（社会保障专业论文）中国社会医疗保险费用控制研究.pdf

摘要 当前世界各国社会医疗保险费用的持续增长表明现行的医疗保险费控制措 施还需要进行更深入的研究，并且有必要探索新的治理措施来有效控制医疗费 用。费用控制的目的在于保证医疗保险制度的健康运行和医疗资源的有效利用， 也是解决我国的“看病难、看病贵”问题的关键所在。 本文围绕当前社会医疗保险制度改革的难点与重点之一的医疗保险费用控 制问题，采用文献法、比较法、例证法等方法进行研究分析，从介绍医疗费用不 断增长的状况及趋势着手，分析影响医疗保险费用控制的宏观与微观因素，总结 了国外医疗费用控制的措施和经验，探讨了我国费用控制的现状与医疗服务市场 的特点，明确了我国医疗费用控制的重点、方向、主体选择，提出应着重建立供 需双方的费用约束与激励机制，变革现存的医药卫生体制，加快芳毛展社区卫生服 务，创新和构建医疗保险费用结算模式和诚信医患关系。 关键词：医疗保险医疗费用控制医疗费用结算方式医患关系 a b s t r a c t t h ec u r r e n tv a r i o u sc o u n t r i e ss o c i e t ym e d i c a li n s u r a n c ee x p e n s e c o n t i n u a l l yg r o w t hi n d i c a t e dt h ep r e s e n tm e d i c a li n s u r a n c ep r e m i u m c o n t r o lm e a s u r ea l s on e e d st oc o n d u c tm o r et h o r o u g hr e s e a r c h ，a n dh a st h e n e c e s s i t yt oe x p l o r et h en e wg o v e r n m e n tm e a s u r et oc o m et h ea c t i v ec o n t r o l m e d i c a le x p e n s e t h ee x p e n s ec o n t r o lg o a ll i e si nt h eg u a r a n t e em e d i c a l i n s u r a n c es y s t e mt h eh e a l t hm o v e m e n ta n dt h em e d i c a lr e s o u r c e se f f e c t i v e u s e ，a l s oi ss o l v e so u rc o u n t r y 。t os e ead o c t o rd i f f i c u l t l y ，t os e ea d o c t o rt h eq u e s t i o nk e yt ob ea te x p e n s i v e l y ” t h i sa r t i c l er e v o l v e st h ec u r r e n ts o c i e t ym e d i c a li n s u r a n c es y s t e m r e f o r mt h ed i f f i c u l t ya n da k e ym e d i c a li n s u r a n c ee x p e n s ec o n t r o lq u e s t i o n ， u s e sm e t h o d sa n ds oo nl i t e r a t u r el a w ，c o m p a r i s o nt e s t ，i l l u s t r a t i o nl a w c a r r i e so nt h er e s e a r c ha n a l y s i s ，g r o w su n c e a s i n g l yf r o mt h ei n t r o d u c t i o n m e d i c a le x p e n s et h ec o n d i t i o na n dt h et e n d e n c yb e g i n s ，a n a l y s i si