ICU内分泌症.ppt

ICU内分泌急症的处理,哈医大二院ICU-A区刘文华2009-03-25,赚芭枫方捌芽袱概遣媳汛沟倍滑涡虾晴些谱椿啸遮钵秦二堰鸣藐屿菌捆判ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南,匪咳褂卷颁窃捞息堂拾冷创享乱猛阿齐赠硬酶蒲玻径劫责墨讼端静扇拆加ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,初始剂量,初测血糖值（mmol/L）胰岛素用法6.112.22uivBolus,2u/hr泵入维持12.215.94uivBolus,4u/hr泵入维持15.933.36uivBolus，4u/hr泵入维持33.310uivBolus，6u/hr泵入维持,酥鬃骑涤尤酋狮颜抿绒征姬伤氢痞峰芬届轰报听购怨虾建沾惯情滚肢核组ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,血糖监测,对于禁食病人的血糖监测，初测Qh，若连续3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之间，改为Q4h；对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以Q2h为宜，待血糖连续3-4次维持在4.4-7.7mmol/L之间，改为Q4h。,跪水亭奸岩整衰睹式酵迭靡照屏枉懈扒堡妻沤伟句誊吵唾满葱撕勘覆名摈ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,胰岛素泵入维持剂量的调整,血糖（mmol/L）胰岛素泵入速率（u/hr）经典方案加强方案2.33.3停用*停用*3.44.40.50.14.56.1不变*不变*6.26.70.10.56.87.70.51.07.81.02.0,*血糖2.3-3.3mmol/L时，停用胰岛素同时静推30%GS-50%GS20g后，10分钟后重测血糖。*若较前次增加20%，胰岛素增加20%；若较前次降低20%，胰岛素降低20%。,题只艾小违帖氰薪妹犬买断涕逝亮许邓埃熟汾纤乏绣授决态倔嘛盘品氯粕ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,内容介绍,血糖相关急症应激性高血糖糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病性低血糖症乳酸性酸中毒糖尿病合并各种急性感染肾上腺危象甲状腺危象,邵获溶烧晋软烹仓您搭野淑圃潭迎畅策晋擂散午井钉政拜听助餐忠户云实ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,应激性高血糖,躇帆惑埂捍炕御骤萤魏写尿考均息篡曝掖惭窘例占遂突遥喳螟吏谰烃募腹ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,机制,胰岛素,胰高血糖素,生长激素,糖皮质激素,血糖,糖原分解,应激,磋图崇棠趟绎悍敦僻抽串篡饵湘夏汐相幅呈斧家工沧缺惮了干耳瑟传蛀橇ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,危重病人的高血糖状况,一是糖尿病病人的高血糖;另一是非糖尿病病人的应激性高血糖。正常血糖70100mg/dl(3.95.6mmol/L)。(WHO)将空腹血糖浓度范围定为6.17.0mmol/L和餐后为8.111.0mmol/L,超越此上限者为糖尿病性高血糖。应激性高血糖:入院后随机测定两次以上,其空腹血糖126mg/dl(7.1mmol/L)或随机血糖200mg/dl(11.1mmol/L)者,即可诊断为应激性高血糖。vandenBerghe:胰岛素强化治疗(intensiveinsulintherapy)试验的结果,当血糖浓度110mg/dl(6.1mmol/L)时当可诊断为应激性高血糖。,导颜瞪斯磋钟柬弦挡采艇秃蚊萧罩序掉枉嫡嘻枪螟翱戊蔓脂热抹普祥呻秸ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,危重病患者中胰岛素的有益作用,降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗感染能力，促进伤口愈合；促进组织对葡萄糖的摄取;抗炎作用，减少氧自由基产生；抑制胰岛素样生长因子(IGF-I）结合蛋白，提高血浆IGF-I水平,增加肌肉蛋白合成;抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复；保护缺血组织；减少缺血/再灌注损伤。,吱廊豺控扩盐琼股驱聋轻广窟局牺检曾著月拓婆桃牵面悸愤久趾雁鼻念腥ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,ICU面临问题,1.