多发性抽动.ppt

多发性抽动症,1,.,多发性抽动症,多发性抽动症(multipletics,MT)又称为抽动-秽语综合征、Tourette综合征（Tourettesyndrome,TS）或GillesdelaTourette综合征、进行性抽搐等。1825年法国医生报道第一例病人,1885年法国医生GillesdelaTourette又报道了8例，其导师以其名字命名该病。我国从70年代起陆续报道和研究该病。,2,发病率和患病率,一般认为MT的年发病率为0.51/10万，近年来似有增多趋势。MT的患病率在0.00511之间,但大多数学者认为至少为0.5以上。文献报告男女之比为1.610：1，而35：1是多数学者比较公认的数字。,3,病因和发病机制,尚未完全明了。MT的发病与遗传因素、神经递质失衡、心理因素和环境因素等诸多方面有关，可能是多种因素在发育过程中相互作用所引起的综合征。MT发病的三个主要危险因素是男性、年纪轻和抽动障碍家族史。,4,MT的起病年龄为121岁,90在10岁以前起病，以59岁最多见。MT以慢性、波动性、多发性的运动性抽动（motortics）伴有发声性抽动(vocaltics)为主要临床特征。抽动表现形式多样化，可以有各种各样的运动性或发声性抽动。随着时间的推移，抽动形式可以改变，可从一种形式转变为另一种形式，或在原有抽动症状的基础上又出现新的抽动症状。,临床表现,5,发声性抽动常比运动性抽动出现的晚，平均起病年龄为11岁，而秽语又比简单发声性抽动要晚，平均为1314.5岁。通常将21岁以后起病的多发性抽动症称为晚发性或成人多发性抽动症，报道很少。,临床表现,6,运动性抽动发声性抽动影响因素感觉性抽动行为问题神经系统软体征伴发疾病,临床表现,7,运动性抽动,临床特征为突然的、快速的、无目的、不自主的、重复的肌肉抽动。通常始于头面部，症状较轻，以后逐渐加重，累及部位可以沿头面部-颈部-肩部-上肢-躯干-下肢的顺序发展，可为单个部位或多个部位。根据涉及肌群范围、特征性及严重性分为简单运动性和复杂运动性抽动。,8,简单运动性抽动,面部抽动多见，表现为眨眼、斜眼、皱眉、扬眉、张口、伸舌、噘嘴、歪嘴、舔嘴唇、皱鼻等，其中以眼部抽动作为首发症状者占38%-59%，眨眼被认为是MT最常见的首发症状。头颈肩部抽动表现为点头、仰头、摇头、转头、斜颈、耸肩等。,9,简单运动性抽动,上肢抽动表现为搓手、握拳、甩手、举肩、伸展或内旋手臂等。下肢抽动表现为踢腿、伸腿、抖腿、踮脚、蹬足、伸膝、屈膝、伸髋、屈髋等。躯干抽动表现为挺胸、收腹、扭腰等。,10,复杂运动性抽动,复杂运动性抽动被认为是缘于为了克服或掩饰所表现的简单运动性抽动症状所致，掩饰的动作比实际抽动的动作幅度要大，两者交织在一起使抽动症状复杂化。可以表现为五花八门、陌生古怪的动作如：旋钮手指、用拳击胸、四肢甩动、刺戳动作、下颌触膝、跺脚、踢脚、蹲下、靠膝、跪姿、走路转圈等。,11,发声性抽动,发声性抽动也可分为简单和复杂两种。简单者常表现为反复发出似动物的叫声、哼声、清嗓声等。复杂者常表现为反复发出似有意义的语词声，包括秽语、模仿言语及重复言语。,12,影响因素,加重抽动的因素如紧张、焦虑、情绪低落、生气、惊吓、过度兴奋、过度疲劳等比较常见。人多的环境中、有人注意或被他人提醒时、受到批评、指责、睡眠不足、疼痛刺激、突然停药等也可使抽动加重。伴发躯体感染性疾病如感冒发热时、内源性过程如女性月经期间等。