n f l u e n c e m e d i c a li n s u r a n c ee x p e n s ec o n t r o lm a c r o s c o p i ca n dm i c r o s c o p i cf a c t o r ， s u m m a r i z e dt h eo v e r s e a sm e d i c a le x p e n s ec o n t r o lm e a s u r ea n d t h e e x p e r i e n c e ，h a sd i s c u s s e do u rc o u n t r ye x p e n s ec o n t r o lp r e s e n ts i t u a t i o n a n dt h em e d i c a ls e r v i c em a r k e tc h a r a c t e r i s t i c ，h a sb e e nc l e a ra b o u to u r c o u n t r ym e d i c a le x p e n s ec o n t r o lk e yp o i n t ，t h ed i r e c t i o n ，t h em a i nb o d y c h o i c e ，p r o p o s e ds h o u l de s t a b l i s ht h es u p p l ya n dd e m a n db o t hs i d e se x p e n s e r e s t r a i n ta n dt h ed r i v em e c h a n i s me m p h a t i c a l l y ，t r a n s f o r m st h ee x t a n t m e d i c i n eh e a l t hs y s t e m , s p e e d su pt h ed e v e l o p m e n tc o m m u n i t yh e a l t h s e r v i c e ， i n n o v a t i o na n dc o n s t r u c t i o nm e d i c a li n s u r a n c e e x p e n s e s e t t l e m e n tp a t t e r na n dg o o df a i t hm e d i c i n et r o u b l er e l a t i o n s 1 研w o r d k ：m e d i c a li n s u r a n c e ，m e d i c a le x p e n s ec o n t r o l ，m e d i c a le x p e n s e s e t t l e m e n tw a y ，m e d i c a lt r o u b l er e l a t i o n s 西北大学学位论文知识产权声明书 本人完全了解学校有关保护知识产权的规定，即：研究生在校攻 读学位期间论文工作的知识产权单位属于西北大学。学校有权保留并 向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版。本人允许论文被 查阅和借阅。学校可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据 库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学 位论文。同时，本人保证，毕业后结合学位论文研究课题再撰写的文 章一律注明作者单位为西北大学。 保密论文待解密后适用本声明。 学位论文作者签名：赣雪 指导教师签名 学位论文作者签名：韪男 指导教师签名 讪o 年f 月日 厶口7 西北大学学位论文独创性声明 本人声明：所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工 作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地 方外，本论文不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含 为获得西北大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我 一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的 说明并表示谢意。 