医院多重耐药菌管理协作方案.doc

. 医院多重耐药菌管理协作方案近年来，多重耐药菌（ ）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，加强多重耐药菌的多部门协作管理，特制定医院多重耐药菌管理定期联席会议制度。（一）联席会议成员组成：总召集人、组长：分管医疗的主管院长成员：医院感染管理科、微生物实验室、药学、医疗、护理等部门负责人，、内科、外科、感染科、骨科、急诊科主任、院感科专职人员等多重耐药菌感染管理小组成员组成。（二）联席会议的主要职责1在分管院长的指导下，贯彻执行多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；组织开展多重耐药菌管理专项治理，指导全院的多重耐药菌防控工作；2针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；3研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；4定期召开多重耐药菌防控会议，分析通报多重耐药菌形势和防控工作状况，对存在问题进行分析、反馈，研究持续改进措施。（三）联席会议日常工作机构联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科，联席会议办公室主任由医院感染管理科长兼任。（四）联席会议的工作规则原则上联席会议至少每半年召开一次全体会议，由召集人负责召集，联席会议成员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。1联席会议在分管院长指导下开展工作，并定期、不定期地向院长报告全院多重耐药菌防控工作的情况；2联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料；3联席会议办公室专职人员负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要人员报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室；4各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门室主任以上人员代替参加会议。（五）各部门分工：1检验科微生物实验室：负责第一时间将多重耐药菌检验结果报到临床科室和院感科（并有记录），对多重耐药菌应在检验报告上标注；每半年统计细菌耐药情况，并将相关耐药情况上报药剂科、院感科；指导临床正确采集微生物标本。2院感科：负责制定多重耐药菌管理各项规章制度，标准操作规程，监测、报告、处置流程等；利用多种形式开展多重耐药菌的宣传培训工作；接到微生物实验室耐药菌通知后，到临床科室指导、督查多重耐药菌接触隔离措施落实情况；牵头多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，向各部门通报相关信息；对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。3药剂科：负责多重耐药菌药物的选择指导，及使用的预警等工作；根据抗菌药物耐药情况对相关抗菌药物品种进行重点监控，必要时提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物；指导、检查科室合理用药情况，负责抗菌药物临床应用的日常管理工作；4医务科：负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防与控制措施；指导、检查科室合理用药情况，与药剂科配合共同做好抗菌药物临床应用的日常管理工作；定期对全院医生进行有关多重耐药菌防控知识的培训。5临床科室：要提高病原学标本的送检率，要求临床医生在治疗用药过程中，在使用抗菌药物之前，及时从感染部位特别是无菌部位采集合格的样本做病原学检查及药敏试验；加强对从其它医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵袭性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。临床各科室收到病原学检查结果后，要根据药敏试验结果，合理选用或调整抗菌药物；临床各科室要关注本地区、本医院和本科室的细菌耐药监测结果，并根据细菌耐药监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物；临床部门在接到微生物室报告后，应严格实行接触隔离，具体内容详见接触隔离标准操作规程，应立即对该患者下达“接触隔离”的长期医嘱，设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。接触隔离措施的落实科主任为第一责任人，具体由护士长负责病区内的患者的接触隔离各项措施的落实，感控医师（质控医师）和感控护士（质控护士）应积极配合；感控小组要组织和督促科室人员学习多重耐药菌预防与控制相关并贯彻执行。科室每季对多重耐药菌管理中存在的问题或陷缺进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。6护理部：主要负责督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及预防