杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用PPT课件.ppt

杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用,1,.,主要内容,急性肾损伤的替代治疗进展杂合式肾脏替代治疗的定义杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用杂合式肾脏替代治疗相关研究,2,ARF1%,ARF占入院病人比例,发病率：约每年200例/百万人,ARF流行病学,3,急性肾衰竭分类,单纯性急性肾衰竭（simpleacuterenalfailure）,复杂性急性肾衰竭（complicatedacuterenalfailure）,严重急性肾衰竭（SevereARF）血清肌酐大于5.5mg/Dl（500mol/L）或需要肾脏替代治疗,危重急性肾衰竭(CriticalARF)病情不稳定、死亡危险高，通常需要在重症监护室（ICU）进行治疗,4,RRT20%60%,ARF流行病学,需肾脏替代治疗(RRT)的ARF患者比例,5,ARF死亡率,ARF流行病学,6,存活出院病人中，仍需要维持透析的占13%,Uchino,etal.JAmMAs2005;294(7):813-8,ARF流行病学,7,为什么急性肾衰竭病死率仍然较高,引起急性肾损伤的病因复杂发病机制未完全阐明缺乏早期诊断指标缺乏有效的治疗药物肾脏替代治疗技术未臻完善,8,急性肾损伤的治疗现状,9,间歇性血液透析（IHD）,血流量：200-300ml/min透析液流量：500-800ml/min透析器：选用生物相容性透析膜原理：弥散、对流透析剂量：2-4h/次3-6次/周,10,连续性血液净化技术（CRRT）,血流量：150-200ml/min，透析液流量：17-40ml/min超滤量：35-45ml/(hkg)，原理：对流，弥散,11,DaviesHTetal.IntensiveCritCareNurs(2008),急性肾损伤不同治疗方式的优缺点,12,IHD和CRRT对病人存活率及肾功能恢复作用的比较,IntensiveCritCareNurs(2008),13,IHD和CRRT对病人存活率及肾功能恢复作用的比较,IntensiveCritCareNurs(2008),14,主要内容,急性肾损伤的替代治疗进展杂合式肾脏替代治疗的定义杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用杂合式肾脏替代治疗相关研究,15,急性肾损伤的治疗现状,16,杂合式肾脏替代治疗的定义(hybridrenalreplacementtherapy,HRRT),采用持续、低效、延长时间的日间血液透析或血液透析滤过治疗，来替代目前以连续性静-静脉血液滤过为基础的CRRT。它综合了CVVH与间歇性血液透析(IHD)治疗的优点。目前在欧美国家约25%医师开此种处方治疗病人，约7%AKI患者在初次治疗时接受此模式。,第13届连续性肾脏替代治疗国际研讨会摘要,17,杂合式肾脏替代治疗的定义,杂合式肾脏替代治疗(HybridRRT)是指一组治疗技术：EDDExtendedDailyDialysisSLEDDSustainedLow-efficiencyDailyDialysisEDD-fExtendedDailyDiafiltrationSLEDD-fSustainedLow-efficiencyDailyDiafiltration,18,杂合式肾脏替代治疗的特点,采用普通血液透析机血流量：150200ml/min透析液流速：100-300ml/min治疗时间：8-12小时频率：37次/周,19,可根据患者具体情况采取不同净化方式血流动力学稳定清除溶质持续恒定不需要24小时连续治疗治疗费用相对较低,杂合式肾脏替代治疗的特点,20,主要内容,急性肾损伤的治疗现状杂合式肾脏替代治疗的定义杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用杂合式肾脏替代治疗相关研究,21,基本处方：首先确定患者每日需要超滤的量，再按患者心血管稳定状况确定超滤速度，最后根据以上变量确定治疗所需时间通常每日治疗时间为812小时，血液流速为200mL/min，透析液流速为300mL/min根据具体情况也可以采用血液透析滤过,RenalreplacementtherapyIII:IHD,CRRT,SLED.CritCareClin21:367-378,2005,杂合式肾脏替代治疗在AKI的应用,22,9个研究中心的数据统计：在治疗危重AKI患者时24.6%采用SLED方法，其中有72.6%每日透析。平均血流量为150ml/min(IQR150to200ml/min)平均透析液流量100ml/min(IQR100to200ml/min)，平均治疗时间19h(IQR10to24h）,ClinJAmSocNephrol2:623-630，2007,AKI肾脏替代治疗处方调查结果,23,ClinJAmSocNephrol2:623-630，2007,AKI肾脏替代治疗处方调查结果,24,研究目的：探讨增加AKI透析剂量能否降低死亡率研究方法：患者随机分为低剂量和高剂量组，对血流动力学稳定患者采用IHD治疗，血流动力学不稳定患者采用SLED或CRRT治疗。比较两组60天全因死亡率2003年12月至2007年7月2日共入选人数：1124例。,NEnglJMed2008;359:7-20.,透析剂量对AKI患者生存率的影响,25,（IntensityofRenalSupportinCriticallyIllPatientswithAcuteKidneyInjury）1、低剂量组IHD（3次/周）、SLED（3次/周）和CRRT（20mL/kg/hour）2、高剂量组IHD（6次/周）、SLED（6次/周）和CRRT（35mL/kg/hour）,NEnglJMed2008;359:7-20.,透析剂量对AKI患者生存率的影响,26,NEnglJMed2008;359:7-20.,透析剂量对AKI患者生存率的影响,27,NEnglJMed2008;359:7-20.,透析剂量对AKI患者生存率的影响,28,NEnglJMed2008;359:7-20.,在急性肾损伤患者增加透析剂量不能降低死亡率。