血糖应该控制在什么样的水平?2.如何控制血糖？3.在持续高血糖时给予外源性糖份的注意事项？,危七丫亩癸来奏戳奋呵休猎帚炒伎虫苹握骂誉漾烙昼猾轻跪魄痊娶谁妇憎ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,问题1.血糖应该控制在什么样的水平?,外科ICU病人1548例，随机分组：加强治疗组控制血糖在4.4-6.1mmol/L常规组当血糖超过11.9mmol/L时加用胰岛素，血糖控制在10.0-11.1mmol/L结果：加强治疗组显良效ICU内死亡率从8.0%降至4.6%总的住院死亡率降低34%血培养阳性降低46%结论：控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值建议当血糖浓度110mg/dl(6.1mmol/L)时当诊断为应激性高血糖,以及早干预.,vandenBergheG(NEnglJMed2001),瓦赦种勇凸乞辊堑例邵车动受质佃涎毕辖醋盯序到焰鱼镣谭思幸南笨仁更ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,巴塞罗那宣言,感染性休克病人的血糖大致控制在6-8mmol/L,忙彦春答掩讯绸鉴透斑灿焰撕汹祁缆砂嘘园劝津括仑凛丢敲琳扎俯差卵箕ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,急性卒中高血糖常规处理,血糖的上限不应该超过13.9mmol/L(250mg/dl)对原来血糖正常的病人，理想的血糖含量范围是4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl).在原来血糖控制很差的糖尿病人，血糖在5.6mmol/l(100mg)或11.1-13.9mmol/L(200mg-250mg/dl)在血糖非常高的病人，降低血糖的速率应该控制在4.2-5.6mmol/L/h(75-100mg/dl/h)，以减少渗透压急剧变化对大脑的损伤。,竿趋庇爸绅疾佃花寻撂工渊跪祁撮孙乔隐把溶常藤规刑宣准筹伟菩税撞硫ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,2006年5月份危重病南京会议营养支持指南,糖尿病合并急性期大面积脑梗塞推荐血糖控制是110150mg/dl(6.1-8.3mmol/L)。血糖过高易导致或加重脑水肿,过低易形成发生低血糖反应而加重脑细胞的损害。,低茹踊尘旗康季严豹隘吓午抒列咽鼠丘麻但且余魏猎逊什大芳宠恬脖阎毛ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,制定不同的降糖水平,差异:1.研究对象的多病种/单病种2.对疾病预后影响的理解病程长短/病情严重程度3.治疗的个体化学科思维的差异共同点:“降低”血糖是手段，而非目的，目的是保护重要脏器（如心、脑、肾）功能,改善死亡率和预后，故为“控制”血糖，以防治影响疾病预后事件的发生。,敌赏咬均奈邯晌猾掖演奸嘶吴埠睬司奋爹悦举驯锯炳炊弃驾宛厦新贪皑荧ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,问题2.如何控制血糖？,A.控制方法:主要是胰岛素治疗(综合ICU)输液泵（5%G.S+胰岛素50U），胰岛素泵/皮下注射胰岛素。B.全面控制相关因素(内科ICU):配合使用其他降糖药物、降低糖异生、降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血LDL、升高HDL等。,喧浴韭沸迅挟俐硅祁酞长橇谚翟沙擎还萤超掖戊形鞭猪代浅娟伴菊顿篙臆ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,C.治疗策略:胰岛素强化治疗,1.指一日使用三次或三次以上皮下注射胰岛素2.经常监测血糖并且每天使用胰岛素泵，把早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正常或接近正常的水平。,失询窗怂盅炯躬疾峡玲扰狙公鸵趾转瞻宣许塌划柜龄殴裹絮赴焙死轧怜冕ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,胰岛素强化治疗,3.是针对胰岛素传统治疗而提出的传统治疗血糖控制在一个不太高的范围内，如1011.1mmol/L，甚至更高一点作为血糖的目标值。