重症患者目标化血压监护.pptx

重症患者目标化血压监护（神经重症）,1,.,关于血压的那些事,血管内血液对于单位面积血管壁的侧压力(压强)。由于血管分动脉、毛细血管和静脉，所以，也就有动脉血压、毛细血管压和静脉血压。通常所说的血压是指动脉血压。当血管扩张时，血压下降;血管收缩时，血压升高。体循环动脉血压简称“血压”(bloodpressure，BP)。心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压(systolicbloodpressure，SBP)。心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压(diastolicbloodpressure，DBP)。一个心动周期中动脉血压平均值称为平均动脉压，大约等于舒张压加1/3脉压差。,2,影响血压的因素,3,各个年龄组的正常血压,4,哪些疾病对血压的敏感度较高？,神经重症患者妊高症主动脉夹层脓毒症（平均动脉压65mmHg）,5,01.神经重症目标化血压监护目的与目标02.神经重症目标化血压监护护理要点,6,大脑是需求最苛刻的器官吗,颅内容物：脑组织、脑脊液、血液.脑血管自动调节功能（CA）血脑屏障（BBB）脑血流量：占心输出量（CO）的15-20%；供能；散热。脑代谢：体重的2%，消耗20%氧；60%ATP；基本无储存，循环停止10s就出现意识障碍，5-6分钟神经损伤不可逆。,7,脑血流灌注的欧姆定律,CBF:cerebralbloodflow;MAP:meanarterialbloodpressureICP:intracranialpressure;CVR:cerebrovascularresistance;CPP:cerebralperfusionpressure,CBF=CPP/CVR,CPP=MAP-ICP-CVP,CBF=MAP-ICP-CVP/CVR,8,9,神经重症患者目标化血压监护目的与目标,维护脑正常功能目的是代谢，手段是生命支持；核心是脑灌注,脑代谢脑灌注生命支持,10,神经重症血压监护目标-患者,患者分类,11,神经重症不同患者血压监护目的与目标-脑出血,降低出血或再出血风险可减轻脑水肿形成，改善脑灌注控制颅内压保护靶器官，预防进一步血管损伤2011年脑出血防治指南中，血压控制推荐意见如脑出血急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔515分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmHg(III级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II级推荐，B级证据)。,12,2015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南对脑出血患者降压推荐意见,1.收缩压在150到220mmHg的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症，急性期降低收缩压到140mmHg是安全的（I类，A级证据）和能有效的改善功能结局（IIa类，B级证据）。（根据前一版指南修改）2.收缩压220mmHg的脑出血病人，考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的（IIb类，C级证据）。（新推荐）,13,神经重症不同患者血压监护目的与目标-蛛网膜下腔出血,国际指南：SDP100%；CHS是CAS，CEA术后最危险的并发症，发生率9-14%，仅少数有症状CHS不一定必然发生脑出血，但脑出血，CHS是条件之一！,16,CHS可能的病理机制,梗死区域长期低灌注，脑小动脉扩张，血管自主调节功能受损；或新鲜梗死区存在血管的损伤，不能承受突然的“再灌注”！血流速度持续增高，扩张的血管床血浆渗漏，脑水肿；颈动脉压力感受器损伤，压力反射消失，失去脑血管自主调节功能；,17,神外重症不同患者血压监护目标-脑血流重建术后,根据患者基础血压，术中通过血管超声明确术后血压控制范围防治神经系统并发症脑高灌注综合症颅内出血，脑血肿脑梗死,18,神外重症不同患者血压监护目的与目标-颅脑损伤,控制脑容积；控制脑损伤引起的脑水肿和颅高压脑损伤伴有血脑屏障部分破坏脑血流自动调节功能受损脑灌注压直接影响脑毛细血管静水压毛细血管静水压与体循环血压呈正相关毛细血管静水压增加脑水肿颅内压增高降低脑毛细血管静水压，降低脑血容量平均动脉压90mmHg,19,神外重症不同患者血压监护目标-围手术期,文献报道脑出血可高达3.93-10.8%原因多方面，高血压是危险因素神经外科围手术期出血防治的专家共识推荐在神经外科手术后进行降压治疗，以防止手术后再出血目标根据患者情况、手术情况制定,20,脑卒中各期血压控制原则,急性期脑卒中后降压治疗要根据的脑血流及颅压的状况急性期脑卒中后颅压升高及脑缺血引起脑灌注压下降的生理反应可致应激性肾上腺皮质功能亢进、血中儿茶酚胺增多导致颅内压增高继发的血压增高。急性卒中后脑血管的自动调节能力丧失，脑血流直接依赖体循环血压。如果脑梗死灶周围半暗带内的局部血流量维持在15ml/min100g脑组织以上，就能最大限度地挽救该区域脑组织。因此，一般认为在早期急性缺血性脑卒中，除非血压很高(如180/105mmHg)，应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。而脑出血后血压升高的数值常高于脑梗死，出血后颅内压升高和脑水肿会进一步升高血压。所以降压治疗应根据发病前的血压、颅内压、年龄、出血原因和部位来决定，但一定要注意适度降压，以免影响脑灌注压，加重脑损伤。,21,急性缺血性卒中的血压调控,不同的指南在急性脑卒中的血压目标值是不同的，但要根据脑卒中后的时间、脑卒中的程度和脑卒中前的血压状况。2003欧洲卒中指南：急性卒中时血压在220/120mmHg以上时降压；既往有高血压病史患者的目标血压是180/100105mmHg，既往血压正常患者的目标血压是160180/90105mmHg。2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中指出：对于溶栓患者，应使收缩压220mmHg或舒压120mmHg可予以谨慎降压治疗。有高血压病史且正在服用降压药物，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。脑梗塞急性期血压不主张快速降至正常，一周内应维持较高水平。,22,脑卒中稳定期血压控制,脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg。中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010推荐意见：（1）对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg（级推荐，B级证据）。（2）降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化,23,24,25,神外重症目标化血压监护护理要点,数据准确性常用药物药物的配置方法与计算掌握不同患者血压监护目的与目标,26,数据异常时查找原因.,仪器与导联线连接管传感器位置测量部位医护操作,焦虑、紧张疼痛躁动、谵妄适应性：约束生理需求：尿管.,呼吸不畅低温、寒战颅压高.,护理因素,患者因素,对因治疗而不是对症治疗,疾病因素,27,神外IC