水电介质和酸碱平衡紊乱.ppt

水电解质和酸碱平衡紊乱第三军医大学附属三院,内容,基本名词概念体液、电解质分布及代谢水电代谢紊乱酸碱平衡及常用指标酸碱代谢紊乱,电解质浓度及其换算,百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl摩尔mol（克分子量）mmol1摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度mol/L（克分子浓度）：换算：溶质的百分浓度（%）10分子量（原子量）例：0.91058.5=154mmol/L,摩尔/L=,0.9%NaCl=,=0.154mol/L,渗透压，渗透克分子（OSM）1mmol的任何物质溶于1ml水中产生1mOsm的渗透压,1ml水,1mmol,1mOsm,对于非电解质,1mmol葡萄糖,1mOsm渗透压,2mOsm渗透压,1mmolNacl,对于电解质,1mmolCacl2,3mOsm渗透压,血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca+2.5Mg+1.5,阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子19.5,151mmol/L,151mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,液体张力,等张液：溶液的渗透压接近血浆.等张含钠液：1000ml内含钠150mmol1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol（注意：血浆中Na:Cl=3:2）,阴离子间隙,阴离子隙（AG）是指细胞外液中所测的阳离子总数和阴离子总数之差。即:AG=(Na+K+)(ClHCO3)（12-20mmol/L）或AG=Na+(ClHCO3)（8-16mmol/L）,内容,基本名词概念体液、电解质分布及代谢水电代谢紊乱酸碱平衡及常用指标酸碱代谢紊乱,各年龄期体液的分布（占体重的%）,水的来源与去路,来源饮水:1200ml/d食物水:1000ml/d代谢水:300ml/d总量:2500ml/d,去路肾排出10002000ml肺排出200-400ml皮肤蒸发300600ml粪便排出100200ml,钠平衡,总量45-50mmol/kg体重44%于细胞外液，9在细胞内液47在骨骼中，但只有45可交换，其余55以骨盐形式存在总体可交换钠为74,钠平衡,主要通过肾脏排出，25克/天，调节能力强大有一定的滞后性48h后调节能力开始增强72h达高峰急性钠紊乱是细胞外液的紊乱慢性则是可交换钠的紊乱,钠的生理功能,维持细胞外液的晶体渗透压组成体液的缓冲系统维持神经肌肉的动作电位和兴奋性对心肌细胞动作电位的产生、兴奋性的维持有重要作用,内容,基本名词概念体液、电解质分布及代谢水电代谢紊乱酸碱平衡及常用指标酸碱代谢紊乱,水、钠代谢紊乱,水、钠代谢紊乱常同时或先后发生，关系密切。临床上通常采用的方法分为脱水（包括失钠）和水中毒进行讨论。,脱水,脱水（dehydration）系指体液容量的明显减少。脱水按细胞外液的渗透压不同可分为三种类型。以失水为主者，称为高渗（原发）性脱水；以失钠为主者，称为低渗（继发）性脱水；水、钠各按其在血浆中的含量成比例丢失者，称为等渗性脱水。,高渗性脱水脱水以水丧失为主，失水大于失盐，多见于饮水不足特点：体液电解质浓度增加，血浆钠浓度大于150mmol/l或CL-与HCO3-浓度之和大于140mmol/L。有口渴现象有细胞脱水,脱水量的补充,缺失水量正常体液总量（1血钠或血渗量正常值/血钠或血渗量实测值）,等渗性脱水失水和失盐基本平衡，细胞外液的渗透压保持平衡，多见于呕吐和腹泻等特点：a血Na+135145mmol/l正常b细胞形态正常c有口渴少尿现象等渗性脱水对机体的主要损害在于细胞外液量减少，而导致血容量不足，外周血循环障碍。,低渗性脱水以电解质丢失为主,细胞外液的渗透压降低特点：a.血Na+130mmol/Lb.血容量明显降低，表现为直立性低血压c.细胞内水肿,脑细胞水肿，昏迷d.组织间液减少，皮肤干燥e.尿量变化：早期尿量增加，晚期尿量减少。,补钠盐公式:,需补钠量mmol（正常钠140mmol测得血钠值mmol）体重0.6（女性为0.5）,液体补充,累积丢失量：发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续丢失量：治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量：维持基本生理机能所必需的水分和电解质,液体的量、成分及完成时间,累积丢失量补充,确定补液量,轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度,补充累积丢失量,累积丢失量补充,确定补液成分,等渗脱水：2/31/2张低渗脱水：等张2/3张高渗脱水：1/31/8张,确定补液速度,原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg301h内其余：812h内完成,继续丢失量补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,补充继续丢失量,生理需要量补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d（包括口服）,确定补液成分,补充生理需要量,1、先快后慢,液体疗法输液原则,2、先浓后淡,3、见尿补钾,4、随时调整,低钾血症,血清钾浓度低于3.5mmol/L（正常3.55.5mmol/L）称为低钾血症。