MT患者具有应激敏感性。部分患儿甚至有敏感季节如九月开学、寒假、春季等。,13,影响因素,相反，有许多因素可以使MT患儿的抽动症状减轻，其中以注意力集中、放松、情绪好、极度兴奋和酗酒等比较常见。既往认为抽动在睡眠时消失，近年来的研究表明睡眠时有部分病人抽动症状不消失，只是不同程度的减轻而已。,14,感觉性抽动,近年来，注意到大约40%55%的MT病人在运动性或发声性抽动之前自述身体局部有不适感，如压迫感、痒、冷热感或其他不适的感觉，也可是一种非局限性、无特征性感觉如一种冲动、焦虑或其他精神感觉，被称之为感觉性抽动。MT病人常通过产生运动性或发声性抽动以试图减轻这种不适感，可以认为感觉性抽动是一种先兆症状，而一旦出现运动性或发声性抽动，该先兆很快消失，因此常被误诊或漏诊。,15,行为问题,轻重程度不等，表现形式多种多样。轻者只表现为躁动不安、过度敏感、易激惹或行为退缩等。重者则表现为强迫障碍、注意缺陷多动障碍、学习困难、睡眠障碍、自伤行为、情绪障碍以及品行障碍等。这些行为问题构成本病整体的一部分，是MT病人功能损害的来源，增加了疾病复杂性和严重性。,16,神经系统软体征,少部分MT患儿表现为运动发育的不够成熟，尤其是协调与精细动作的不够完善如轮替运动障碍、反射不对称、姿势肌张力异常等。其意义尚不清楚，可能随时间的推移而消失。,17,伴发疾病,拔毛癖：属冲动控制障碍，指不能克制地拔除自己毛发的冲动行为，导致毛发明显脱失。癫痫偏头痛精神分裂症：精神异常（如被洞察感、被害妄想及关系妄想）和形体障碍等。神经皮肤综合征：神经纤维瘤病型和结节性硬化症等。,18,诊断,多发性抽动症的诊断主要依据病人的临床表现（病史和临床症状）。一些客观检查如神经系统软体征、脑电图、诱发电位、神经影像学检查（CT、MRI、SPECT、PET等）、实验室检查和神经心理测试等，仅在部分病人中发现非特异性异常，只能作为诊断的辅助依据，其更为有用的价值在于排除其他脑器质性病变。,19,对多发性抽动的诊断，必须排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛发作及其他锥体外系疾病等。据病因可分为原发性和继发性，前者又称为先天遗传型，主要与遗传因素有关，常有家族史。后者又称为后天获得型，为后天因素所引起。,诊断,20,新近有学者提出类Tourette综合征，即类多发性抽动症的观点，是指当多发性抽动症与多种神经行为障碍如口吃、精神发育迟滞、孤独症和全面发育障碍等相关联时，抽动症状的发生可能是其在特定脑区（最可能的部位是在基底神经节和边缘系统）的非特异性损害。此时称其为多发性抽动症不如类多发性抽动症更合适。,诊断,21,1993年世界卫生组织国际疾病分类第10版(ICD-10)诊断标准：多种运动性抽动和一种或多种发声性抽动，两者同时出现于某些时候，但不一定必须同时存在。抽动一天发作多次，几乎天天如此。病程超过一年以上，且在一年中症状缓解不超过两个月以上。18岁以前起病。,诊断,22,1995年中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本(CCMD-2-R)诊断标准：起病于21岁之前，大多数在215岁之间。主要表现为多种抽动动作和一种或多种不自主发声，两者出现于病程某些时候，但不一定同时存在。3.抽动症状一天反复出现多次，几乎天天如此，但在数周或数月内症状的强度有变化，并能受意志克制数分钟至数小时，病程至少持续一年，且在一年中症状缓解不超过两个月以上。