学位论文作者签名：耘勇 1 司年5 月2 7 日 引言 1 、研究背景及意义 自二十世纪七十年代以来，医疗费用的急剧增长以及如何控制医疗( 保险) 费用的过快增长已经成为世界各国面i 临的一个共同问题。在我国，医疗费用也是 呈上涨趋势，严重威胁着医疗保险制度的稳定运行。根据2 0 0 5 年中国卫生事业 发展情况统计公报看，卫生总费用持续增长，据测算2 0 0 4 年，全国卫生总费用达 7 5 9 0 3 亿元，比2 0 0 3 年增加1 0 0 6 2 亿元( 未扣除物价因素影响) 1 。第三次国家 卫生服务调查结果也显示：医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长，医药 卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费；2 0 0 3 年我国城乡 每一门诊费用是1 9 9 3 年的2 1 7 倍，是1 9 9 8 年的1 8 8 倍，2 0 0 3 年城乡次均住 院费用比1 9 9 8 年增长了6 7 2 ，是1 9 9 3 年的2 4 7 倍：我国有4 8 。9 的群众有病 应就诊而不去就诊，有2 9 6 应住院而不住院。由此可见，建立有效的费用控制 机制是极其必要和迫切的。 面对医疗费用的过快增长，各国政府纷纷根据本国的政治、经济和社会特点， 研究和采取控制医疗费用增长的对策和措施，以减轻政府、社会和个人所背负的 沉重经济负担。经过十几年的努力，各国在控制医疗保险费用方面积累了一些成 功的经验，并取得了一定的效果，但未从根本上彻底扭转医疗保险费用的持续增 长，这表明在控制医疗费用方面还需要进行更深的研究和探讨。 费用控制作为医疗保险制度的关键点，其重要性是不言而喻的，医疗保险制 度的根本性问题其实都可以归结为医疗费用的控制和约束问题。当前我国的社会 医疗保险制度还不完善，虽然在改革中采取了许多费用约束措旖，但是医疗费用 上涨的趋势并未得到有效遏制，因此需要完善现有的政策措施，并探索新的机制 和治理措施来更有效地控制医疗费用。 2 、国内外研究文献综述 2 1 国外对医疗费用控制的研究综述 需求方的费用负担制度 在社会医疗保险领域中有四个方面的参与者，第一方面是医疗服务机构( 供 1 卫生部2 0 0 5 年中国卫生事业发展情况统计公报) 卫生部同站，2 0 0 7 年3 月l 给方) ，第二方面是参保人( 需求方) ，第三方面是社会保险管理机构( 保方) ， 第四方面是政府。在这个复杂的三方关系中就形成了特殊的。第三方付费帛4 度”， 从而产生了医疗保险需求方过度消费的倾向。因此人们就从需求方入手来研究医 疗费用的控制。全世界最著名的需求方费用控制研究是美国政府在1 9 7 4 年委托 兰德公司所进行的医疗保险实验。该研究分析显示：部分负担率对消费者的医疗 需求有显著影响，但曾经看病与曾经住院的比率随着部分负担率的逐渐提高而逐 渐降低；至于每人每年的平均医疗费用，亦呈现相同的趋势：随着部分负担率的 提高而降低。该实验的研究结果表明让需求方承担一定比例的费用有利于遏制医 疗费用的增长。因此世界各国把从需求方着手来控制医疗费用的方式当做控制医 疗费用增长的有效政策工具，在文献上我们把它称作需求面的费用分担制度。 按诊断相关分类付费( d 髓s ) 及按病种定额预付款制( p p s ) 从长期来看，仅仅通过需求方的费用分担方式无法有效控制医疗费用的快速 增长。于是世界各国的费用控制开始把注意力放在供给方，通过改变激励方式达 到增加供给方控制费用的动力，最直接的方式就是改革支付制度，这一方式被称 为供给方的费用分担制度。“按诊断相关分类付费( d r g s ) ”是2 0 世纪7 0 年代美 国耶鲁大学卫生研究中心研究的病例分类方法，也就是按病种付费方式，这种方 式对医方的费用约束力度较强，使医方为了获得较多收益必须降低治疗成本和增 加服务的效率，从而有效地降低了医疗费用和医疗资源的浪费。