神经内分泌肿瘤.ppt

1,杜海,神经内分泌肿瘤,2,神经内分泌癌也称为类癌或嗜银细胞瘤，是不常见的肿瘤，发生率为1.5/10万。它一般起源于神经嵴Kulchisky细胞（嗜银细胞），具有分泌生物活性多肽类激素和神经介质的功能。病理通常分为：典型类癌(型)，低度恶性；不典型类癌(型)，为中度恶性;小细胞癌(型)三型，为高度恶性。,3,该肿瘤好发于胃肠道，其次是肺，分别占66%和31%，原发于肝脏、胆囊、胰腺极为罕见。,4,神经内分泌癌的术前诊断主要依赖于典型的类癌综合征皮肤潮红、腹痛、腹泻、哮喘等症状。,但是文献报道，肝脏、胆囊、胰腺神经内分泌癌类癌综合征不明显，这可能与这些器官无神经内分泌细胞有关。,5,神经内分泌癌的确诊需病理镜检加免疫组化检查。免疫组化检查中，常用的标记物为嗜铬颗粒蛋白A（chromogranin，cgA或CHG）、突触素（synaptophysin，Syn）、Ki67、p53、CD56等。阳性率最高的为CgA、SYN，阳性率分别可达91.9%、84.8%,6,CK20阳性，胞浆表达,Syn阳性，胞浆表达小细胞癌,CgA阳性，胞浆表达,CD56阳性，胞膜表达,6,7,cgA、Syn、CD56阳性，Ki67（70-80%）阳性）,8,肺神经内分泌癌,起源于支气管粘膜，临床主要表现为发热、咳痰、咳嗽、胸背痛、痰中带血。1999年WHO关于肺和胸膜肿瘤国际组织学新分类中，将肺神经内分泌肿瘤做为一组独特的肿瘤类型。,9,主要包括；1.典型类癌(Typicalcarcinoid，TC)2.不典型类癌(Atypicalcarcinoma，AC)。3.大细胞神经内分泌肿瘤(Largecellneuroendocrinecarcinoma，LCNEC)4.小细胞癌(Smallcelllungcarcinoma，SCLC)5.巨细胞神经内分泌癌(giantcellneuroendocrinecarcinoma，GCNC),10,典型类癌(Typicalcarcinoid，TC),占原发肺肿瘤的1%-2%。此癌分化好的、低度恶性神经内分泌癌。类癌淋巴结转移率为4%-5%。约30%的肺类癌在CT上可以发现钙化。类癌血管丰富，由支气管动脉供血，故增强CT扫描都有明显的均匀强化。其增强程度常大于30HU。,11,12,多数中央型病灶原发于支气管腔内，支气管壁局限性增厚并形成结节突入管腔内引起管腔狭窄，逐渐向外生长侵及邻近肺实质，似肿瘤骑跨于气管、支气管壁同时向腔内外生长在肺门形成肿块，这种改变显示为较小的腔内结节和较大的腔外病灶病灶的融合，称之为冰山征。,13,不典型类癌(Atypicalcarcinoma，AC),不典型类癌可视为中分化神经内分泌癌，其恶性度介于类癌与小细胞癌之间，可发生转移。不典型类癌可有不均匀强化或不强化。,14,大细胞神经内分泌肿瘤（Largecellneuroendocrinecarcinoma，LCNEC）,是分化不良、恶性程度较高的神经内分泌肿瘤，预后不良。男多于女，发病年龄较大，多有长期大量吸烟史。临床表现无特异性，晚期有转移者可以出现相应症状。早期或部分中晚期患者可没有临床症状，往往在体检时发现。,15,多为周围型病变，直径约34cm，LCNEC预后较其他非小细胞肺癌差，5年生存率为15%75%。据WHO分型标准，LCNEC的形态学特征介于非典型类癌及小细胞癌之间，所以推测其影像学表现也介于两者之间，大多数为周围型，约占70%以上，且多位于双肺上叶。,16,大细胞癌无明显特征性影像学表现，以周围型多见，呈圆形、类圆形或轻度分叶的较大软组织肿块，边缘多较光滑，周边可见毛刺，肿块或结节内部密度较均匀或欠均匀，可有坏死，钙化，空洞少见，增强轻度或不均匀强化，肿块可侵犯局部胸膜，少见胸膜凹陷征;纵隔和同侧肺门淋巴结多有转移。,17,大细胞性神经内分泌癌,18,小细胞肺癌,患者多为中老年，男女比例约41，其发生与吸烟密切相关，85%以上的患者为长期大量吸烟者，对放疗、化疗疗效十分明显。小细胞癌占支气管癌的20%左右。90%-95%为中央型，往往伴有纵膈及肺门淋巴结转移，表现为支气管移位或狭窄，大血管移位、受侵，肺不张及阻塞性肺炎，,19,多数周围型表现为边界清楚的肿块，密度较均匀，有分叶，边缘有细小毛刺，明显强化，强化可不均匀。可有胸膜、心包受侵，局部胸膜、心包结节状增厚，胸腔及心包积液，是肺癌中恶性程度最高的一种。CT动态增强扫描的强化程度可反映肿瘤的血供，强化程度越高，表明肿瘤对化疗的效果越好，强化CT值升高30HU以上，被认为是选择化学疗法的适应征。