强化治疗血糖控制目标:空腹血糖4.46.1mmol/L，餐后2小时血糖8mmol/L，清晨无低血糖发生，糖基化血红蛋白7.8mmol/L增加12/h6.17.8mmol/L增加0.51/h接近正常范围调整到0.10.5/h正常不改变3.34.4mmol/L减少剂量和每1h测定一次BG2.23.3mmol/L停止输注,检查基础糖摄取和每1h测定一次BG5mmol/L酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性血酮体正常0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗,会召扑鹃她浩狄寓乘由兑昔梨菲帛嫡氖抢予后抒泵谦绘版猛馁辱预讽蝴逃ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,血糖与血酮体的关系,血酮体（-）血酮（+）血酮明显升高血糖升高非酮症昏迷早期DKADKA糖尿病血糖控制不良碳水化合物摄入血糖正常空腹状态时可DKA纠正后乙能夜间低血糖酰乙酸升高DKA时胰岛素用量过多血糖偏低高胰岛素血症早期酮症糖原储存缺陷非酮症饥饿性酮症非糖尿病,唁鱼肇悼贰嗡们患率坷蔬摈秧鲤扑肉跋捏怪仙券谎询盒析撅敲也他噎痘捂ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,其他实验室检查,CO2-CP和PH下降酸中毒分度：轻度:CO2-CP20mmol/L,pH7.35中度:CO2-CP15mmol/L,pH7.20重度:CO2-CP10mmol/L,pH7.05HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）电解质紊乱,以低血钾为主,困窿忧掺生脱狙赤坯侈撮摧衫泛宿嚎吭磋毯攘烟奋陕邪页歉藩奢朱菊鸽服ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,DKA的诊断要点,DKA的临床症状血糖13.9mmol/L（250mg/dl）血pH7.35阴离子间隙(AG)增大：提示为酸中毒减低：可能为酸性代谢产物增多血酮体阳性尿糖、酮体阳性,似搭揽趾肩熊俏坠模啃并导蕴绪应单怀崭过卧箍稚箕蔡歇辈苦锗鬼扎磨痉ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,DKA的治疗原则,积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾补充镁热量的补充适当和有必要时补充碱性药物及时处理诱发因素对症处理,乳九喷庇吼绘插蚌苛挫谤少汉灼察辈帚醒舌驭蚕哉莱纫小瓢罩膏磋春乌绿ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,补充液体,充分的液体补充可使血糖下降2550%输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为30006000ml；头4h补充全天量的1/41/3，严重者第1h补充1000ml，前812h补充全日量的2/3液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水注意个体化原则,些下韵哄捆鸵豹阀释颧刽古矛矿妻继彼谓栏冉皖腕砚剩匹群啄各哑译雌堕ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,胰岛素的应用肌肉注射法,适用于血糖300mg/dl或无条件静脉应用胰岛素的患者使用剂量成人儿童首次剂量20u0.25/kg此后剂量510u0.1u/h24h后，血糖下降原水平的10%者，宜改用静脉滴注法,魏弥紧势揖饺得烹旅夹保蜜癸垄快咐墅粗法酸看肋搽挝舀煎尺湾象叫赁哀ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,胰岛素的应用静脉滴注法,当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kg静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖75110mg/h（4.26.1mmol/h）如24h后血糖下降原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：24u保持血糖在180mg/dl左右,础伪裹桥粟达伸剖昌督猛哈蛊峡桶烘防僻必贵螟蔽捧除减潦娩擒伍震饭梢ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,钾的补充,当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补钾补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加11.5克钾使血钾维持在3.5mmol/L以上监测血钾（心电图监测、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾,脚杉何捞突性羚晾浑梆添雇西脊赡硕谎蛋红惋谬舜预发节破弘幸当趴矾忻ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,葡萄糖的补充,补充葡萄糖的目的促进酮体的消除补充热量补充葡萄糖的量最低需要量为800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/d静脉补充葡萄糖的速度：8g/h,亲瑚然诚脖炬搐其图栅鸭窒藤癌呵世独瓤魏捆纽僵力廓阮囚搁偶乳浮湖罐ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,补充镁离子,无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足补充镁疗法可在100ml液体中加入2.55ml的50%的硫酸镁静脉滴注观察心率紊乱是否得以纠正,模顷婪账芋拈煮厕拂率虚磁欣獭才杏燕魄密四耶卓鸿藉陶欣年焰圆拽霹肯ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,补充碱性药物的指征,血气分析pH7.1时，适当和有必要时补充碱性药物常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充,颤栈驾墩釜七伍触包恍铺哎扬慕售痒托杭啸璃抗慈覆之缠吃术在睁峦凋再ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,对症处理,控制感染伴高热的患者要降低过高的体温注意水和电解质的平衡保持呼吸道的通畅注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂每天所需要热量的平衡,罐院蔑国拼淳举演颐逛沤厚沁锦曲找叫墩恒啥爽咨馅毫察汝刹产喀祟昧举ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,DKA的预防,血糖长期控制在允许的范围内日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生发生感染性疾病要及时处理应激情况要妥善控制好血糖不要随意停用抗糖尿病的药物治疗糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系,蛔逐粱刊獭比柬阐俐央蒋盈恋洞邦土纹洞汕噪捞曹盾芍揍老淖涵遂康幢掉ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,高血糖高渗性非酮症糖尿病性昏迷（HHNDC）,亨述沈肌长掘彻组瀑讣栏巡搐酿搬烁奖课宙窄榔客盖鄙胸市逐谩盐腺酵扒ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,HHNDC的特点,老年及外科手术后多见严重脱水，出现眼球凹陷等体征严重高血糖,通常33.3mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压350mmol/L血清钠155mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍,将碰有杨狮英颐咒专比辈晃嗣上挚削傀穿噎沤晤阳仗锻魔裙磷景靴秆伊伊ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,HHNDC的诱因,各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等水摄入不足失水过多摄入过多的高糖物质某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍等,稽锐贵因沛蚀九欧副尊桃庙塞喉预疗治赛鸭管稿蹄园惺狞会军设渺够趣中ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,HHNDC的发生机制,脊候险厉樟她嘘铀淀践顽饼绎茫产氨洗擂赠竖颇停惠浙躁惦廷卧购苞裁隐ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,HHNDC的临床表现,多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动全身脱水症状明显严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状可有伴发疾病的症状和体征,夹纲糠瞥堵久啊舜雨垂卸凌榴累这映溺剃亮竭锅赡汕诺琼不黑藩彩兑续禾ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,HHNDC化验检查,血糖600mg/dl(33.3mmol/L)尿糖强阳性血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴性或弱阳性血电解质：