预期支付制度 ( p p s ) 是以d r g s 为付费基准，对医方在住院治疗方面进行预先支付一定额度费 用的支付方式。这种方式对医方产生了一定程度的激励，使医方一方面能够改变 住院治疗方法，降低成本来获得更大经济利益，另一方面又在一定程度上遏制了 医方有可能采取的增加住院次数等弊端。因此这种方式会激励医方减少费用、提 高效率从而有效控制费用。 管理式医疗( m a n a g e dc a r e ) ， 管理式医疗就是把医疗服务的供给与所需资金的供给结合起来的一秘医疗 保险服务模式。由于受医疗保险体制改革和医疗市场的影响，管理式医疗保险制 度形成了多元化的模式，主要有健康维护组织、优先医疗服务提供者组织和服务 点选择计划组织。这些模式的目标都是为了促进医方有效地使用医疗服务来降低 医疗费用。管理式医疗保险制度对医费的控制手段主要有改变医方的偿付方式、 2 选择最恰当的供给方、审查与监督医生、审核医疗服务使用的情况。 2 2 国内对医疗费用控制的研究综述 随着我国社会医疗保险制度的发展，医疗费用控制问题越来越突出，国内的 许多研究人员开始对我国的费用控制进行大量的理论研究和探索。郑秉文在信 息不对称与医疗保险( 2 0 0 2 ) 一文中认为社会医疗保险虽然一定程度上克服了逆 向选择，但却由于第三方支付等原因而无法克服道德风险，因此无法解决其医疗 费用膨胀等财政问题；进而分析了公共、私人以及二者混合等医疗保险供给的效 率，并进行了比较，探讨了医疗保险改革在理论层面的现状和发展趋势。金春林 在控制医疗保险费用的策略重点应着眼于宏观层面( 2 0 0 0 ) 一文中描述与分 析了各种医疗保险费用控制途径，比较了各种途径的相互联系与利弊，指出医疗 保险费用控制的关键不在微观领域而应重点着眼宏观领域，邵对医疗供给能力与 医疗预算总额的控制。丁继红，朱铭来在试论我国医疗保险制度改革与医疗费 用增长的有效控制( 2 0 0 4 ) 一文从经济学理论角度对影响医疗费用增长的因素 进行剖析，认为商业健康保险的迅速发展及其与社会医疗保险的有效衔接，不仅 能扩大医疗保险的覆盖面，充分实现分散风险、补偿损失的职能，同时也能抑制 医疗卫生资源的过度消费。张亚东，马剑在控制医疗费用的主体与方式研究 ( 2 0 0 3 ) 一文中认为基于纵向一体化的医疗保险与医疗服务合并，可以有效规制 外生的交易成本，控制医疗费用的增长，降低医疗保险的风险成本并提高医疗资 源的配置效率和社会利用效率。孟庆跃在医疗保险支付方式改革对费用控制的 影响分析( 2 0 0 2 ) 一文中通过总结我国6 城市医疗保险支付方式变革的效果， 同时针对存在的问题，提出费用结算办法，认为医疗保险支付制度改革对费用控 制具有正向作用，但作用仍有其局限性。医疗保险部门改革支付方式的目标应当 是在保证医疗质量的前提下，全面控制医药费用的不合理增长，否则就不能说是 成功的。王一峰在 医疗保险结算改革中的供方控制( 2 0 0 5 ) 一文中指出通过 对医方的医疗费用结算方式的改革来控制医疗费用：左学金和胡苏云( 2 0 0 r ) 认为 医疗保险与服务领域存在市场和政府。双失灵”，需要进一步引入市场机制来提 高医疗服务资源的利用效率，同时强化政府保护消费者利益和向弱势人群提供最 后保险的职能。苏红在医疗费用控制及相关阀题研究( z 0 0 3 ) 一文中分析了 “看病贵”的原因，认为通过政府的宏观调控以及建立科学有效的费用控制方法， 确定费用控制重点是可以解决看病贵问题的。赵曼( 2 0 0 2 ) 认为应该在正确界定社 会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系的基础上建立费用约束机制，一方面 通过签订不完全保险合同追求次优的经济效率，另一方面强化对医方的制约和调 控。陆燕春在借鉴管理式医疗保险制度有效控制医疗费用的快速增长一文中 认为在保证医疗质量前提下抑制医疗费用的快速增长已成为我国医保下一步改 革的重中之重，作为世界性难题，各国政府都在为此进行长期的、系统的研究与 探索，其中，美国管理式医疗保险制度在控制医疗费用的快速增长方面已初显成 效，代表了世界医费风险控制的趋势，由此指出，借鉴管理式医疗保险制度对我国 医保改革的成功至关重要。