低钾血症时，机体的含钾总量不一定减少。但在大多数情况下，低钾血症的患者也伴有体钾总量的减少,原因,钾摄入减少：消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食。儿童营养不良。钾排出过多经胃肠道失钾：这是小儿失钾最重要的原因经肾失钾：利尿药的长期连续使用或用量过多某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒急性肾小管坏死的多尿期,防治原则,防治原发疾病，去除引起缺钾的原因如停用某些利尿药等补钾最好口服，每天以40120mmol为宜输入液的钾浓度不得超过40mmol/L每小时滴入的量一般不应超过10mmol。静脉内补钾时要定时测定血钾浓度，作心电图描记以进行监护需补钾46日后细胞内外的钾才能达到平衡,高钾血症,血清钾浓度高于5.5mmol/L称为高钾血症。体内钾过多在理论上可以引起细胞内钾含量增高。但在实际上，高钾血症极少伴有可测知的细胞内钾含量的增高。,原因,钾摄入过多：在肾功能正常时，因钾摄入过多而引起高钾血症是罕见的肾排钾减少：这是引起高钾血症的主要原因细胞内钾释出过多：如酸中毒、缺氧，高钾性周期性麻痹细胞和组织的损伤和破坏（血管内溶血严重创伤特别是在挤压综合征）,治疗,葡萄糖25克+胰岛素10单位30分钟内滴完，10分钟开始生效，持续24小时5%碳酸氢钠50100ml于30分钟内滴完，30分钟见效，持续数小时使用排钾利尿剂、阳离子交换树脂、血液透析等可以加速钾从体内排出拮抗钾的作用：在心电监护下，用10%葡萄酸钙2030ml于1020分钟内静脉注射，无效者10分钟后可重复，接受洋地黄治疗者慎用。,内容,基本名词概念体液、电解质分布及代谢水电代谢紊乱酸碱平衡及常用指标酸碱代谢紊乱,酸碱平衡及其调节,酸性物质的来源,挥发酸固定酸,酸碱物质的来源,经肺呼出,挥发酸,固定酸,H2SO4,HCl,有机酸,经肾排出,H3PO4,碱性物质的来源,碱性氨基酸分解有机酸盐转变,酸碱平衡的调节,缓冲系统肺肾,Henderson-Hasselbalch方程,=6.1+1.3=7.4,常用检测指标,pH,概念:溶液中H+浓度的负对数。,正常值:动脉血pH7.357.45,意义:pH:失代偿性酸中毒pH:失代偿性碱中毒,pH(-),无酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱酸碱中毒并存相互抵消,动脉血二氧化碳分压,意义:原发性呼酸原发性呼碱,概念:物理溶解在动脉血浆中的CO2分子所产生的张力。,正常值P:5.32kPa（40mmHg）H2CO3:40X0.03=1.2mmol/L,标准碳酸氢盐,意义:原发性代碱原发性代酸,正常值:24mmol/L,实际碳酸氢盐,意义:原发性代碱原发性代酸,正常值:24mmol/L,缓冲碱,意义:原发性代酸原发性代碱,正常值:48mmol/L,概念:血液中一切具有缓冲作用的阴离子总量。,碱剩余,意义:BE正值增大代碱BE负值增大代酸,正常值:03mmol/L,概念:标准条件下，将1升全血或血浆滴定到pH7.4所需的酸或碱的量。,阴离子间隙,血Na+浓度减去血Cl和HCO3的浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值。,AG=UA-UC,Na+UC=Cl-+HCO3-+UA,AG=Na+-Cl-HCO3-=140-104-24=12(mmol/L),正常范围1014mmol/L,意义:反映血浆固定酸含量区分代酸的类型和混合型酸碱平衡紊乱。,内容,基本名词概念体液、电解质分布及代谢水电代谢紊乱酸碱平衡及常用指标酸碱代谢紊乱,单纯性酸碱平衡紊乱,一、代谢性酸中毒,概念以血浆HCO3-原发性减少和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。,原因与机制,AG增大型代酸,特点血浆HCO3减少AG增大(固定酸增加)血Cl含量正常,入酸增多摄入水杨酸类药(固定酸)过多,产酸增多乳酸酸中毒、酮症酸中毒,排酸减少急、慢性肾衰排泄固定酸减少,原因,AG正常型代酸,特点血浆HCO3减少AG正常血Cl含量增加,入酸增多摄入含氯酸性药过多,HCO3丢失严重腹泻、小肠及胆道瘘管、肠吸引术等,排酸减少急、慢性肾衰泌H减少,原因,3.实验室常用指标的变化,(四)防治的病理生理基础,治疗原发病,应用碱性药物,呼吸性酸中毒,概念以血浆H2CO3浓度原发性增高和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。,原因与机制,CO2排出减少CO2吸入过多,实验室常用指标的变化,防治的病理生理基础,增加肺泡通气量,应用碱性药物,代谢性碱中毒,概念以血浆HCO3-原发性增加和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。,原因与机制,消化道失H,肾失H,低氯性碱中毒,盐皮质激