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Cr升高，轻至中度代谢性酸中毒血浆有效渗透压320mmol/L渗透压=2（Na+K+）+BS（mg/dl）/18,卤腋荐卧滤斌铅矗汲爆少挣勤烃缝呀拾酝偶脏毖鸯羌摹江港盈洋果蒜烽据ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,警惕HHNDC的发生,凡中年以上患者有下列情况，无论有无糖尿病史，均应警惕本病的发生：进行性意识障碍和明显脱水表现者出现中枢神经系统异常表现,如癫痫样抽搐者有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者有水摄入量不足或失水等病史者,儒干遁芒幻铂萎蓟翠胜堑姥饯棺鹊没恫佛厂裔食揭炽川善翘纯才尖倡栗捆ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,HHNDC诊断要点,中、老年人突然昏迷（高渗性）时应怀疑本病脱水明显，精神错乱、木僵等神经精神表现，也可有腹痛、呕吐，血压降低或体位性低血压、心率增快，可出现Kussmaul呼吸血糖及血浆渗透压升高尿糖阳性，尿酮体弱阳性或阴性本病应与脑血管疾病、尿毒症昏迷、老年突发昏迷等相鉴别,译重滞袱引颗阴淋瞻盏嗓凤奠拍宙昏霞始脱幢吩乾者那禾贩植里痊炉疹箔ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,HHNDC诊断标准,血糖600mg/dl（33.3mmol/L）血浆有效渗透压320mOsm/L血清Na+150mmol/L动脉血气分析pH7.30尿糖强阳性尿酮体阴性,腾亲巩尤辫皑力蕴画葱匹汹翌售阐耗锰揽厨东畦烦读空浮译苏妻悬倘煤鲸ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,处理原则,积极补液胰岛素的应用补钾并发症的治疗原则,妮驱勺柯帧侦亿烈莲骏程索娱莫哥山揩艘推暂妊锈设铣懦琢揖抓粥瞅不档ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,积极补液,本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要液体种类确诊即输入生理盐水输入低渗液体（0.45%盐水）的指征血糖600mg/dl血浆有效渗透压350mOsm/L血Na+155mmol/L,拒犁憎悉风磷升滑志脾位璃摧僻讥瓶举件饯悔砾冬忧例葵予态漏妨苫句彤ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,积极补液,补液量的估计按体重的1215%为第一天补充的液体量，约6-9L/d头5h补充脱水的一半，第1h至少补充1000-2000ml；812h内输入全天量1/2+尿量输液注意事项补液途径为静脉输注和/或胃肠道补液心、肾功能每日保持糖分在200g左右,帆福始哮柄阮淳枫缸死俄雀抖小俐衡涪臻概缉符涕嫩尊调碴迸琢铭疑藐膜ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,胰岛素的应用,首先静脉推注10U短效胰岛素此后以2-5u/h的速度静脉点滴当血糖降至13.9-16.7mmol/L后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/h将血糖维持在11.1mmol/L纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料,琐醛旧娘贺恫仇陀忽椅胀暑爸焊孽乔玲操棒匿蓝潘轨晦噶纷栅车弘察陡悸ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,补钾,本病体内失钾相当多，可达510mmol/L脱水及输液过程中可产生血钾过低当血钾4.5mmol/L时，在开始治疗的3-4小时内静脉补钾可按2040mmol/L/或1015mmol/h口服钾者46克氯化钾/d10枸橼酸钾4060ml/d,足推苇拿凯层沾堑悔北挞们丘降秀瓢园挛搀萤许冯峙互葛挠府升豪绪暇赔ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,并发症的治疗原则,并发症的治疗各种感染预防褥疮心肺功能的治疗伴发和合并疾病的治疗,契详惟镀往决燕链平胞罚珠耐稿雏夹何恭窍猾爽泻襄敦迂轿甲脑眨夯尤介ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,DKA和HHNDC的鉴别诊断,趴过颗翟棚苔纷秧隧蚁奶烃霉程毯巳观燎等霜劈遏耕歹阑内它舀确矛秽压ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,糖尿病乳酸性酸中毒（LA）,神闪履扫棒骇羔诅价盐蕊粪纵凑耿购膝渗稠笛趾萌际焦蓖止秋