4.不自主抽动或发声，不能用其他疾病来解释。,诊断,23,1994年美国精神疾病诊断统计手册第4版(DSM-)诊断标准：1.具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动，有时不一定在同一时间出现。所指的抽动为突然的、快速的、反复性的、非节律性的刻板动作或发声。2.抽动每天发作多次，通常为一阵阵发作，病情持续或间断发作已超过一年，其无抽动间歇期连续不超过三个月。3.上述症状引起明显的不安，显著地影响社交、就业和其他重要领域的活动。4.发病于18岁前。5.上述症状不是直接由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎）引起。,诊断,24,总之，通常推荐多发性抽动症必须诊断标准包括：21岁以前发病；多发性不自主的运动性抽动，一种或多种发声性抽动，有一加重或减轻的病程，新的症状逐渐代替旧的症状；病程超过一年;抽动缺乏其他医学解释。再简之，凡病人具有两个或两个以上运动性抽动，加上一个或一个以上发声性抽动;病程超过一年者，即可诊断为多发性抽动。,诊断,25,鉴别诊断,抽动障碍根据临床症状和病程长短的不同，分为短暂性抽动障碍(transientticdisorders)、慢性抽动障碍(chronicticdisorders)和多发性抽动症(multipletics)。三者之间具有连续性，属同一类疾病，可认为三者是同一疾病的不同临床表型。短暂性抽动障碍又称为抽动症或习惯性痉挛，可仅有运动性抽动或发声性抽动，也可两者兼有;病程在一年之内。慢性抽动障碍要求只有一种或多种运动性抽动，或只有一种或多种发声性抽动，两者不兼有;病程在一年之上。多发性抽动必须有一种或多种运动性抽动，兼有一种或多种发声性抽动，但两者不一定同时出现;病程在一年之上。,26,风湿性舞蹈病,又称为小舞蹈症、感染性舞蹈症，发病率渐降低，在西方国家已属罕见。发病前可有链球菌感染史；其病多有精神异常，继而出现舞蹈，舞蹈样动作以肢体远端为著，四肢动作较多，多累及面部如做鬼脸状，可及全身，动作幅度相对较大，可影响日常动作及日常生活；可伴构音不全及咽下困难，但无不自主发声或秽语；精细动作不能完成；肌张力降低（旋前肌征、舞蹈病手势等）；可合并风湿热的其他症状或体征。有时可有阳性实验室检查。抗风湿治疗有效，病程一般在13个月，不超过半年，可自行缓解，有时可复发，发病后2年内约有25%的患儿舞蹈症可反复。,鉴别诊断,27,癫痫,应与癫痫的肌阵挛发作和部分运动性发作鉴别。癫痫发作形式相对比较固定，发作次数相对较少；多无喉中异常发声；不受意志控制；可发生于白天和夜晚；脑电图有痫样放电；抗癫痫药有效等。,鉴别诊断,28,沙眼,由沙眼衣原体引起的一种慢性结膜性角膜炎。可有眼部摩擦感或畏光、眨眼、眼部疼痛感、视力障碍等。,鉴别诊断,29,肝豆状核变性,神经精神症状可为首发症状，但多在肝脏损害数月或数年后出现。神经症状的主要表现是锥体外系症状，可见手足舞蹈样动作、肌张力不全改变、精细动作困难、帕金森样症状等。该病的其他特点也有利于鉴别。,鉴别诊断,30,亨廷顿舞蹈病(Huntingtonchorea),又称慢性进行性舞蹈病。常有家族史；表现出进行性舞蹈样动作，主要累及躯干及肢体近端，并逐渐发生手足徐动、僵直及共济失调；还有进行性智力低下及构音困难而口吃；50%以上的患儿可有惊厥发作。