神经外科专家共识意见稿ppt课件

神经外科医院感染诊治专家共识（草案）,背景,医院感染（hospital-acuqiredinfection,HAI）是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病专业委员会共同组织国内32位相关领域专家，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行整理分析，经反复讨论，形成共识，供临床医务人员参考,邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.,2,神经外科医院感染总论,3,主要内容,神经外科医院感染发生率与常见种类神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状神经外科医院感染危险因素神经外科医院感染的抗菌药物应用策略,4,神经外科医院感染定义,医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。1美国疾病控制与预防中心（CDC）规定医院感染为患者在住院48h以后发生的感染。2,1.中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).2001.2.汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.,5,神经外科医院感染发生率,1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2.金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.3.韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.4.李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.5.程国雄,姚谦明,何启等.神经外科ICU医院内感染临床分析.实用医学杂志,2009;25(9):1468-1469.,6,神经外科感染常见种类,一项荟萃分析对38834例神外住院患者的分析显示，神经外科感染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染,郑一、徐明、周建新等。神经外科患者医院获得性感染的发病与构成分析。北京医学。2008;30(5):267-9,7,神经外科医院感染常见病原菌,革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.8%80.3%，主要包括：1,2,3假铜绿单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.1%43.1%，主要包括：1,2,3,4凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌,1、韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.2、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.3、钱树星,龙军,徐宗俊.神经外科重症监护病房常见病原菌的分布与耐药性研究.中华神经医学杂志,2006;5(10):1050-1052.4、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.,8,1995年-2004年上海地区部分医院及2005-2009中国CHINET耐药监测1，一项针对开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析显示，革兰阳性菌占颅内感染分离菌的比例为47.2%，革兰阴性菌为45.7%3,神经外科医院感染常见病原菌,1、李光辉，中华医院感染杂志2007;17:12782、2005-2009年中国CHINET监测数据3、中国临床神经外科杂志2007,12(3):149,9,神经外科病原菌耐药现状,国外研究报道：,OrisGB,ScorzoliniL,FranchiC,etal.Hospital-acquiredinfectionsurveillanceinaneurosurgicalintensivecareunit.JournalofHospitalInfection,2006;64:23-29.,10,神经外科病原菌耐药现状,1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.,11,神经外科医院感染的危险因素,侵入性操作意识障碍高龄住院时间长,罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.,12,危险因素之侵入性操作,侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素1神经外科置管（导尿管、口插管、气切插管）28天，医院感染发生率达100%2,1。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2。李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.,13,1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.,危险因素之意识障碍,意识障碍,吞咽、咳嗽等生理反射减弱或消失,痰、血和呕吐物等不易排出,长期留置导尿管,下呼吸道阻塞,肺部感染,尿路感染,14,危险因素之高龄,李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.,老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染,15,危险因素之住院时间长,随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1研究显示，当住院时间30天时，医院感染发生率显著增加（P4小时）再次手术者NNIS危险评分0分等,周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.,17,神经外科医院感染应对措施,提高预防意识加强基础护理尽量缩短住院时间积极治疗神经系统原发病在侵入性诊疗时严格无菌操作根据感染部位及临床表现合理选用药物,金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.,18,神经外科抗生素预防用药原则,神经外科预防用药的目的主要有：减少以手术部位感染为主的术后感染发病率减少因术后感染而延长住院的时间减少医疗支出预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病种类而定，药物必须：有效不良反应少给药方便价格低,汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.,19,神经外科医院感染治疗策略,经验性用药参考依据主要有：各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况既往抗菌药物使用情况病情的严重度药物的药代动力学/药效动力学（PK/PD）特点,1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.,20,神经外科手术部位感染（Surgicalsiteinfection，SSI）,21,主要内容,神经外科SSI的危害定义与发病率神经外科SSI的诊断神经外科SSI的危险因素神经外科SSI常见病原菌与耐药现状神经外科SSI抗菌治疗神经外科SSI感染预防及抗生素应用,22,神经外科SSI的危害,手术部位感染是神经外科术后严重并发症之一，尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关，严重影响患者的预后,徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586.,23,神经外科SSI的定义,神经外科SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染1手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染，都属于SSI1神经外科手术根据部位分为颅脑手术、脊柱手术、周围神经手术，其中颅脑手术SSI发生率相对最高2,1