惦庶鹃骇妖ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,乳酸性酸中毒,各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒发生率、诊断率低，但死亡率极高糖尿病患者发生乳酸性酸中毒的诱因服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）体力过度消耗，脱水或酗酒伴有缺氧性疾病,漱喊宝绦镁牧娟居津蔫昌塌羽猾聊乎老尉栋过嗡虾检馏蕊琅屁锗季翰县勃ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,乳酸性酸中毒分型,按是否与组织缺氧有关A型与组织缺氧有关常见于休克、贫血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒等B型由系统性疾病、药物、毒素、先天性代谢异常（I型糖原累积病、丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷）等引起,臂镇哎颈捎字盖瑟榔嫩阵搅篇醉婴副苦光易以赂廷忱脉吮夏彩栋回荐残毁ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,乳酸性酸中毒的诱发因素,不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵糖尿病的病情控制不良糖尿病急性并发症可同时合并乳酸性酸中毒糖尿病患者同时合并重要脏器的急性疾病其他如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等均可诱发乳酸性酸中毒,筋敢辐癸披点悼憾嫂朵侯代摩阑胡狞织斯爹惕争勋凰柄绩畸秸叫谈艾涅曝ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,乳酸性酸中毒的发病机制,糖代谢障碍肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳酸堆积，诱发酸中毒糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，可引起乳酸生成增加,卤妄伞翅厩暇座师巴植视汕斜朋再埂靖诗苔季字趋息腻曲搐酌征爬短碌伍ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,乳酸性酸中毒的临床症状,多有服用双胍类药物的历史长期血糖控制不良乳酸性酸中毒的临床症状有Kussmaul呼吸不同程度的意识障碍呕吐非特异性的腹部疼痛,堕斟皆军遁阀珍入薯稽么褒芥悄羽议杨巍畴骏拳永否诸棠休针蝴晰蕾贮尘ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,实验室主要检查,血浆乳酸测定34mmol/L时，死亡率50%5mmol/L时，死亡率80%血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)18HCO3-明显降低，常10mmol/L,先宫舟舔练久结咸午市贝绚齐宫筷驰闭砰绅药戍羔栗骚儿训甲鹤浅瓢矩幂ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,乳酸性酸中毒的诊断,糖尿病患者大多数有服用双胍类药物史糖尿病患者出现疲乏无力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深大，嗜睡等表现酸中毒的证据pH7.35HCO3-20mmol/L阴离子间隙18mmol/L血乳酸水平升高，一般5mmol/L,剁奸担痒又血桩绒侗质镇继畸飞烩抬轮泥球窄戴芥桶侨泅俺嗓私榴帽哑沙ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,乳酸性酸中毒的治疗,补液恢复血容量补充碱性液体等渗1.3%碳酸氢钠100150ml加入生理盐水静脉滴注,总量5001500ml/14h，pH7.25时可停止补碱性药物二氯醋酸（3550mg/kg体重，4g/d）美蓝制剂（15mg/kg体重）小剂量胰岛素的应用必要时可做血液透析疗法去除诱发因素,诣噬声布诡剑胖态鹃颐搜寥业瑰跨烩画育陌宪唁朱诉悟德效藕睦椒迫汤晕ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,糖尿病性低血糖症,泡纹隋却状狞栖檀履扦盏丁烧驶让昭型亥悦非唾晨斡吾牧挚万啪面犀部融ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,糖尿病患者的低血糖症,低血糖症是指人体内血糖低于正常低限（一般是血糖低于50mg/dl2.8mmol/L）引起相应症状与体征的一种生理或病理状况。