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青岛出台医保统筹新政首次纳入儿童 元旦起执行2014-12-2507:07青岛日报/青报网评论（3人参与）A-A+青岛日报/青报网记者 李莉莉青岛日报/青报网讯 农村参保者统一实行门诊签约，城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范围记者从市人社局获悉，根据青岛市社会医疗保险办法有关精神，我市最新出台了关于进一步完善青岛市基本医疗保险门诊统筹经办管理有关问题的通知(以下简称通知)，并于明年1月1日起执行。通知进一步明确了我市各类参保人的签约就医程序、报销结算办法和机构管理要求等。参保人签约参加门诊统筹据了解，我市门诊统筹实行定点签约管理，全市参保职工、参保居民均可持本人社会保障卡，自主选择一家医保社区定点医疗机构(以下简称定点社区)签约，并按规定享受相应待遇。其中，对农村参保者门诊统筹定点签约的统一规范管理是新出台通知的一大亮点。“以前新农合对农村参保者门诊签约管理没有统一、硬性的规定，新农合参保者可随意就诊。新的管理办法对农村参保者实行统一的门诊统筹定点签约管理。”市社保局医疗保险社区处处长马青介绍说，为方便农村参保者就近就诊，通知指出，参保人选择四市街道(镇)卫生院或社区卫生服务中心签约的，还可同时到其一体化管理的村卫生室签约，享受门诊统筹待遇。长期居住在农村的参保人，在村卫生室办理门诊统筹签约的同时即可完成与本街道(镇)卫生院或社区卫生服务中心签约。根据通知，参保人应与定点社区及其具备条件的医生签订本人的门诊统筹服务协议，定点社区无正当理由，不得拒绝参保人签约。签约参保人也应当自觉遵守医保政策规定，自觉执行社区首诊和转诊制度，服从医疗，不得强行索要药品和诊疗项目。“以前城镇居民中的少年儿童参保者没有纳入门诊统筹定点签约管理，通知首次将这部分参保者纳入门诊统筹。”据介绍，明年1月1日起，我市少年儿童签约门诊统筹将统一按照上述办法办理 ，大学生由所属学校大学生门诊定点机构统一签约。普通门诊医疗费可即时报销2015年青岛市医保“三险合一”后，不同群体的缴费标准有所不同。有工作单位的参保职工，仍按照职工的缴费标准来缴。对于无正式工作单位的城乡参保居民，则考虑他们的缴费能力，确定不同的缴费标准。其中，少年儿童每人110元；大学生每人80元；成年居民分两个缴费档次，一档每人350元，二档每人110元，由成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次。其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。签约参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳由本人负担的费用即可。根据缴费标准不同，参保人享受到的报销比例也不同。其中，职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元；居民一档报销50%，年最高报销720元；居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元；大学生报销70%。其中，基本药物报销比例提高10个百分点。参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。门诊统筹报销范围按照我市有关规定执行，要求定点社区在显要位置公示，主要包括475种西药(以通用名计)和338种中成药，另有常用基础诊疗项目74项，查体项目12项。超出门诊统筹报销范围或在本人定点社区以外的医疗机构发生的门急诊医疗费，不纳入医保报销。签约起享受门诊统筹待遇正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保人，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇。参保人欠缴社会医疗保险费期间，不享受门诊统筹待遇，补缴后不予补报。普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日，参保人在此期间签约的，其协议终止日期为当年12月31日。协议期满，自次年1月1日统一续签。如果门诊统筹服务协议履行时间不足一年，则根据协议月数折算其统筹金支付限额。参保人如需变更签约定点社区应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请，每年第1季度为协议集中变更期。参保人如因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后办理变更手续。成年居民转诊住院方可报销通知规定，基本医疗保险实行基层医疗机构首诊。签约参保人患病应首先在本人定点社区就诊。除少年儿童和大学生外，参保人因病情需要到上级医院住院治疗的，应由签约家庭医生审核签字，办理转诊登记手续。成年居民未办理转诊住院的，其发生的医疗费用不纳入医保报销。参保人办理了恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗门诊大病证，及因急诊、抢救和患法定传染病住院治疗的，可直接办理住院手续。定点社区就诊优先使用范围内药品参保人就诊时，定点社区工作人员应认真核对其身份证和社保卡，确认参保人本人就医。对初次就诊的患者，定点社区应为其建立门诊病历。定点社区应尽可能安排签约人的家庭医生接诊。要优先使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目。确需使用范围外药品和诊疗项目的，应先征得患者或其家属同意，并在病历上签字确认。普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不得超过一个月。定点社区应安排家庭医生接诊少年儿童。有条件的定点社区应安排执业范围为儿科的医师接诊少年儿童。定点社区应积极引入儿科专业医生到定点社区执业。接诊少年儿童的医务人员应严格执行医疗护理常规，对病情复杂、病情变化快及年幼的儿童要密切观察病情，及时进行转诊，确保医疗安全。定点社区应根据临床需要，配备适合儿童使用的药品和耗材，满足儿童诊疗需要。健康查体纳入门诊统筹为推进我市参保人的健康管理，加强常见慢性病干预和健康教育，通知进一步明确了相关群体健康查体纳入报销的具体办法。除市(区)已统一实行健康查体的人员外，定点社区可为签约人每年安排一次基础查体(查体费用在签约人年度门诊统筹限额内支付)。定点社区应建立健康管理制度，为所有签约人建立健康档案，有计划地进行健康筛查。为确保青岛市社会医疗保险办法自明年1月1日