麻醉药PPT课件.ppt

（anesthetics),麻醉药,1,局部麻醉药（localanesthetics）简称局麻药，是一类能可逆地阻断神经冲动的发生和传导，在意识清醒的的条件下，使有关神经支配的部位出现暂时性、可逆性感觉丧失的药物。,2,1884年由眼科大夫CarlKoller首次报告用于眼科表面麻醉,1884年外科大夫WilliamHalsted首次应用cocaine作局部浸润和神经阻滞1898德国神经外科医生AugustBier首次实施腰麻,COCAINE1855年由Gaedicke在古柯叶中分离1860年由AlbertNeimann纯化,局麻简史,3,分类和构效关系,芳香基团,中间链,氨基团,亲脂疏水的主要结构与麻醉药的脂溶性相关,由酯键或酰胺键组成，决定局麻药的分类.代谢途径并影响作用强度一定范围内链长者麻醉强度增加,基本结构,4,分类与构效关系依中间键不同，局麻药可分为两大类酯类：普鲁卡因氯普鲁卡因丁卡因酰胺类：利多卡因布比卡因罗哌卡因依作用实效不同，局麻药可分为三大类短效：普鲁卡因氯普鲁卡因中效：利多卡因长效：丁卡因布比卡因罗哌卡因,5,局麻药的分子结构决定其理化性质和药理性质。脂溶性的大小与局麻作用的强度相关。蛋白结合率可影响药物作用的时效。总的说来，酰胺类局麻药起效快，弥散广，阻滞明显，时效长，临床应用比酯类局麻药广泛。,分类和构效关系,6,常用局麻药的理化性质和麻醉作用,7,药理作用,局麻作用,局部麻醉作用：麻药对神经冲动的产生和传导有阻滞作用。阻滞的程度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激的强度等因素有关。,浓度,痛觉,冷热,触觉,深部感觉,运动神经,8,局麻药的作用机制,局麻药能阻止产生动作电位所必需的钠离子的内流，因而引起局部麻醉作用。关于局麻药如何阻止钠离子内流的学说较多。目前公认的是受体学说：局麻药通过对细胞膜电压门控钠离子通道的直接作用，从而抑制钠内流，阻断动作电位的产生,9,局麻药的作用机制局麻药以其非解离型（B）进入神经细胞内，以解离型（BH）作用在神经细胞膜的内表面，与Na通道的一种或多种特异性结合位点结合，产生Na通道阻断作用。,10,局部麻醉作用,局部麻醉作用,欲获得满意的神经传导阻滞，应具备三个条件,足够的浓度,充分的时间,有足够的神经长轴与局麻药直接接触,至少1厘米,11,1剂量,影响局麻药药理作用的因素,浓度,容量,12,影响局麻药药理作用的因素,影响局麻药药理作用的因素,2加入血管收缩药,120万（5gml-1),减慢局麻药吸收,延长局麻药的作用时间,13,大多数局麻药的pKa处于7.59.0之间。在酸性条件下，存在较高浓度的阳离子、在碱性条件下，存在较高浓度的碱基。从理论上讲，局麻药分子透过神经膜的数量取决于碱基的浓度。,影响局麻药药理作用的因素,14,影响局麻药药理作用的因素,PH升高，碱基浓度增加，增强局麻药通透神经膜的能力。当细胞外液Ph7.4时，碱基约占2%20%,碱基进入细胞后，由于细胞内Ph(7.08)较细胞外液pH（7.4）偏低，又变成带电的阳离子。因此临床上可遇到酸中毒病人的局麻药作用较差的现象,15,影响局麻药药理作用的因素,影响局麻药药理作用的因素,3PH,PH可影响局麻药通透神经膜的能力。PH值升高，碱基浓度增加，增强局麻药通透神经膜的能力。,16,吸收作用,局麻药的剂量或浓度过高，或将药物误注入血管内，血中药物达一定浓度能引起全身作用，最重要的是中枢神经系统和心血管系统的反应，这实际上是局麻药的毒性反应。,17,局麻药对中枢神经系统的作用通常是抑制作用，但中毒时，多变现为先兴奋后抑制。初期为眩晕，烦躁不安。肌震颤，神智错乱，全身性强直阵挛性惊厥，昏迷，呼吸麻痹，这是由于中枢抑制性神经元对局麻药较敏感，首先被局麻药所抑制，引起脱抑制而出现兴奋现象。局麻药引起的惊厥是抑制的减弱，而不是兴奋的加强。中毒昏迷时，应维持呼吸和循环功能.,吸收作用（一）,18,局麻药对心血管系统有直接抑制作用。是心肌收缩性减弱，不应期延长，传导减慢，心血管平滑肌松弛。中毒初期，血压上升，心率加快，是中枢兴奋的结果，以后表现为心率减慢，血压下降，传导阻滞。