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)II预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.2、McClellandIIIS,HallWA.PostoperativeCentralNervousSystemInfection:IncidenceandAssociatedFactorsin2111NeurosurgicalProcedures.ClinicalInfectiousDiseases,2007;45:559.,24,神经外科SSI发生率,我国颅脑手术后颅内感染病死率高达21%,1、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.2、McClellandIIIS.PostoperativeintracranialneurosurgeryinfectionratesinNorthAmericaversusEurope:Asystematicanalysis.AmJInfectControl,2008;36:570-573.,25,神经外科手术类型及感染率,神经外科手术按照切口污染程度可分为4类,靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.,26,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)II预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.,神经外科SSI分类切口组织感染,27,神经外科SSI分类器官/腔隙感染,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)II预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.,28,神经外科切口组织感染症状及处理,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.,29,神经外科SSI危险因素,脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏术后切口外引流手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等）手术切口污染手术持续时间长（4小时）再次手术者伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）,1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2、LietardC,ThebaudV,BessonG,etal.Riskfactorsforneurosurgicalsiteinfections:an18-monthprospectivesurvey.JNeurosurg,2008;109:729-734.3、周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.,30,神经外科SSI常见病原菌分布,颅内感染以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见1手术切口感染主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌22005-2008Seanir脑脊液病原菌监测数据显示，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及鲍曼不动杆菌为最常见的致病菌3,1、徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586.2、徐敏，聂绍发，刘爱萍，等。综合医院外科手术部位感染的监测研究。疾病控制杂志。2005;9(4):358-93、2005-2008年新名,焦秋云,张亚东等中国Seanir监测数据,31,神经外科SSI常见病原菌,王进，肖永红。2008年Mohnarin脑脊液分离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2405-8,32,神经外科SSI常见病原菌,2005-2009年中国CHINET监测数据,33,神经外科常见病原菌敏感率数据,1、王进，肖永红。2008年Mohnarin脑脊液分离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2405-82、2005-2008年中国Seanir监测数据,34,神经外科常见病原菌耐药数据,2005-2009年中国CHINET脑脊液监测数据：,2005-2009年中国CHINET监测数据,35,神经外科SSI抗菌治疗原则,病原检测，明确诊断药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性药物能通过血脑屏障进入脑脊液若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍,1.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2.高景阳.细菌性脑膜炎的诊断与治疗.中国抗感染化疗杂志,2001;1(3):187-190.,36,抗菌药物的脑膜通透性,所用药物在脑脊液中的浓度，应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍：能通过正常血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异恶唑，甲硝唑，利奈唑胺；大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类；不能通过血脑屏障抗菌药物：氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素抗菌药物在脑脊液中的浓度常明显低于血清浓度，脑膜炎症时反而有利于抗菌药物向脑脊液中移动避免鞘内和脑室内给药,1.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2.高景阳.细菌性脑膜炎的诊断与治疗.中国抗感染化疗杂志,2001;1(3):187-190.,37,神经外科术后细菌性脑膜炎经验治疗,经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物,38,神经外科术后细菌性脑膜炎目标治疗,1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2、2005-2008年中国Seanir监测数据3、TunkelAR,HartmanBJ,KaplanSL,etal.PracticeGuidelinesfortheManagementofBacterialMeningitis.ClinicalInfectiousDiseases,2004;39:12671284.4、肖永红，王进，宋燕，等。Mohnarin2008年度全国细菌耐药监测结果。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-83,39,神经外科SSI感染预防,患者体温术后每6小时测量1次，术后1天和3天检查手术切口术后7-8天拆线后，再次检查伤口，量体温、血常规检查、CSF样本做生化、镜检和培养术后1个月最后一次检查手术切口任何时候患者体温一旦超过38，都要再次检查切口是否有感染迹象，如果表现为阴性，需做CSF样本的细胞学检查和细菌培养，每隔1天进行1次外周血常规检查,JiZongZhao,ShuoWang,JingShenLi,etal.Theperioperativeuseofceftriaxoneasinfectionprophylaxisinneurosurgery.ClinicalNeurologyandNeurosurgery.1995;97:285-289,40,神经外科SSI感染抗生素应用,首选头孢唑啉或头孢拉定，最佳时机在切皮前2030分钟，静脉给药，2030分钟内滴完以达到有效药物浓度因某种限制而选用万古霉素、喹诺酮等，应在术前2小时应用手术时间较长应在34小时后重复给药1次，半衰期较长的药物一般无需追加剂量坚持短程用药原则。