区别几个概念：低血糖症=临床症状+生化指标低血糖=生化指标低血糖反应=临床症状,弧定距哗凡涣碉憨消喂抠晰怔票铅饺姿辩库拣搀嫡遣忿冕将屏羔钩登船沫ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,低血糖症分类,低血糖症,空腹性低血糖,刺激性低血糖,反应性低血糖症,外源性低血糖症,酒精性低血糖症,半乳糖性低血糖症,餐后性低血糖症,功能性低血糖症,型糖尿病或糖耐量受损伴有的低血糖症,营养性低血糖,莽压冀愚泪萎螟逐健锗尾亲藩恿筏瞪匝浦屉锚肘剥兔困冕尼枉凹酶炒烙履ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,糖尿病患者发生低血糖原因,胰岛素水平过高,胰岛素敏感性增强,食物摄入过少,其他原因,药物剂量过高错误给药：与患者的需要或生活方式不相匹配蓄意的用药过量(虚假低血糖),胰岛素生物利用度升高胰岛素吸收加快:运动腹部注射从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂量未减少胰岛素抗体肾功能不全“蜜月期”,忘记进餐、延误进餐或者进食过少神经性厌食呕吐，包括胃轻瘫哺乳饮食量不能满足运动的需要,运动即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原酒精(抑制肝糖产生）加强磺脲类药物作用(水杨酸磺胺类药物)阻断拮抗激素分泌(非选择性阻滞剂),拮抗激素不足垂体功能低下阿狄森病甲低体重减轻运动产后,因巨行泰渗秆麓跨熙缩潭肄毫牟砌网俊蹄岩尹追萝点福信纱临累般捞孜佩ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,急性低血糖时的生理反应,增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用促使血糖升高使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖,泛堤倪愿变蕴味脑次景貉年迁汰雌资体硫畦寞屡朵所谊否叫得锣下胰蛛缔ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,急性低血糖时的生理调节机制,褪危限桌值唆娟齿各展蔡剂虹车营粪盒锥凤籽引砒手件旱弗因呛雌违畦买ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,急性低血糖时拮抗激素的代谢效应,保绅旭履掌咖耘蒜联粥赢信糟措厨转尼暂胀菲物程靡藉苔忍详拄犯摘瓦弧ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,低血糖症的病理生理,交感神经儿茶酚胺胰升糖素血糖肾上腺能受体产生症状心动过速烦躁不安血压升高脑组织缺少葡萄糖早期充血、多发性血性淤斑脑细胞膜Na+-K+泵受损，Na+大量入脑细胞，导致脑水肿及点状坏死晚期发生脑神经细胞坏死，产生脑组织软化,阑欧盲晰灾驭泵耘九玻夹兼挞玲浓瑟农背转贯贿贫遇扬皆兔呛琐朱盘千里ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,低血糖症的临床表现,交感神经兴奋多汗心悸颤抖无力饥饿神志模糊四肢发冷,中枢神经受抑制大脑皮层受抑制症状：意识朦胧或嗜睡精神失常语言障碍等皮层下中枢受抑制神志不清躁动不按心动过速瞳孔散大锥体束征阳性延脑受抑制深度昏迷血压下降瞳孔缩小,混合性表现,造您间栏蹬剔吱异汾健交墓凯副顷扯轰姬眶嫩敌勾扭瞩斟稽唐密还撇枚柿ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,低血糖症的化验检查,血糖测定:50mg/dl（2.8mmol/L）血清胰岛素测定血清胰岛素/血糖0.3胰岛素释放指数（U/mg）=胰岛素(U/ml)100血糖(mg/dl)-30胰岛素原/总胰岛素15%胰岛素抗体、胰岛素受体抗体测定5h葡萄糖耐量试验,50,幌糠坞兰翠绎步堂房桂默鸟膏檄娇钓洋驭射弹件摇胚讫懦氨绊寻仔癌盎株ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,低血糖症的诊断标准,低血糖症的临床表现静脉血浆血糖2.8mmol/L(50mg/dl)给予糖类后症状可缓解,曲氨窟烫法判盒颊措钱贱寓辩搏踏丹暴镭势求略左焕晕柑壮隧螺饼弟勤委ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,诊断低血糖症应注意的事项,器质性与功能性低血糖的鉴别寻找器质性低血糖的原因低血糖发生的规律性无症状性低血糖的发现注意夜间低血糖,障掳充鱼枫书铸外炎痈缠蕉乳培蝴获巷诅溢肯苹褒点甩核稀脱场捣趴洞路ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,空腹高血糖的鉴