。,8.利多卡因(塞罗卡因)近年来也常用于抗惊厥和降低颅内压。目前已证实上述作用。但机理不太清楚，然而对控制惊厥持续状态具有明显效果。静脉注射此药后起作用快。剂量每次12mg/kg，注射速度不宜过快。若一次控制抽搐不理想，515分钟可静脉重复一次，一般可重复3次。力多卡因静脉注射后会很快失去作用,常在静脉注射后即刻给予3040ug/(kg.min)维持滴入维持治疗。长期治疗应改用其它抗惊厥药物。副作用主要为静脉速度太快容易引起血压下降和传导阻滞.使用此药应监测心脏功能.,.脱水剂的应用惊厥持续状态常导致脑细胞不可逆损害，或者在脑部原发病的基础上加重脑水肿。应用脱水剂可以有效地控制抽搐，也可以缓解脑水肿，有利于病因治疗。使用脱水剂时间的长短，应根据病因选择。通常对脑部病变的病儿，宜长时间应用；对电解质紊乱等，可以短时间使用数次。1.甘露醇20%甘露醇是高渗性脱水剂,可使液体从脑实质转入血管内，以后由肾脏排出而起脱水作用。由于此药渗透压高，容易引起高渗血症，并且大剂量甘露醇还可以破坏血脑屏障进入细胞，使细胞内渗透压升高，形成高,渗性脑水肿。因此，不要长时间每4小时给药，不能让血浆渗透压大于320mmol/L。同时还应注意电解质紊乱。目前，一般主张甘露醇剂量为0.51.5克/(kg次)每日24次。2.甘油10%甘油也是高渗性脱水剂，静脉滴入效果佳。由于甘油进入体内后，可以通过三羧酸循环而被代谢，因此，不容易导致高渗血症。但此药含钠量较高，相当于生理盐水的含量，所以，容易引起高钠性电解质紊乱。此外，静脉注射甘油速度太快，可引起急性溶血。通常以静脉12小时滴入效果较好。常用剂量每次0.51.5克/kg，每日24次。,.肾上腺皮质激素主要用于颅内病变引起的惊厥持续状态。作用机理有非特异性的细胞膜稳定和非特异性抗炎、解毒作用。并且具有保护和修复血脑屏障的功能，对血管源性脑水肿更为重要。其既可以直接影响细胞膜，也可以间接通过抗5羟色胺作用而稳定毛细血管的紧密连接，防止毛细血管通透性增高。临床使用糖皮质激素应权衡利弊，不可盲目使用。1.甲基强的松龙中效糖皮质类固醇，显效作用较快。常用剂量12mg/(kgd),分2次静脉注射或静脉滴入。,2.地塞米松长效糖皮质类固醇，用药后约4小时发挥作用，显效时间较慢，但不容易引起水钠潴留。常用剂量0.51mg/(kgd)，分12次静脉注射或静脉滴入。.长期抗惊厥对于惊厥持续状态病儿，不论原来是否有癫痫病史，在本次发作后都应口服(或肌注)抗惊厥作用时间较长的药物如苯巴比妥。在原发病(如感染、高热)尚未完全消退之前，用量稍大些，数日后改用维持量，即35mg/(kg.d)，可以避免近期内惊厥复发。抗惊厥药物的维持量应该使用多长时间，要,根据原发病因来决定。若病因是高热惊厥或是电解质紊乱，则在发作控制以后，可短时应用抗惊厥药物维持数次，病因去除后就可停药；病因是颅内感染，抗惊厥药物疗程要稍长些，根据临床症状、脑电图恢复情况，可以使用数周至12年不等；若本次发作的病儿原来有癫痫病史，或者脑电图证实为首发癫痫病者，都应长期抗癫痫治疗。应按癫痫病长期规律服药24年，再逐渐减量和停药；若由急性颅脑外伤引起的惊厥持续状态，在控制发作的基础上，去除病因后，一般不必长期给药，但发生继发性癫痫，就应长期治疗。肌肉松弛剂治疗本病也有成功的报告，目前尚待临床进一步论证。,谢谢,参考文献,王艺,张剑英,孙道升.复杂部分性癫痫持续状态的临床与脑电图特征中国当代儿科杂志2000,2:811文世全.癫痫持续状态的流行病学和治疗国外医学.内科学分册1999,26:13413CascionCD,Hesdorf