PCI术后的观察和处理.ppt

姚建平,PCI术后的观察和处理,PCI术后并发症的正确诊断对保证手术成功有重要意义严密观察，尽早发现,准确判断,及时采取正确有效的治疗措施是关键防止危及生命的事件发生,并发症的分类,穿刺部位:严重出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及腹膜后出血外周血管:血管穿孔、夹层、血栓形成、栓塞与冠状动脉相关:冠状动脉急性闭塞、冠状动脉穿孔、急性心肌梗塞其他:脑血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞、造影剂不良反应.,临床情况:年龄女性糖尿病患者外周血管硬化者左心功能不全心肌梗塞病史既往CABG史肾功能减退或肾功能不全脑卒中抗凝、抗血小板药物,并发症增加相关的危险因素,并发症增加的相关危险因素,冠状动脉病变特点冠状动脉闭塞病变冠状动脉弥漫、严重钙化病变冠状动脉极度弯曲,并发症增加相关的危险因素,与操作相关的原因反复穿刺，穿刺部位过高，穿透动脉后壁操作过程中动作粗暴拔管时压迫不当或时间过短支架边缘撕裂或夹层，扩张不充分，位置不合适,增加死亡的危险因素,冠状动脉急性闭塞严重的左心功能不全其它：高龄女性糖尿病肾功能受损既往心肌梗死病史多支病变左主干病变或相当左主干病变对提供大面积心肌侧支循环供血血管病行介入治疗时,观察项目,症状：胸痛，胸闷，气短，心悸，出汗，腹痛，腰背疼痛，肢体麻木、疼痛、发凉及活动情况体征：心率、血压、神经系统体征、穿刺局部情况、肢体动脉搏动、腹部体征检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白、血常规、肾功能、超声、胸片、CT其它：尿量,常见情况的处理,胸痛,可以见于50%的PCI术后患者关键：鉴别诊断，尽早明确是否发生再次心肌缺血,胸痛,原因：1.冠脉血栓形成2.冠脉夹层3.分支血管损伤与闭塞4.远端血管栓塞No-reflow5.冠脉痉挛6.冠脉穿孔7.主动脉夹层8.其它：精神因素，神经肌肉疼痛,胸痛,处理：1.详细询问胸痛的特点及伴随症状2.观察血压、心率3.心电图,心肌酶,肌钙蛋白4.胸片,超声心动图5.紧急再次CAG,胸痛,急性冠脉血管并发症的高危表现:胸痛并有心肌缺血的ECG证据心电图：重要依据，术前，术后即刻，出现症状时，其变化有助于决定再次CAG和补充治疗,胸痛,PCI术后出现缺血性ECG变化进一步的介入治疗，还是CABG或内科治疗需根据:血液动力学是否稳定心肌可能受累的范围治疗成功的可能性等因素决定,低血压,原因1.低血容量入量不足尿量过多出血（穿刺部位血肿、腹膜后血肿,其他脏器出血）2.迷走反射3.过敏反应4.心包填塞5.冠脉急性闭塞6.肺栓塞,低血压,处理严密观察，及时发现，尽快明确原因，迅速有效的治疗，避免严重后果寻找原因：观察症状、体征，查ECG、血常规、床旁超声心动图、胸片、CT快速扩容，必要时使用升压药物，针对病因处理,心包填塞,早期：发生在导管室晚期：发生在导管室外早期预后更差，死亡率更高,心包填塞,临床因素高龄、女性患者病变因素：钙化病变，迂曲病变，成角及分叉病变，CTO器械与操作因素：硬的亲水导丝,切割球囊,直径过大的球囊,或球囊破裂(特别是针孔样破裂);应用旋磨,旋切,激光等消除冠脉斑块器械,心包填塞,临床表现：多发生于24小时内，极少数发生数天后胸闷，气短，与呼吸相关的胸痛、胸部不适、血压下降，心率增快心电图：正常或非特异性ST-T改变,心包填塞,立即心脏超声检查，可以确诊立即扩容，输血心包穿刺引流停用或逆转IIb/IIIa受体抑制剂及抗凝药紧急外科,腹膜后血肿,直接原因：股动脉穿刺，穿刺点偏上，穿透动脉后壁易患因素：老年动脉粥样硬化高血压糖尿病血管迂曲外周血管病变间歇性跛行,腹膜后血肿,发生率3%失血,低血容量,低血压早期血色素下降不明显腰背痛，可刺激性腹痛，呕吐晚期表现麻痹性肠梗阻，剧烈腹涨，不能平卧，严重呼吸困难,预防,穿刺前最好明确局部动脉情况，询问是否有间歇性跛行病史，明确足背动脉搏动情况，如怀疑异常，应行影像学检测（CT，超声等）穿刺点避免偏上，避免穿透后壁股动脉入径，应尽量避免应用泥鳅导丝，如应用泥鳅导丝应在透视下观察其走行,腹膜后血肿,如介入术中怀疑腹膜后血肿，应立即停止介入操作，局部造影明确出血部位及早发现是关键，如高度怀疑，应不待确诊尽早先行治疗，快速输血，切不要被早期血色素蒙蔽腹膜后CT扫描80%的患者可以内科保守治疗外科手术修补,神经系统症状,原因：1.TIA2.