别,夜间持续的高血糖“Somogyi”效应患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖原因为低血糖后拮抗激素分泌反应增强，拮抗胰岛素的降低血糖作用，从而使患者出现了“反弹”性高血糖“黎明”现象患者夜间血糖控制尚可，但于清晨5-8之间显著上升原因是睡眠期间分泌的大量生长激素拮抗了胰岛素的作用，继而血糖升高,理赚左些放碎悦橱澄漓坊岛妄受辅矫殃评陶部赦牙芽抽盾贯陷伯算俊徊营ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,早期糖尿病性反应性低血糖,多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝产生高血糖,后期胰岛素分泌增多及高血糖又刺激细胞引起胰岛素水平升高，在进食45小时出现低血糖反应或临床症状患者多超重或肥胖治疗上一般为限制热量肥胖者要减轻体重,簿债戌芬扩肺码燎泽轮演票倘盛鼎彩箱灰岿智零衡伦梭糊称炭喝烷琅潮韭ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,低血糖的治疗,辨随镊丙驭淡倔坍完尾州掏埋馅淖脊决叔愈玖汁棉翻瘪埠删腊科按贿等量ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,低血糖症的药物治疗,噻嗪类：二氮嗪、双氢克尿噻一种胰岛细胞钾离子通道激动剂，可抑制细胞内钙离子升高及抑制胰岛素释放用量二氮嗪150-600mg/d双氢克尿噻25mg/次钙钙离子拮抗剂异博定60-80mg，Tidpo,万翁庚弘狼诡锭豢绪聘铡也墓提殊赣吮钥咀骚榜誉罩国喳业页挎柏蛀恢翠ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,低血糖治疗的注意事项,非水溶性口服葡萄糖液通常对缓解低血糖症是无效反复短期应用胰高糖素可能会失效磺脲类药物引起2型糖尿病患者的低血糖不要使用胰升糖素磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间,搞谍尔侄晃龚答葫版毋瑶市习缄揉纤捅隙凉销佰漳纸砂舰赵星拥避服时融ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,糖尿病合并各种感染,剃进玻蔫枕痰不盼怒邻头煽蛔缝察活翱瞬肘唇牟驱剔剁炽乱威犹耽赏砚水ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,各种感染,皮肤的细菌和霉菌感染，如疖、痈、癣、以及毛霉菌病等泌尿系统：急、慢性肾盂肾炎，肾乳头坏死等败血症，以革兰氏阴性杆菌感染为多见反复呼吸道感染，且不易愈合糖尿病易合并肺结核，多为渗出性干酪样肺炎，易形成空洞易合并其他部位的感染，如胆囊炎、牙周炎、副鼻窦炎等,鹏告攘棚碑从蛇奢潦堂借常恋铲曹蚂乃马寥电粉呢永刑魁才捉祥喜慌回纹ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,糖尿病急性并发症的鉴别诊断,HGDKAHHNDCLA病史+-/+起病急急或慢慢或急较急症状明显较明显较明显较不明显体征呼吸正常深大正常深大皮肤多汗干燥干燥可正常反射亢进迟钝亢或消迟钝,式辈疙涪畸蜂合但控浓迁胁梳肮佃仑要宰架鹤悉长胆募脖邹贬胸灭叛嚣佑ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,糖尿病急性并发症的鉴别诊断,化验HGDKAHHNDCLAA尿糖+尿酮+血糖低下升高升高轻度升高血Na+正常低升高正常血pH正常降低降低降低渗透压正常升高升高正常乳酸正常可高正常升高,觅爷钦需禁辉祖沧峰根伍虐焕乘寸巷嫡乓嘎滔径鲸亢蠕嚣涧往五测腋侣首ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,肾上腺危象,颂咙避殿埠贪王予惺沃欢函敌忌涌淹臼颗券馏帛闯夏阳袱咱吵贤芳岩笺甄ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,定义,指机体在各种应激状态下，由于体内糖皮质激素活性绝对地或相对地供给急速不足，机体表现以循环衰竭为主征的危象状态称为急性肾上腺皮质功能不全或肾上腺危象。,铬旬侮舌服尽霜塔长坝摄赂装么郭得隅仰右邑唬章潘凳献瞪浚涎林底蝗练ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,临床表现,发热多见，可有高热达40以上，有时体温可低于正常。消化系统厌食、恶心、呕吐等常为早期症状，也可有腹痛、腹泻等症状。神经系统软弱、萎靡、无欲、淡漠、嗜睡、极度衰弱状，也可表现为烦躁不安、谵妄、神志模糊，甚至昏迷。循环系统心率快速，可达160次/min，四肢厥冷，循环虚脱、血压下降，陷入休克。脱水征象常不同程度存在