王梅，徐国桓在从病种医疗费用的研究谈医疗费用 管理方式( 2 0 0 3 ) 一文中对6 个常见单病种的医疗费用做了分析研究，认为同 病种医院问住院病人医疗费用的差异较大，医院级别与病种的医疗费用的交化并 无确定的关系，通过数据分析，只能间接反映医院医疗服务提供的趋向，为管理部 门对病种的监测和管理提供线索，而不能把单病种定额付费方法作为对医疗质量 评价和医疗费用管理的方法。因此，提出以病人为中心的病例组合，以其能覆盖全 部病例，制订的平均住院日和医疗费用标准具有科学性以及分组合理的优点，对 医院工作进行评估和医疗费用管理控制更为全面、合理、实用。 4 1 医疗费用不断增长状况及趋势分析 医疗费用问题实际上是医疗资源有限性与医疗需求无限性之间基本矛盾的 反映，面对这种矛盾社会必须做出选择生产多少、怎样生产和为谁生产医疗服务。 从经济学的视角来看，相对于人类社会的无穷欲望而言，经济物品，或者说生产 这些物品所需要的资源总是不足的。这种资源的相对有限性就是稀缺性。医疗卫 生资源也是社会资源的一种，因此同样具有稀缺性。当然这种医疗卫生资源的稀 缺性是相对于人们的健康需求无限性而言的。随着社会的发展和人类生活水平的 提高，人们对健康水平的要求也越来越高，而生产人们健康所需的卫生资源却是 稀缺的。按照经济学的观点，此时就面临着选择问题，也就是资源配置和资源利 用的问题，其中就有生产和分配问题，这就是说生产健康要花费成本，反过来， 人们要得到健康必须支付相应的医疗费用。假如不存在卫生资源的稀缺性问题， 也就不存在医疗费用问题。由此可见，只要医疗资源稀缺性与人们对健康需求无 限性之间的矛盾存在，医疗费用及其控制问题就存在。不同的经济制度解决这一 矛盾的方法是不同的，它不仅取决于一国的经济、政治、文化以及社会医疗保险 制度等因素。 随着市场经济和社会的发展，人们的健康问题越来越凸现，各国建立的社会 医疗保险制度对于减少人们的疾病风险和增进人们的健康发挥着越来越重要的 作用。然而，在世界范围内社会医疗保险制度面临着医疗费用不断上涨所带来的 危机。例如美国，近4 0 年来医疗卫生费用持续增长，医疗卫生费用从1 9 6 0 年的 2 6 9 亿美元增至2 0 0 2 年的1 5 5 3 0 亿美元。欧盟国家也陷入了医疗保险困境，被 迫削减医疗保险开支。德国法定医疗保险2 0 0 2 年亏空2 5 亿欧元，而法国2 0 0 3 年医疗保险亏空高达1 0 6 亿欧元2 。医疗保险费用的这种快速增长，加重了各国 政府的财政负担，反过来对社会医疗保险制度造成了极大的威胁。因此，世界各 国纷纷对医疗保障制度进行改革，并且积极探索控制医疗费用的新措施来控制医 疗费用的不合理增长。 发达国家的医疗费用增长迅速，近年来我国的医疗费用增长也非常迅猛。从 卫生总费用来看：2 0 0 4 年，全国卫生总费用达7 5 9 0 3 亿元，比2 0 0 3 年增加1 0 0 6 2 亿元( 未扣除物价因素影响，下同) ，人均卫生费用5 8 3 9 元，比2 0 0 3 年增加? 4 4 2 王保真等医疗保障 ，北京人民卫生出版社2 0 0 5 年舨，第3 1 4 页 5 元，卫生总费用占g d p 比重由2 0 0 3 年的5 6 2 下降到2 0 0 4 年的5 5 5 。从门诊 费用、住院费用来看：2 0 0 5 年，卫生部门综合医院门急诊病人人均医疗费用1 2 6 9 元，比上年增加8 9 元，增长7 5 ；出院者人均住院医疗费用4 6 6 1 5 元，比上 年增加3 7 6 7 元，增长8 8 。面对这样的增长趋势，我们必须建立有效的费用 控制机制，否则，社会医疗保险制度将会面临崩溃的危险。 据世界银行预测，在未来4 0 年我国医疗保健费用开支将面临不断增长的趋 势，到2 0 1 0 年我国医疗费用占国内生产总值的比例将达到1 0 9 6 ，2 0 3 0 年这一比 例将达到2 5 。根据国内学者的模型预测数据显示：如果在现有条件不变的条件 下，到2 0 1 0 年，我国医疗卫生总费用将突破9 0 0 0 亿元，其上限为9 2 3 1 2 1 8 亿 元，下限为9 0 5 8 0 9 4 亿元3 。一方面是医疗总费用的持续增加，另一方面伴随着 未来我国经济增长率有可能降低，相对而言个入所承担的医疗费用负担也存在不 断增加的趋势，因此探索适合我国国情的费用控制措施势在必行。 