肺部阴影病例分享PPT课件.ppt

病例分享,新桥医院呼吸内科陈敏,1,.,病史（一）：,患者柯XX，男，69岁,退休工人，于2014-6-9入院。主诉：咳嗽、咳痰1月。现病史：患者于1月前因受凉后出现咳嗽，咳少许黄色粘痰，无畏寒、发热、盗汗、咯血、胸痛等。曾至重庆某医院就诊，胸部CT提示：“左肺下叶阴影，左侧少量胸腔积液”。纤维支气管镜：左肺下叶黏膜炎症改变。予以抗感染等治疗20余天（用药不详）无缓解，复查胸部CT，病灶无吸收。为进一步治疗来我院。,2,.,病史（二）：,自患病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，无体重下降。既往史：“2型糖尿病”10余年，血糖控制差。个人史、婚姻史、家族史无特殊。查体：T36.7P78次/分R20次/分BP141/90mmHg全身浅表淋巴结未扪及，左肺叩诊呈浊音，左肺呼吸音减低，未闻及干湿罗音，余无特殊。,3,.,胸部CT：2014-06-09,4,.,初步诊断：,社区获得性肺炎双肺？继发性肺结核双肺？肺炎旁胸腔积液？2型糖尿病,5,.,完善检查,抗感染莫西沙星+哌拉西林/他唑巴坦,控制血糖等,诊治经过：,6,.,辅助检查：,血气分析（Fio221%）：PH7.43PCO229.4mmHgPO2100.2mmHgHCO3-19.8mmol/LC反应蛋白：38.5mg/L血沉：57mm/h空腹血糖：12.3mmol/L胸水：PR55.1g/LLDH220u/LADA28u/LWBC1460*106/LCEA正常血常规、降钙素原、心衰标记物、肝功、肾功、电解质、肿瘤标记物正常,7,.,纤维支气管镜：,左主支气管下段,左舌叶支气管,8,.,病原学检查：,痰涂片：未查见抗酸杆菌痰培养：正常细菌生长血培养：未见细菌生长纤维支气管镜刷检及灌洗：未查见抗酸杆菌,9,.,经皮肺穿病理：,玻璃样变纤维组织伴炎症细胞浸润,注：患者在穿刺中出现大咯血,10,.,PET-CT,左肺团片状，片絮状高密度影FDG（15.85）、增高，倾向于炎症反应。右上肺可见小片状、条索状高密度影，倾向于炎症。左侧胸腔积液。,11,.,诊断：,肺炎双肺肺炎旁胸腔积液2型糖尿病,建议：,莫西沙星口服积极控制血糖2周后复查胸部CT,12,.,一月以后.,院外患者仍有咳嗽、咳少许白色痰液，无畏寒、发热、盗汗、咯血、呼吸困难等。于2014-7-25复诊胸部CT：左肺感染及左侧胸腔积液较前增加，再次入院。,13,.,2014-07-25胸部CT：,14,.,实验室检查：,15,.,讨论：目前诊断下一步诊治,16,.,CAP？,机化性肺炎？,结核？,肺癌？,无畏寒、发热，抗感染治疗无吸收。血常规、PCT正常，不支持普通细菌感染（X）,血糖控制差，抗感染后症状缓解，病灶吸收差。肺穿玻璃样变伴炎细胞浸润（可疑）,肿瘤标记物正常，肺穿结果及PET-CT均不支持（X）,血糖控制差，抗感染治疗无效，TB感染T细胞(+);但无结核中毒症状，抗酸（-）（可疑）,17,.,下一步治疗：,18,.,甲强龙治疗1周后胸部CT（08-07）,左上肺病灶有所吸收,胸水减少,19,.,此后.,2014-8-28（激素治疗1月）复查CT:左侧胸腔积液明显减少，左肺感染稍有吸收。甲强龙减量。2014-10-18深圳医院复查胸部CT：双肺多发异常密度增高影，停甲泼尼龙；于2014年10月23日第三次入院。,20,.,诊治经过：,21,.,2014-10-28胸部CT,右肺病灶明显增加,伴有晕征、磨玻璃变,空腔形成,22,.,2014-11-8患者出现喘息、呼吸困难转入ICU；血气（Fio210L/min）PH7.28PCO248.8mmHgPO251mmHg血常规：HB85g/LCRP:101mg/LPCT：1.29ng/ml肝功：ALB28g/L痰涂片未见菌丝、孢子痰涂片：抗酸（-）,2014-11-8胸片,23,.,真菌合并细菌,其他,结核,恶性肿瘤,COP,高龄、糖尿病、激素，影像学表现，CRP、PCT，G、GM（+）,双侧、单侧的实变影，沿着胸膜下分布，病灶变化快，此起彼伏，对激素有效，停激素后增加（可能小）,肺穿、PET均不支持肺癌；但激素治疗有效，停药加重，原发肺部淋巴瘤？,糖尿病，激素，血沉、TB感染T细胞（+）,但短期进展迅速，反复痰抗酸（-）,24,.,0,1,无创呼吸机CPAP8cmH20FiO280%,0,2,替加环素+头孢哌酮/舒巴坦+卡泊芬净+泊沙康唑,0,3,控制血糖、纠正低蛋白、对症支持等,0,4,11-11CPAP8cmH20FiO2100%,0,5,11-11甲强龙40mg静滴3d,诊治经过：,25,.,2014-11-8,2014-11-11,26,.,0,6,11-14吸氧浓度50%,0,7,11-19纤维支气管镜下未见明显分泌物,0,8,11-19泊沙康唑+卡铂芬净,0,9,11-19停呼吸机，鼻导管吸氧,1,0,11-21复查胸部CT，转出ICU,诊治经过：,27,.,2014-11-21胸部CT,右肺病灶吸收,28,.,2014-12-02胸部CT,29,.,2014-12-4CT引导经皮肺穿病理：,慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死，可见Langhans巨细胞考虑结核,30,.,最后诊断：,继发性肺结核双肺痰涂（-）初治,31,.,经验教训,年龄偏大，有糖尿病等基础疾病，免疫功能低下患者，致其临床症状、病变部位不典型，易忽视结核的诊断；此类患者，在诊断不明确，需进一步排除结核时，慎用激素；肺结核常伴有病灶周围非特异性炎症，抗感染、激素等治疗会出现暂时好转，容易导致过早排除肺结核，需警惕G试验、GM试验均可受某些药物（