若手术前已有污染发生（如开放性创伤）或患者有感染高危因素，可将用药时间延长到2448小时,1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)II预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.2、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.,41,神经外科医院获得性肺炎（HAP）,42,神经外科HAP发生率及病死率,1.何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.2.杨维,庄鹏.神经外科手术后医院获得性肺炎高危因素分析.中国感染控制杂志,2007;6(5):326-328.3.刘花,刘仲梅,沈玉杰.神经外科医院感染的调查.中华医院感染学杂志,2005;15(2):149-151.,据上海市18家综合性医院横断面调查，HAP导致平均住院日延长31天，每例增加直接医疗费用1.8万元以上,43,主要内容,定义神经外科HAP的危险因素神经外科HAP常见病原菌与耐药现状神经外科HAP诊断神经外科HAP抗菌治疗,44,医院获得性肺炎（HAP）定义,医院获得性肺炎（HAP）是指入院后48小时或以上发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期1早发性HAP发生在住院4天内的HAP迟发性HAP发生在住院5天后的HAP若早发性HAP存在MDR（多重耐药）病原菌危险因素，则应该按照迟发性HAP治疗2,1、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-4162、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XVI外科患者呼吸机相关肺炎,中华外科杂志,2004;42(24):1519-1521.,45,高龄意识障碍长期住院应激反应,神经外科HAP危险因素,患者自身相关因素医源性因素,H2受体阻滞剂的应用长时间使用广谱抗生素使用免疫抑制剂呼吸道侵袭性操作（气管插管、气管切开、机械通气等）感染控制措施不利,何朝辉,孙晓川,支兴刚等.神经外科重症监护室医院获得性肺炎细菌培养结果分析及防治对策.中国药房,2007;18(2):128-130.,46,HAP的预防措施,患者取半坐位以减少吸入危险性诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度医护人员洗手尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间减少鼻胃插管和缩短留置时间尽量避免或减少使用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗酸剂，或以胃黏膜保护剂取代之,中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.,47,HAP常见病原菌分布,革兰阴性杆菌为主，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见革兰阳性球菌则以金黄色葡萄球菌为主，1,2,3并有增加趋势，尤其是MRSA1,2,4神经外科HAP混合感染比例较高，有报道达33.33%37%2,3,1、何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.2、杨维,庄鹏.神经外科手术后医院获得性肺炎高危因素分析.中国感染控制杂志,2007;6(5):326-328.3、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-4164、何朝辉,孙晓川,支兴刚等.神经外科重症监护室医院获得性肺炎细菌培养结果分析及防治对策.中国药房,2007;18(2):128-130.,48,HAP常见病原菌,早发性HAP或VAP的病原菌：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌迟发性HAP或VAP：铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌不动杆菌MRSA嗜麦芽窄食单胞菌,AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416,49,病原菌MDR的危险因素,先前90天内用过抗生素治疗本次住院时间5天所在社区或病区的抗生素耐药率高居住在养老院或护理院免疫抑制疾病或免疫抑制治疗1*若早发性HAP具备以上高危因素，则发生MDR病原菌定植与感染风险大，应按照迟发性HAP治疗2,1、SongJH,theAsianHAPWorkingGroup.Treatmentrecommendationsofhospital-acquiredpneumoniainAsiancountries:firstconsensusreportbytheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl,2008May;36(4Suppl):S83-922、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416,50,HAP的临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)闻及湿性啰音WBC10 x109/L或4x109/L，伴或不伴细胞核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液以上1-4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断1,2,1、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.2、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。2006；29（10）：651-5,51,HAP的病原学诊断,可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养1特别强调:准确的病原学诊断对HAP处理非常重要HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查为减少上呼吸道菌群污染,建议采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测2,1、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。2006；29（10）：651-52、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.,52,神经外科HAP的抗菌治疗,怀疑HAP,下呼吸道标本培养+镜检,除非临床可疑度低且LRT镜检阴性，否则立即开始经验治疗,第2、3天，检查培养结果和评价治疗反应,是否在48-72小时出现改善,寻找其他病原体、并发症、其他诊断、其他部位的感染,培养（-）,培养（+）,培养（-）,培养（+）,调整抗生素治疗寻找其他病原体、并发症、其他诊断,考虑停止抗生素,降阶梯治疗，对部分患者治疗7-8天,无,是,1、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-4162、周新.美国2005年院内获得性肺炎诊治指南要点与解读.中国实用内科杂志,2006;26(4):295-297.,53,HAP经验性治疗,选用最佳的广谱抗菌药物1是否具有病原菌MDR的危险因素根据当地的耐药情况调整药物2,3,4,采用静脉给药途径，在症状改善后，部分适当的患者可以转为口服给药3,1、肖永红，王进，宋燕，等。Mohnarin2008年度全国细菌耐药监测结果。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-832、何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.3、AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-4164、SongJH,theAsianHAPWorkingGroup.Treatmentrecommendationsofhospital-acquiredpneumoniainAsiancountries:firstconsensusreportbytheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl,2008May;36(4Suppl):S83-92,54,对早发型HAP且无病原菌MDR危险因素的治疗：,H