,20,近年来文献表明该肿瘤发病有年轻化趋势，易早期发生转移。其5年生存率极低，小于5%。,21,22,23,巨细胞神经内分泌癌giantcellneuroendocrinecarcinoma,临床上，此癌多形成巨块，大者直径可达16cm。局部淋巴结转移率为100%，有些病例可发生肠道及骨转移，预后不良。,24,另外，在10%-20%的非小细胞肺癌(Nonsmallcelllungcarcinoma，NSCLC)中，虽然在光镜下形态学上不显示神经内分泌分化特征，但经免疫组化及电镜观察证实，部分瘤细胞具有神经内分泌分化特征，为混合性神经内分泌肿瘤。一般称为非小细胞肺癌伴神经内分泌分化(如鳞癌伴神经内分泌分化、腺癌伴神经内分泌分化)。,25,胃肠道神经内分泌肿瘤,胃肠道神经内分泌癌多表现为腹痛腹胀等非特异性症状,类癌综合征并不常见.传统认为阑尾是最常见的发病部位,而Maggard等统计了11427例病例,发现小肠最为常见,占44.7%,直肠为19.6%,阑尾16.7%,结肠10.6%,胃7.2%。,26,根据起源部位分为：前肠NETs、中肠NTEs、后肠NET。根据有无激素分泌过多产生相关症状分为：功能性NETs、无功能性NETs。胃肠道NETs占75%，胃肠道中胃占10%，小肠占30%，直肠和阑尾各占20%，结肠5%。,27,28,胰腺神经内分泌肿瘤,一组具有异质性的罕见肿瘤，发病率大约十万分之一，占所有胰腺肿瘤的1一2。功能性NETP包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤等，无功能性NETP临床上没有内分泌症状。NETP属富血供肿瘤，增强程度通常高于正常胰实质。而功能性NETP通常动脉期呈均一增强，且境界清楚。,29,增强扫描动脉期23个肿瘤与胰腺密度比较，9个病灶表现为不均匀强化，14个病灶表现为均匀强化；肿瘤密度高于胰腺者13个，低于胰腺者8个；1个未检出瘤灶记录为密度等于胰腺(图13)。部分分化良好的肿瘤内可见强化程度较低的区域，病理检查发现分化良好的肿瘤内可见较多纤维成分,30,胰岛细胞瘤是最常见的胰腺内分泌性肿瘤，其中约60%为功能性胰岛细胞瘤，胰岛素瘤最常见，较早就出现明显的临床症状，90%的瘤体直径小于2cm。临床表现：Whipple三联症及低血糖发作常随病程延长而频繁，发作时间延长，低血糖程度加重，甚至餐后也可诱发低血糖。多伴有身体逐渐肥胖，记忆力、反应力下降。,31,32,影像表现；1.平扫胰腺内等密度结节，多较小，可包括埋在胰腺内或局部突出于胰腺表面。2.功能性胰岛细胞瘤无论良、恶性均为多血管性、富血供肿瘤，所以增强扫描早期（肝动脉期）肿块显著强化呈高密度结节，高于周围正常胰腺。3.非功能性肿瘤通常较大，部分看见分隔，密度均匀或不均匀，多发于胰体、尾部，约20%出现瘤体内钙化，增强后可有强化，密度稍高于正常胰腺，中心可出现囊变。4.若合并局部淋巴结肿大或邻近器官受累或转移，为恶性肿瘤征象。,33,34,动脉期,35,门静脉期,36,37,38,肝脏神经内分泌癌,发生在肝脏者常为转移性,原发原发于肝脏位极为罕见，占所有原发性肝脏肿瘤的0.5%以内，文献上多以个案报道为主，论著少见。肝神经内分泌癌主要影像学表现为；1.肝内不均质肿块，多无包膜;不均匀低密度，病灶范围较大，动态增强CT扫描早期肿瘤为不均匀增强，晚期肿瘤逐步转变为等密度及低密度，表明肿瘤实质持续强化。2.合并有囊变、出血、坏死时，病灶中可见片状低密度影。,39,外科手术被证实为治疗肝脏神经内分泌肿瘤的首选方案，对于肿块不能被切除，全身情况或肝功能不允许手术的患者可行肝动脉栓塞化疗（TACE）或射频消融治疗。能手术切除或不宜进行TACE的病人，可选择全身化疗，联合化疗可提高神经内分泌肿瘤治疗的有效率。肝神经内分泌癌对放射治疗不敏感，但对于脑转移或骨转移引起的疼痛，放疗有一定的疗效。关于原发性肝神经内分泌癌的生存率和生存期，其预后取决于病理类型、肿瘤大小、有无转移及治疗方式等多种因素。预后较肝细胞肝癌好。,40,41,需要注意的是确诊肝脏原发性类癌需要完全排除其他部位类癌的肝脏转移的情况，需要全身的影像检查，术中探查及以后的随访证实其他部位，如肺、消化道等无原发肿瘤的存在。,42,胆囊神经内分泌癌,胆囊原发性神经内分泌癌是十分罕见的，在所有神经内分泌肿瘤中约0.5%本病以老年人、女性以及胆石症患者为高发人群，约有75%患者伴有肝、肺、腹膜、淋巴结转移。FujiiH等回顾53例个案报道，中位生存期约为8个月，一年生存