2 医疗保险费用控制的影响因素分析 随着社会的高速发展，科技的不断进步，医疗卫生条件逐步改善，新的医疗 设施、器械、诊疗项目、药品不断增加和更新以及人类健康需求层次的提高，全 世界都面临医疗卫生资源的稀缺性与医疗服务需求无限性之间的矛盾。因此，分 析研究医疗费用增长的因素对合理配置和利用卫生资源，找到影响医疗费用增长 的主要矛盾以及探索有效控制医疗费用措施来说都是至关重要的。 从世界范围来看，影响医疗费用持续增长的因素有很多，既有一个国家的医 疗保障制度体系、人口数量与结构的变化、疾病谱和死因构成的变化等宏观因素， 也有供需双方信息不对称和道德风险、医疗费用结算方式、医患关系等微观因素。 下面将分析这些宏观因素和微观因素。 2 1 宏观因素的分析 2 1 1 医疗保障制度体系的影响 由于一个国家的社会医疗保险制度决定着一个国家的医疗保险和医疗服务 资源的最优配置与利用效率最大化，因此，一个合理有效的社会医疗保险制度安 排，既是保障社会稳定和人们健康发展的必要条件，也是控制医疗费用不合理增 长的宏观框架。因为宏观的医疗保险制度出现失误所造成的医疗资源浪费，远比 张亚东，医疗费用控审j 与医疗保险纵向一体化研究 2 0 0 3 年，第5 9 页 6 微观的“道德风险”所造成的医疗费用不合理增长要严重的多 在我国，医疗保险制度、医疗卫生服务体制、药品生产流通体制和医疗费用 之间，可以是一种恶性的互动关系，也可以是一种起性的互动关系。一个设计良 好、符合国情的医疗保险制度、医疗卫生服务体制、药品生产流通体制能够有效 控制医疗费用的不合理增长。反之一种不符合国情、不合理的医疗保险制度、医 疗卫生服务体制、药品生产流通体制不仅不能控制医疗费用还会助长医疗费用的 增长。这些制度性因素主要表现在以下几个方面：医疗资源的配置结构和配置效 率；医疗保险管理机构的管理水平i 医院管理体铡：医药管理制度；药品流通管 理体制；药品定价制度。 2 1 2 社区医疗卫生服务发展程度的影响 社区医疗服务在社会医疗保险费用控制中具有重要作用，要遏制医疗费用过 快上涨的势头，打破医疗垄断的格局，必须使病人分流。优先发展初级卫生保健 服务和杜区卫生服务，采取有效措施，鼓励患者先到基层医疗机构就诊 社区医疗服务水平高低将直接影响居民的医疗费用，用较低的费用，提供优 质的服务是医疗卫生改革的目标，而发展社区卫生服务是实现这一日标的最佳选 择。大医院7 0 的病人是“常见病、普通病、多发病”患者，高精尖的仪器设备 治疗这类患者实际上是。大马拉小车”，造成卫生资源的极大浪费和医疗费用的 过快增长。世界卫生组织早就指出，居民8 0 9 6 以上的健康问题可以在基层得到解 决。只有发展社区合理的、方便群众的区域卫生服务网络，才能克服医疗资源不 合理的利用，降低医疗费用。 2 1 3 人均收入增长导致个人医疗消费水平的提高 随着经济和社会的进步，人们更加注重健康需求，在人们的可支配收入中对 健康的投入比例越来越大。从一些统计和经验数据中我们发现人均收入与医疗支 出之间存在着一定程度的正相关关系，人均收入的增长对医疗费用有重大影响。 一般情况下，西方发达国家的医疗卫生费用高于发展中国家，收入高的人群的医 疗费用高于收入低的人群。因此，经济发展程度不同和人均收入的差异对医疗费 用水平有着直接影响。 2 1 4 总人口的增长及人口结构的变化 从人口的数量上看，人口越多产生疾病的人也就越多，需要花费的医疗费用 7 必将增加。人口的数量增长自然会转变成对医疗保险和医疗服务的巨大需求，进 而增加社会医疗保险费用开支。从人口结构来看，人口结构的急剧变化，老年人 口的增加也会使医疗保险费用的支出量明显地增加。人口老龄化对医疗费用的影 响主要体现以下几个方面：一是老龄化导致的非传染性疾病的治疗费用持续上 升；二是老年护理费用上升：三是老年人口疾病发生率较高导致对住院治疗费用 上升。有学者研究表明，在医疗服务价格不变的条件下，人口老龄化导致的医疗 费用负担年递增率为1 5 4 ，未来1 5 年人口老龄化造成的医疗费用负担将比目 前增加2 6 鲥。 2 1 5 疾病谱和居民死因构成发生了巨大的变化 随着生活水平改善以及医疗技术的广泛应用，世界范围内疾病发生率在逐步 降低，同时，疾病流行模式和死因构成也发生了重大变化。主要表现为：入类死 因以及疾病负担由传染病为主向非传染病为主转移。疾病流行模式转变对医疗保 险费用的影响在于治疗传染病负担的费用并不多，但消除各类非传染性疾病负担 的花费越来越大。 