抗精神失常药临床.ppt

1,抗精神失常药,第十八章,2,精神失常(psychiatricdisorders),是由多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病临床分型精神分裂症躁狂症抑郁症焦虑症,3,抗精神失常药,4,常用抗精神失常药物,5,第一节抗精神病药,精神分裂症：是以思维、情感、行为之间互不协调，精神活动脱离现实环境，即“精神分裂”为主要临床特征的精神病。抗精神病药主要用于治疗精神分裂症和躁狂症。,6,（1）联想障碍：联想过程缺乏连贯性和逻辑性；（2）情感淡漠：情感反应与思维内容以及与周围环境不协调；（3）意志活动减退或缺乏,发病与多巴胺功能亢进有关，即认为精神分裂症是中脑边缘系统DA功能亢进,基本表现：,7,脑内多巴胺能神经通路,中脑-边缘系统和中脑皮质系统通路：思维、精神、情绪和行为活动有关。黑质-纹状体通路：与锥体外系功能活动有关，和胆碱能神经处于平衡协调状态。结节-漏斗通路与垂体前叶内分泌机能活动有关。延脑催吐化学感受区（CTZ）,8,9,氯丙嗪chlorpromazine冬眠灵wintermine,主要阻断脑内多巴胺受体,还可阻断a受体和M受体是其抗精神病作用机理，也是长期应用产生不良反应的基础,10,氯丙嗪chlorpromazine,11,多巴胺能神经通路及主要功能,12,氯丙嗪药理作用,13,(1)抗精神病作用（神经安定作用）：正常人：安定、镇静、感情淡漠，对周围事物不感兴趣精神病人：速控制兴奋躁动,连续服用恢复理智，情绪安定，生活自理治疗各型精神分裂症,对急性患者疗效较好，控制症状，无根治作用。须长期服药。治疗躁狂症及其它精神病伴有的兴奋、紧张、妄想、幻觉等症状。,1中枢神经系统,14,阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质系统的D2样受体。阻断中枢胆碱受体、肾上腺素受体、组胺受体和5-HT受体,抗精神分裂症作用机制：,D1样受体D1、D5,5种多巴胺受体D1、D2、D3、D4和D5,两种亚型,D2样受体D2、D3、D4,作用机制,15,（2）镇吐作用：强。阻断CTZ的D2样受体，抑制呕吐中枢，前庭呕吐无效。抗呃逆。用于疾病及药物引起的呕吐和顽固性呃逆晕动病呕吐效差。,16,（3）降温作用：抑制体温调节中枢，能降低发热和正常人的体温降温特点：不但降低发热者体温，还能降低正常人体温（注意与解热镇痛药比较）用于低温麻醉冬眠合剂,17,血压降低-受体阻断翻转肾上腺素的升压作用抑制血管运动中枢反复用药产生耐受，减弱降压作用，不用于治疗高血压。M受体阻断较弱的阿托品样作用。（口干、便秘、排尿困难等副作用）,2.自主神经系统,18,3.内分泌系统,机制阻断结节漏斗多巴胺通路的D2样受体,19,吸收不规则，2-4小时血药浓度达高峰，作用持续6小时分布全身各组织。脑中浓度可达血浆的10倍，代谢和排泄肝脏代谢，肾脏排泄首过效应，血药浓度相差较大，用药个体化。蓄积脂肪组织，排泄缓慢，老年患者消除速度慢，应注意调整用量。,体内过程,20,氯丙嗪临床应用,治疗精神病治疗神经官能症呕吐和顽固性呃逆人工冬眠,21,1.治疗精神病,对精神分裂症主要用于型，对型疗效差甚至加重病情对急性患者效果显著，对慢性疗效差不能根治，需长期用药甚至终生治疗,22,2.治疗神经官能症,对焦虑、紧张、不安、失眠有效（小剂量）,3.呕吐和顽固性呃逆,多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐对晕动症（晕车、船）所致的呕吐无效，前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕,23,4.人工冬眠,24,1.一般不良反应中枢抑制阿托品样作用受体阻断症状刺激性较强，不皮下注射，静脉注射可引起血栓性静脉炎。,【不良反应】,25,药源性帕金森综合征静坐不能急性肌张力障碍：,2.锥体外系反应,用药数周至数月发生。动作迟缓、肌张力增高、面容呆板（面具脸）、肌肉震颤和流涎等。,烦躁不安，反复徘徊；,一般1月或第1次用药后产生。面、颈、唇及舌肌痉挛多见，表现口眼歪斜、斜颈、伸舌、张口和言语障碍等症状。,阻断黑质-纹状体通路D2样受体，纹状体DA功能减弱而ACh功能增强所致，减量或停药可减轻或消除。治疗？,中枢性抗胆碱药苯海索,26,长期（1年）和大量服药所致表现停药后长期不消失口、舌、腮三联症不自主的有节律的刻板式运动如吸吮、鼓腮、舔舌等以及捻丸动作广泛性舞蹈样徐动症机制受体向上调节，使黑质纹状体DA功能相对增强。应用中枢性抗胆碱药治疗可使之加重。若早期发现，及时停药，可以恢复。,迟发性运动障碍,27,体位性低血压发生率4%。注射后静卧。可用NA或间羟胺治疗。禁用肾上腺素。