颅脑CT检查可见因尾状核严重萎缩而显示脑室扩大，侧脑室的形态呈特征性蝴蝶状。预后较差。,鉴别诊断,31,苍白球黑质变性,也称为苍白球色素变性综合征、Hallervorden-Spatzdisease。临床罕见。20岁前起病，多见于学龄儿童或青春早期，缓慢起病，逐渐进展。临床特点是进行性锥体外系运动障碍和智力低下。早期患儿发育正常，以后由于弓形足、足内翻和下肢强直性肌张力增高，肌张力不全，逐渐出现步态不稳、行走困难。约半数病人有舞蹈样和手足徐动样不自主运动。有发音困难，可有锥体束征。眼底可见视网膜色素变性。骨髓涂片见海蓝色组织细胞。颅脑CT可见脑萎缩，基底节有高密度灶。颅脑MRI是临床诊断本病的最重要依据，T2加权像上双侧苍白球呈低信号，而其前正中部呈高信号，即所谓的虎眼征。,鉴别诊断,32,神经棘红细胞病1,又称为神经棘红细胞增多症、伴棘红细胞增多的家族性肌萎缩性舞蹈病、Levin-Critchley综合征等。罕见遗传病。发病年龄862岁，平均约32岁；病程平均约14年，男女之比约为2：1。最突出的临床表现是形式多种多样的运动障碍，且常以此为首发症状，可出现各种锥体外系损害症状，但以口面部不自主运动、肢体舞蹈最常见。口面部不自主运动可表现为口面部肌肉多动和/或肌张力障碍样运动，常影响病人的朗读，严重者口吃；如同时累及舌肌，常引起不自主咬舌、咬唇或咬颊粘膜，进食时不自主将口中食物推出；如同时累及咽喉部肌肉，常导致病人不自主发声，表现为呼噜声、吸吮声、叹息声或无法辨别的单音节声，常伴频繁呃逆或吐吐沫等，少数有秽语；如同时累及延髓肌，可有构音障碍和吞咽困难。肢体舞蹈样运动酷似亨廷顿舞蹈病，上下肢均可累及。其他常见的运动障碍有肌张力障碍，运动不能性肌强直，局部肌肉刻板、反复、短促而快速的抽动等。,鉴别诊断,33,性格改变和精神症状也常见，部分病人可以此为首发症状。约半数以上病人可有进行性智力减退。约13可有癫痫发作。也可出现肌萎缩、腱反射减弱或消失等周围神经病的症状和体征。极少数有听力障碍。外周血棘红细胞计数大于3，多数男性病人血清肌酸激酶活性增高。部分病人肌电图示失神经支配改变。颅脑CT和MRI可见明显的尾状核局灶性萎缩伴侧脑室前角扩大。,鉴别诊断,神经棘红细胞病2,34,手足徐动症,又称指划运动、变动性痉挛，是由多种病因如基底神经节大理石样变性、窒息、胆红素脑病、脑炎等所致的纹状体变性综合征。主要表现为四肢远端为主的一种缓慢的蠕动样的不自主运动，上肢重于下肢。常于生后数月才明显出现，首先表现为手指不断做出缓慢的、弯弯曲曲的奇形怪状的强烈运动，掌指关节过分伸展，诸指扭转，可呈佛手样姿势等。面肌受累时则挤眉弄眼、扮各种怪相。尚可有左右扭头和不自主苦笑。舌肌和咽喉肌受累时则反复吐舌，言语不清和咽下困难。感觉正常，智力可减退，慢性病程。,鉴别诊断,35,迟发性运动障碍,主要见于应用抗精神病药期间或突然停药后所发生的不自主运动障碍。除了震颤外，所有不自主动作都可能出现。一般以面部较多，如噘嘴、咀嚼、砸唇、伸舌或拌鬼脸等，也有侧重于四肢扭动。这些不自主动作能以按意志控制，在自主运动时会减轻，睡眠时消失。,鉴别诊断,36,治疗,治疗应是综合性的，既要针对抽动，又要注意其伴发的行为障碍，只有通过生理心理社会医学模式才能治愈本病。目前已使用的治疗手段包括心理行为治疗、药物治疗、免疫治疗、手术治疗等，但治疗原则仍强调前两者。如果MT患儿具有良好的社会适应能力，且症状轻微，应避免使用药物。