2 ，6 高新医疗技术的提高和应用 随着医疗技术水平的发展，新的医疗器械设备、药品和治疗技术的不断创新， 其更新换代的速度也越来越快。新的诊疗方法的出现使得以前一些无法治疗的疾 病现在可以得到有效治疗，以前无法诊断清楚的疾病现在可以较早的诊断和发 现，得到早诊断早治疗。但是这些新的诊断技术、新的药品、新的治疗方式将会 花费较高的成本，增加医疗费用。就提供医疗服务的医方来讲，他们相信治疗疾 病还人们健康是他们行医的目的，至于花钱是值得的。就医疗服务需求方而言， 面对不同的治疗方案，出于保守他们往往倾向于选择那些能够带来较大的精神收 益的高费用方案，这样就导致了医疗费用的不合理增长。 2 2 微观因素分析 2 2 1 信息不对称导致的诱导性需求 众所周知，在医疗服务市场上供需双方存在着严重的信息不对称，即服务的 提供者和接受者对于医疗服务的内容、质量、效果，价格等信息的了解程度不同。 饶克勤等，中国居民健康转型、卫生服务需求变化及其对经济、社会发展的影响 ，中国卫生经济，2 0 0 0 年第l o 期 3 医疗服务的提供者必须具备现代医学的专业知识，而一般的消费者不可能经过专 业的训练。他们对医学专业领域的知识可以说是处予近于无知的状态。因此医患 双方掌握的信息量是不一样的，医方与患方之间的信息是不完全、不充分和不对 称的。医患之间信息不对称加之治疗效果的不确定性和医疗服务供求双方的“激 励不相容”，就容易导致医疗服务供给者为了自身利益而损害患者利益现象的产 生，也就是医生利用他们的信息优势去影响患者的需求，提供过度医疗服务以谋 取利益，即供给诱导需求，这就是医疗供方的道德风险。 按照经济学的完全市场竞争理论，随着医院与医生供给量的增加，会降低医 疗服务的价格。但在现实生活中，医疗服务市场是一个不完全竞争市场，医生的 增加并不意味着医生提供的医疗服务价格会下降，我们看到的结果是医生数量的 增加不仅没有使医疗服务的价格降低，反而使医疗费用上升了。国内外研究人员 对这种现象提出了医生目标收入假说，该假说认为医生存在既定的目标收入( 自 身利益最大化) ，他们诱导患者增加需求是为了获取其目标收入。在医疗服务过 程中，医方虽然提供了多种治疗方案，但是对处于信息劣势的患者而言，他们不 能完全准确衡量自己所需要的医疗服务数量与质量，也就无法选择合理的治疗方 案，因此往往是医方代替患者做出选择，而这种选择对医方是有利的。就对患者 的治疗效果而言存在某种不确定性，这种不确定性来源于患者的身体差异、治疗 方法的不确定性。在诊断和治疗过程中医方为了减少治疗效果的不确定性，通常 给患者做一些“高、精、尖”医疗设备的检查，给患者选择把握大但费用高的治 疗方案，其结果必然会导致医疗费用的不合理上涨和卫生资源的浪费。 2 2 2 社会医疗保险中的需方道德风险 医疗保险的出现以及对医疗服务市场的介入，形成了医疗保险的第三方付费 现象。第三方付费制度的出现会对社会医疗保险领域中的需求方和供给方产生影 响，改变了需求方的就医行为，造成需求方有过度消费医疗资源的倾向，即会产 生需求方的“道德风险”问题。社会医疗保险中的需方道德风险，指由于社会医 疗保险机构( 保方) 与参保人( 医疗服务需求方) 之间的信息不对称，而产生参 保人因医疗保险而过度消费医疗服务的风险。事实上这是一种事后道德风险，从 西方经济学的观点来看，需方道德风险的产生是在人们参加医疗保险的情况下， 会面临一个相对于没有保险时较低的医疗消费价格，一旦患病，将比在没有参加 9 保险条件下消费更多的医疗服务和治疗这将导致医疗保险机构花费更多的费用 支付。对于需方道德风险的大小，我们可以用医疗服务的需求价格弹性来衡量， 当需求价格弹性为零时，就不存在道德风险问题；需求价格弹性越大，道德风险 越严重。图2 一l 中，d 代表医疗需求曲线，s 代表供给曲线( 边际成本曲线) 。在未 参加医疗保险的情况下，消费的医疗服务量是q ，；当完全保险时，需方面临的医 疗价格为零，消费量是如，这是一种低效率状态，虽然个人边际成本与边际效用 都等于零，但社会边际成本等于p 。社会边际成本大于边际效用，医疗服务利用 过度。保险机构对医疗服务供方的支付将是( p l q 2 ) 而不是( p i x q ，) 5 。 医疗 o q i如 图2 _ l 医疗服务量 另一种值得注意的道德风险是，一个人参加了社会医疗保险后，人们可能减 少了避免疾病风险的激励，产生一种依赖心理或思想上的麻痹，如吸烟、不太注 意饮食、不太注意锻炼身体和减少医疗健康预防措施等等，这些将导致对医疗服 务的过度消费。 