,透析剂量对AKI患者生存率的影响,29,Sustainedlow-efficiencydailydialysiswithhemofiltrationforacutekidneyinjuryinthepresenceofsepsis.目的：比较SLED和SLEDf在败血症AKI患者的疗效,ClinNephrol.2008Jan;69(1):40-6,持续低效血液透析与血液透析滤过比较,30,可采用普通肝素维持APTT在基线值的1.5倍左右，一般情况下肝素用量为400010000U/d，较CVVH治疗减少50%75%。局部枸橼酸抗凝法简单安全有效。在抗凝禁忌的患者可以采用生理盐水冲管法。,杂合式肾脏替代治疗的抗凝方法,第13届连续性肾脏替代治疗国际研讨会摘要,31,主要内容,急性肾损伤的治疗现状杂合式肾脏替代治疗的定义杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用杂合式肾脏替代治疗相关研究,32,SLED和CRRT的费用、抗凝和溶质清除比较,KidneyInternational(2006)70，963968,Sustainedlow-efficiencydialysisintheICU:Cost，anticoagulation，andsoluteremoval,33,SLED和CRRT的费用比较,：,KidneyInternational(2006)70，963968,34,既往SLED研究和本研究的治疗参数,KidneyInternational(2006)70，963968,35,SLED的抗凝,KidneyInternational(2006)70，963968,36,CRRT的抗凝,12患者使用肝素，86使用枸橼酸，2未使用抗凝剂枸橼酸抗凝组滤器平均寿命47小时，肝素抗凝组滤器平均寿命22小时。,KidneyInternational(2006)70，963968,37,SLED和CRRT的溶质清除比较,KidneyInternational(2006)70，963968,38,EDD和CVVH的抗凝比较,Extendeddailydialysis:Anewapproachtorenalreplacementforacuterenalfailureintheintensivecareunit.,AmJKidneyDis.2000Aug;36(2):294-300.,EDD较CVVH治疗效果相当，所需抗凝剂显著少于CVVH。,39,EDD和CVVH的超滤和血流动力学比较,Apilotrandomizedcontrolledcomparisonofextendeddailydialysiswithfiltrationandcontinuousveno-venoushemofiltration:fluidremovalandhemodynamics.,IntJArtifOrgans.2007Dec;30(12):1083-9.,EDDf较CVVH治疗过程中心率、中心静脉压和升压药物用量无统计学差异，提示EDDf血流动力学稳定。两种治疗方式均能达到超滤目标。,40,EDDf和CVVH对溶质清除的比较,ApilotrandomisedcontrolledcomparisonofCVVHandextendeddailydialysiswithfiltration:effectonsmallsolutesandacidbasebalance,IntensiveCareMed(2007)33:830835,41,CVVH和EDDf对小分子溶质的清除效果相当,IntensiveCareMed(2007)33:830835,EDDf和CVVH对溶质清除的比较,42,CVVH和EDDf对小分子溶质的清除效果相当,IntensiveCareMed(2007)33:830835,EDDf和CVVH对溶质清除的比较,43,CVVH和EDDf对酸碱平衡的控制,IntensiveCareMed(2007)33:830835,EDDf和CVVH调节酸碱平衡的比较,44,CVVH和EDDf对酸碱平衡的控制,IntensiveCareMed(2007)33:830835,EDDf和CVVH调节酸碱平衡的比较,45,SLED在重症患者的应用,Sustainedlow-efficiencydialysisforcriticallyillpatientsrequiringrenalreplacementtherapy对37例无法进行IHD的重症患者进行145例次SLED。血流动力学,KidneyInternational,Vol.60(2001),pp.777785,46,溶质清除,KidneyInternational,Vol.60(2001),pp.777785,SLED在重症患者的应用,47,AKI不同治疗模式的预后比较,InterimresultsoftheSHARF4study:Outcomeofacuterenalfailurewithdifferenttreatmentmodalities.481例ARF患者中有59需要肾脏替代治疗，其余患者接受保守治疗。替代治疗患者中39随机入CVVH组，61入SLEDD组。死亡率：保守治疗组为46，CVVH组为64，SLEDD组为68。CVVH组和SLEDD组患者的死亡率无显著差异。,CritCare8:153,2004,48,透析膜生物相容性在AKI患者杂合式替代治疗中的作用,生物相容性好,改善预后,SubramanianS,VenkataramanR,KellumJA.Influenceofdialysismembranesonoutcomeinacuterenalfailure:ametaanalysis.KidneyInt2002;62