只有当抽动症状影响到机体功能、日常生活等，且非药物干预无效的情况下，才考虑药物等附加治疗。在多发性抽动症治疗前应明确治疗的目标症状，即对病人日常生活影响最大的症状或主要症状。,37,目的不是直接消除抽动症状，主要是支持和帮助病人消除心理困扰，减少焦虑、抑郁情绪，适应现实环境。这需要医生、家庭和学校三方面充分合作，才能取得较好的效果。医务人员应将该病的有关知识，包括疾病的性质和可能的转归等，教给病人及其家庭成员、学校老师及同学等周围人员，以消除患儿的紧张和自卑心理，解除家长的思想顾虑。家长不要反复责备或惩罚、过分注意与提醒患儿。老师和同学不要取笑或歧视患儿。,精神心理治疗,治疗,38,行为治疗,（1）正性强化法：患儿用意念去克制，只要抽动减轻就表扬和鼓励。（2）消极练习法：多次重复一个动作后可引起积累性抑制。（3）集结练习法：是故意让抽动动作进行一段时间，然后再休息一段时间。（4）自我监督法：适于较大儿童或成人，每天记录抽动情况。（5）松弛训练:以各种固定的训练程序，渐进性地、轮换地放松机群和呼吸调节。（6）行为反向训练：也称为习惯颠倒训练，被认为是最有效的行为治疗方法，其主要特点是利用对抗反应来阻止抽动。,治疗,39,药物治疗,目的是为了尽可能地减轻影响患儿日常生活、学习或社交活动的症状，并避免引起任何副作用。对于轻或中等程度MT的病人，可首选可乐定或泰必利等，重症者可首选氟哌啶醇、哌迷清等。当使用单一药物仅部分症状获得改善，或MT伴有相关行为障碍时，可考虑联合用药。如可乐定与多巴胺受体阻滞剂联用；氟哌啶醇或泰必利与肌苷联用；氟哌啶醇等与苯二氮卓类药联用，或与抗强迫症药物联用等。用药均须从小剂量开始，然后缓慢增加药量至疗效最佳而副作用最小为止。,治疗,40,抗抽动药物疗法应坚持一定疗程，不可过早更换药物。抽动症状被控制后还需行一定时期的维持治疗，以保证病情稳定，巩固疗效和减少复发。维持治疗的时间需根据病情而定，一般在半年或1-2年之间，早期停药多导致症状复发。维持治疗药量是以达到保持病情稳定的最低有效量为原则，一般为治疗量的1/2-2/3，但亦应根据具体病情而定，不宜千篇一律。,药物治疗,41,一般来讲，症状得到充分控制，则考虑治疗一年或一年半后在减量的基础上逐渐停药。尤其使用氟哌啶醇和可乐定等药物时则更需逐渐减量至停药，迅速停药可导致“反跳”，使症状加剧。也有部分学者认为药物治疗使症状控制后继续用药的时间可以不用太长，在症状被控制几个月后，在患儿没有应激因素的时候可逐渐减量至停药。若症状再发或加重，则恢复用药或加大药量。,药物治疗,42,多巴胺受体阻滞剂：氟哌啶醇、哌迷清、泰必利、舒必利、匹喹酮、丁苯喹酮、四氢小碱、胃复安、其他选择性单胺能拮抗剂：氯氮平、维思通、其他多巴胺自身受体激动剂中枢性受体激动剂：可乐定、胍法辛选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：氟西汀其他：氯硝安定、丙戊酸钠、肌苷、肉毒杆菌毒素、苯炔胺、尼古丁、纳洛酮、妥泰等,药物治疗,43,氟哌啶醇(haloperidol),60年代用于临床，至今仍广泛应用，可作为首选药，有效率为70%80%。但此药对本病相关行为症状如注意缺陷多动障碍、强迫障碍等的疗效不明显。治疗MT口服开始剂量为0.51mg，每晚睡前顿服；以后每隔47天增加剂量0.250.5mg,儿童常用治疗量为28mg/d，分23次口服。