心跳骤停，心肌对局麻药耐受较高，中毒后表现为呼吸停止，应人工呼吸抢救。,吸收作用（二）,19,中枢神经系统,心血管系统,通常是抑制作用，但中毒时多表现为先兴奋后抑制。呼吸先停,直接抑制作用，使心肌收缩性减弱，不应期延长，传导减慢及血管平滑肌松弛,吸收作用（三）,20,体内过程,体内过程-吸收,1、吸收剂量大小、注药部位、是否加用血管收缩药都可影响血药浓度。于不同部位注射局麻药后，血药浓度递减顺序依次为：肋间骶管硬膜外臂丛蛛网膜下隙皮下浸润。另外，局麻药的吸收速率与该部位血流灌注充足与否直接有关。局麻药液中加入血管收缩药可降低吸收速率,21,局麻药的分布取决于各药理化性质、各组织器官的血流量等因素。,体内过程-分布,22,酯类局麻药主要通过假性胆碱酯酶水解，也有小部分局麻药以原形排出。,酰胺类局麻药主要通过肝微粒体酶、酰胺酶分解。主要经肾脏排泄。,体内过程-消除,23,局部麻醉药临床应用,1.表面麻醉(surfaceanaesthesia)穿透性较强的局麻药涂于粘膜表面，使粘膜下神经末梢麻醉。适用范围：眼、鼻、口腔、咽喉、气管支气管、食管、泌尿生殖道等粘膜部位的浅表手术。常丁卡因、利多卡因、可卡因,24,2.浸润麻醉(infiltrationanaesthesia)将局麻药注入皮下或手术切口部位，使局部神经末梢麻醉。适用范围：较小手术。常利多卡因和普鲁卡因、布比卡因手指、足趾、耳垂、鼻尖、阴茎等不加肾上腺素,25,3.传导麻醉(conductionanaesthesia)将局麻药溶液注射到外周神经干附近，阻断神经冲动传导，使该神经分布的区域麻醉。适用范围：四肢和口腔手术。利多卡因、普鲁卡因和布比卡因，或利多卡因+布比卡因,26,4.硬膜外麻醉（epiduralanaesthesia）将药液注入硬膜外腔，麻醉药沿着神经鞘扩散，穿过椎间孔阻断神经根。无头痛和脑脊膜刺激，不入颅腔；但用量大于蛛网膜下腔麻醉5-10倍，误入危险，引起外周血管扩张，血压下降和心脏抑制。麻黄碱防治。适用范围：颈部到下肢的手术常用药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因,27,28,29,5、蛛网膜下腔麻醉（又称脊髓麻醉或腰麻）(subarachnoidalanaesthesia)将局麻药注入腰椎蛛网膜下腔麻醉神经根，从而取得躯体下半身某一部位麻醉的方法。适用范围：下腹部和下肢手术。首先交感，其次感觉，最后运动。药物:利多卡因、丁卡因、普鲁卡因,30,31,6、区域镇痛,联用阿片类罗哌卡因，首选，感觉和运动阻滞分离其次布比卡因、左旋布比卡因,32,不良反应,33,1毒性反应,中枢神经系统和心血管系统毒性。原因是血液中局麻药的浓度过高。毒性反应发生的主要原因是单位时间内误用了超剂量或将过量的局麻药直接注入血管。,34,使用局麻药的安全剂量；在局麻药液中加入血管收缩药，延缓吸收；注药时注意回吸，避免血管内意外给药；警惕毒性反应先兆，如突然入睡、多语、惊恐、肌抽搐等；麻醉前尽量纠正病人的病理状态，如高热、低血容量、心衰、贫血及酸中毒。术中避免缺氧和CO蓄积。,局麻药毒性反应的预防,35,局麻药毒性反应的治疗,局麻药毒性反应的治疗,立即停药，保持病人呼吸道通畅，给氧。轻度的毒性反应多属一过性，一般无需特殊处理即能很快恢复；,如遇病人极其紧张甚至烦躁，可静脉注射地西泮0.10.3mgkg-1；,36,如惊厥发生，除吸氧或人工呼吸外，应及时控制惊厥的发作。可给氧后即给以地西泮、短效肌松药、气管内插管，人工呼吸。硫喷妥钠极易抑制呼吸、循环，用时需特别谨慎；,局麻药毒性反应的治疗,局麻药毒性反应的治疗,37,局麻药毒性反应的治疗,局麻药毒性反应的治疗,应注意循环系统的稳定和监测病人体温。因严重而长时惊厥所致缺氧可引起中枢性高热，后者已提示有缺氧性脑损伤。发生低血压应及时有效地作对症处理，一般先静脉注射麻黄碱1030mg，疗效不佳改用多巴胺2040mg或间经胺0.55.0mg。,38,2高敏反应：指病人接受小量麻醉药可突然发生晕厥，呼吸抑制甚至循环衰竭等毒性反应的先兆，一般归因于个体差异。3特异质反应：指病人接受及小剂量的局麻药即可引