心动过速和心电图异常（STT改变和QT延长）。,3.心血管系统,4.过敏反应药后出现斑丘疹、多形性红斑或荨麻疹，停药后可消失。光过敏、皮肤色素沉着等。,28,药后12个月产生黄疸和肝功能障碍，多数病人可自行恢复。药后612周内还可出现白细胞减少。,5.其他,有癫痫史、严重肝功能损害和肝昏迷患者禁用。伴心血管病老年患者慎用。,【禁忌证】,29,其他吩噻嗪类药物如奋乃静（perphenazine）氟奋乃静（fluphenazine）三氟拉嗪（trifluoperazine）硫利哒嗪（thioridazine）,30,硫杂蒽类氯普噻吨,丁酰苯类氟哌啶醇,与三环类抗抑郁药结构相似，有弱抗抑郁作用,选择性阻断D2受体，抗精神病作用强,31,氯氮平,苯二氮卓类,特异性阻断中脑皮质，中脑边缘系统的5-HT、DA受体。,几无锥体外系反应不良反应,不良反应：粒细胞缺乏检测血象,32,躁狂抑郁症,情感性精神障碍或心境障碍，是一种以情感病态变化为主要症状的精神病单相或双相发作,33,抑郁5-HT、DA功能活动降低躁狂,发病机制,与脑内单胺类平衡失调有关。,NA抑郁时尿中NE代谢产物3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇（MHPG）含量降低，转躁狂时MHPG升高；GABA、cAMP和磷脂酰肌醇系统（PI）不平衡，cAMP功能降低，PI系统功能亢强导致抑郁，反之躁狂。,34,第二节抗躁狂症药,躁狂症基本表现（1）情绪高涨（2）思维活动加速（3）活动增加,35,药理作用抗躁狂作用：正常人影响小躁狂症患者：言语、行为恢复正常。,抑制脑内NA和DA释放,促进再摄取抑制肌醇磷酸酶，抑制三磷酸肌醇（IP3）脱磷酸化生成肌醇，使脑内磷脂酰肌醇4、5二磷酸（PIP2）含量减少，从而产生抗躁狂作用。,临床应用躁狂症,躁郁症的躁狂状态，躁狂抑郁交替发作，精神分裂症的兴奋躁动状态。与抗精神病药合用有协同作用。,机制：,碳酸锂(lithiumcarbonate),36,轻度中毒：恶心、呕吐、腹泻、疲乏、肌肉无力、肢体震颤、口干、多尿等严重中毒：CNS症状，应立即停药，静滴生理盐水可促进锂的排泄。血锂浓度监测，如高达1.6mmol/L时，应立即减量或停药。,不良反应,锂盐安全范围小（0.81.5mmol/L），不良反应多。,37,抑郁症基本表现（1）情绪低落（2）思维活动减慢（3）意志活动减退,第三节抗抑郁症药（Antidepressants）,38,抗抑郁药,能消除抑郁症病人的情绪低落，并防止复发，却不会使正常人兴奋。但可诱发双相情感障碍病人出现躁狂发作。,39,抗抑郁药,History1950s年代末始应用，此前，主要电抽搐治疗抑郁症1960s80年代末，主要应用三环类抗抑郁药（TCAs）1970s年代出现四环类抗抑郁药1990s年代选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs）,40,抗抑郁药,非选择性单胺再摄取抑制药三环类,NA再摄取抑制药,5-HT再摄取抑制药,丙米嗪（imipramine，米帕明）,多塞平（doxepin）阿米替林（amitriptyline）,地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）,氟西汀（amitriptyline，百忧解）,41,三环类抗抑郁药Tricycleantidepressants,TCAs,42,TCAs阻断不同的受体可能的不良反应,M受体阻断：口干、便秘、眼压升高、排尿困难、认知功能受损1受体阻断：体位性低血压、头昏、嗜睡2受体阻断：对抗可乐啶的降压作用H1受体阻断：镇静、体重增加,43,1中枢神经系统：正常人头晕、口干、困倦、视力模糊、血压下降，抑郁病人精神振奋，情绪高涨，,药理作用,44,抑制突触前膜对NA及5-HT再摄取,机制,阻断突触2受体，使交感神经末梢NA增加，并使2受体数目下调。,抑制单胺类递质再摄取是机制中的一个早期环节,2.自主神经系统阻断M受体而致阿托品样作用。3.心血管系统抑制多种心血管反射，易致低血压和心律失常。本品有奎尼丁样作用，心血管疾病患者慎用。,【应用】抑郁症：用于各型抑郁症的治疗。首选药精神分裂症的抑郁状态。起效缓慢，连续用药2-3周后才见效,不能作为应急药物应用，对于有严重自杀倾向的病人，应加用其它措施防治。,46,阿托品样作用，如口干、便秘、尿潴留及视力模糊、心动过速、定向障碍、记忆障碍等。心血管系统三环类中丙米嗪、阿米替林及地昔帕明可引起窦性心动过速、体位性低血压、心律失常，与抑制心肌NA再摄取有关。神经系统多种三环类均有镇静作用，但阿米替林、多塞平、地昔帕明却有振奋激活作用，震颤、头晕和失眠常见。降低痉挛阈值可诱发癫痫。长期大剂量用药突然停药可出现焦虑、失