为减轻其锥体外系反应，须同时合用抗胆碱能药物，通常加服等量的安坦，或合用东莨菪碱，口服0.1mg0.2mg,每日12次，肌肉注射每次0.3mg（对急性肌张力障碍效果好而迅速）。,多巴胺受体阻滞剂,44,氟哌啶醇最低有效血药浓度为2ng/ml，如超过6ng/ml可出现副作用。大多数研究表明小剂量的氟哌啶醇结合心理干预是治疗MT的一个疗效好且安全的方法。氟哌啶醇一般用药12周后症状减轻，25个月后症状消失。20%30%的MT病例可能因不能耐受该药的副作用而中止治疗。,氟哌啶醇(haloperidol),多巴胺受体阻滞剂,45,氟哌啶醇的副作用随剂量的增加而增大。常见的副作用为嗜睡、乏力、头昏、便秘、心动过速、排尿困难、锥体外系反应（如急性肌张力障碍、静坐不能、帕金森病样震颤等）。长期应用可导致迟发性运动障碍和迟发性肌张力障碍。另外，还可出现剂量相关性抑郁症状如流泪、悲伤、乏力等、学校社会恐怖症、胃口体重大增等。氟哌啶醇减量或使用抗胆碱能药物可使副作用减轻。,多巴胺受体阻滞剂,氟哌啶醇(haloperidol),46,泰必利(tiapride),抗抽动作用不及氟哌啶醇，但副作用少，耐受性好，可作为首选药。与其他药物如氟哌啶醇、丙咪嗪、氯硝安定、肌苷或心得安等合用时常有协同作用。起始剂量为每次50mg，每日23次口服，然后据情况适当增加剂量，用药后12周见效，其治疗剂量一般在150mg/d以上时出现症状改善，并随剂量增加疗效也渐显著，以300450mg/d为适宜治疗剂量，分23次口服，最大剂量为600mg/d。在最适用量服用23个月后，如病情稳定可试着减少剂量，每周减50mg，到150mg/d时，维持服用一段时间，再以1周为单位视病情缓慢减量。,多巴胺受体阻滞剂,47,副作用少而轻，可能出现的副作用有头昏、乏力、嗜睡、胃肠道反应等，一般无需特殊处理；可致催乳素增高；几无锥体外系不良反应，无需同时服用抗胆碱能药物；偶尔过量（每日达34g）可致镇静、运动不能如动眼危象、牙关紧闭等神经抑制副作用，停药后数小时内即可消失或用抗帕金森病药物治疗。对长期服用且剂量偏大者，应定期查肝功能。,多巴胺受体阻滞剂,泰必利(tiapride),48,利培酮(risperidone),商品名为维思通，可望成为治疗MT的替代药物。起始剂量为0.250.5mg,每天两次服用，可每37天增加0.250.5mg，剂量范围为16mg/d。儿童使用该药尚需谨慎。,选择性单胺能拮抗剂,49,利培酮的常见不良反应为失眠、焦虑、易激惹、头痛和体重增加等。较少见的有嗜睡、疲劳、头昏和注意力下降等神经系统症状，便秘、消化不良、腹痛、恶心和呕吐等消化系统症状，也可出现视物模糊或皮疹等过敏反应。该药可引起血催乳素升高，锥体外系副作用较少。如不良反应较轻，用12周后可能消失。若副作用较大，应减少剂量甚至停用。,选择性单胺能拮抗剂,利培酮(risperidone),50,可乐定(clonidine),又称可乐宁或氯压定，1979年开始应用，初步研究认为此药可能是由于抑制蓝斑区突触前去甲肾上腺素的释放而使抽动症状减轻，并能改善伴发的注意力不集中和多动症状，是目前国外治疗多发性抽动症应用最多的药物。其疗效不及氟哌啶醇和哌迷清，但较安全，有效率为22%70%，远期疗效还有待于进一步观察。由于可乐定没有致迟发性运动障碍的危险，临床上常将其作为治疗轻致中度MT病人的首选药,尤其适用于MT伴发注意缺陷多动障碍等相关行为问题的治疗。,中枢性