脑梗塞3.脑出血4.对比剂脑病,对比剂肾病(CIN),碘造影剂应用过程中的重要并发症医源性肾功能衰竭的重要原因之一对临床预后不利，死亡风险增高了5.5倍增加医疗费用介入大夫应高度关注和重视,对比剂肾病(CIN),定义：是由造影剂所致的急性肾损害。发生率：肾功能正常者14.5。慢性肾功能不全者32-42%。目前尚无统一的诊断标准，一般以较前升高25-50%或0.5-1mg/dl便可诊断。临床血肌酐的变化仍是最常用的衡量指标,临床表现,非少尿型急性肾功能衰竭Cr2448非小时升高,峰值35天,710天后恢复到原水平.多数CIN患者肾功能可恢复,部分患者(2.6%)需短暂透析,其中25%30%的患者将有长期的肾功能损害,另有10%需长期透析治疗.增加死亡率.,危险分层,主要危险因素基础肾脏滤过功能是用于危险分层最重要的指标eGFR(估测肾小球滤过率）60mL/min/1.73m2是发生CIN危险的充分必要条件肾功能损害基础肾功能损害是CIN的独立预测因子糖尿病高龄充血性心力衰竭围手术期血流动力学不稳定贫血肝病累加危险,造影剂肾病的处理,术前最大限度改善及纠正相关危险因素,可有效预防这一并发症的发生防治的关键:避免发生或最大限度减少其危险性,预防措施,术前肾功能正常者,CIN的发生率相当低,无需特别的预防处理对于存在危险因素的患者,目前较为公认的预防措施为:1.选用非离子低渗透性造影剂.2.尽量减少造影剂用量推荐最大造影剂用量=5ml*体重（kg）/基础血清肌酐(mg/dl)3.目前认为水化治疗是有较好预防效果的方法,但也不是完全有效.需兼顾心功能.静脉补液可用来预防高危患者发生CIN.补液方法分别于造影前12小时及造影后12小时予0.9%氯化钠注射液（1.01.5ml/Kg.h),前臂张力性血肿,多TRI常见的并发症，1%为自限性出血数小时乃至10多小时后局部肿胀缩小、消退1、2天后局部皮肤可见淤癍数日至数周内扩散、消失不需特殊处理,前臂张力性血肿,较大的血肿多见于老年患者偶有大量出血者，需要紧急输血治疗,发生原因,与桡动脉路径解剖结构有关操作过程中动作粗暴抗凝、抗血小板药物患者自身血管特点,临床特点,根据严重程度和预后的不同分为：前臂一般张力性血肿前臂骨筋膜室综合征,临床表现,局部胀痛、压痛前臂肿胀，张力增高皮肤淤斑手掌肿胀、麻木无手指运动及感觉障碍局部皮肤温度增高,处理原则,弹力绷带局部加压包扎松紧适当以血肿为中心，远、近两端包扎范围要足够尽早松解穿刺点的止血绷带保证不出血，将止血绷带尽早松解到最松程度桡动脉前向阻力，破损血管出血,处理原则,抬高患肢术后不用肝素冠脉支架允许情况下，术后不用肝素对症止痛治疗抗渗出、脱水、消肿胀的药物,TRI前臂骨筋膜室综合征,是指前臂骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群室内有血管、神经和肌腱通过骨筋膜室是封闭的腔室，没有伸张余地,发生原因,桡动脉损伤，局部出血外包扎过紧,骨筋膜室容积减小血管、神经组织水肿,TRI前臂骨筋膜室综合征,濒临缺血性肌挛缩-缺血早期缺血性肌挛缩-较短时间或者程度较重的不完全缺血，恢复血供，也可致爪形手坏疽-长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢,TRI前臂骨筋膜室综合征,一般缺血30分钟，即发生神经功能异常一旦出现，可迅速发展为坏死或坏疽，造成前臂残废，甚至危及生命完全缺血1224小时后，则发生前臂和手的永久性功能障碍,临床特点,活动障碍：缺血的肌肉肌力减退或瘫痪，表现为相应的手指活动受限，如拇指不能外展、对掌运动不能疼痛：这是最主要的症状。疼痛剧烈，进行性加重感觉障碍：因神经缺血，相应神经分布区感觉减退或消失被动牵拉痛：缺血的肌肉受到牵拉时出现剧痛，是早期诊断的重要依据,临床特点,前臂和手肿胀：肿胀明显，张力大，皮肤发亮，有压痛桡动脉搏动减弱或消失骨筋膜室内测压压力增高,处理方法,勤观察，