2 2 3 社会医疗保险费用支付方式的适度性和合理性 医疗费用支付方式，是指医疗保险机构作为付款人向医疗服务的提供者支付 被保险人的医疗费用的标准和方法。医疗保险费用的支付方式是医疗保险制度运 行中的一个重要环节，不同的费用支付方式，会影响医疗费用的开支，对医疗服 务供方的激励，医疗资源的配置以及患者所得到的医疗服务质量。 随着社会保障事业的发展，社会医疗保险费用支出不断攀升，给社会医疗保 险的正常运转带来了严重挑战。而社会医疗保险费用支付方式是影响社会医疗保 险费用支出的关键性因素，也是医疗保险过程中涉及保险各方经济利益的最直 接、最敏感的环节，对医疗保险的状况有着重大影响。不同的支付方式为医疗服 务提供者提供不同的经济诱因，会影响并引起其不同的医疗行为，导致不同的经 济后果，进而引起不同的保险资源流向。医疗保险支付方式的合理与适度，直接 5 赵曼。中国劳动和社会保障发展研究报告) ，北京中国财政经济出版杜，2 0 0 2 1 2 ，第2 4 2 5 页 l o 关系着保险的保障能力和水平，关系着社会保险的成败。合理的医疗保险费用结 算办法，有利于提高卫生服务的效率，有利于缓解医疗服务需求无限性与卫生资 源有限性的矛盾，促进全社会卫生资源的合理配置与有效利用。而要做到合理就 必须形成一个科学有效的供方制约机制，适度制约医疗保险供方的医疗行为和费 用行为，找准供需双方制约的平衡点，做到引导和规范医疗服务体供方行为，保 障参保人的基本医疗权益，提高医疗保险费用的利用效率，维持统筹基金的收支 平衡，促进医疗保险制度良性运行和可持续发展。因此，费用支付方式的改革和 完善，是控制医疗费用的最重要、最有效的办法。 2 2 4 医患关系 在社会医疗保险中，医患之间存在着严重的信息不对称和复杂的委托代理关 系，因此建立和完善医患之闻诚信关系也是必须的。诚信是一个具有双重指向性 的道德范畴。医患关系中的诚信伦理不仅仅是强调医疗服务提供方应具有的内在 品德和行为规范，而且还包含着医疗服务需求方的诚信伦理要求，以及提供方和 需求方关系的互动。当医方和患方在诚信的内在要求下加强医患沟通，做出合 理的行为选择时，就减少了不必要的医疗服务项目造成的不合理的医疗费用。 在社会医疗保险中，医患之间存在着严重的信息不对称和复杂的委托代理关 系，医患之间存在利益一致的一面，也存在利益不一致的一面。在目前医疗保险 发展阶段下，医患之间往往存在利益不一致的时候。医方为了获得自身经济利益， 不惜丢掉诚信，采取诱导需求的行为，造成患方支付了不合理的医疗费用。同时， 在社会医疗保险费用“第三方支付”制度下，需求方医疗知识缺乏，出于对自身 健康的考虑，需求方放弃诚信，有时会夸大病情，选择那些能够带来较大的精神 收益的高费用方案，而不管治疗是否有效，这种“过度消费”和“免费医疗”的 心理倾向存在就造成了医疗资源的浪费和医疗费用过高。 当前医患关系紧张，医患纠纷频频发生，这种基于诚信的医患关系的缺失， 影响了医院正常的医疗秩序，给患者带来精神和肉体痛苦，给国家带来巨大损失， 造成了医疗卫生资源的浪费和医疗费用的不合理增长。2 0 0 2 年中华医院管理学 会为了进一步了解医院中医疗纠纷和侵权事件的发生状况，对全国3 2 6 所医院进 6 徐天民，程之范，李传俊，等著中西方医学伦理学比较研究珊】第1 版北京：北京医科大学与中国 协和医科大学联合出敝社，1 9 ：坞 1 1 行了多项选择式的问卷调查，结果显示医疗纠纷发生率高达9 8 4 ，医疗纠纷发 生率与医院床位和住院病人数及手术人次数呈正相关的发展趋势，这种医疗纠纷 间接造成了医疗费用的非正常使用，本该用于治疗的费用被用作医疗赔偿。 3 国外社会医疗保险费用控制的理论与启示 面对债况复杂的医疗保险服务市场和影响医疗费用控制的多因素，任何单一 的策略和措施都难以起到有效控制医疗费用上涨的效果。现阶段世界各国所采用 的控制方式主要有对需方社会医疗保险的费用控制方式和供方费用控制方式，一 方面对供方和需方的道德风险加以控制，另方面对医疗服务市场进行有管理的 竞争。 3 1 医疗服务需求方的费用控制 在社会医疗保险制度下，医疗服务需求方存在过度医疗的倾向，第三方付费 的存在使得他们没有动力去约束自己的就医行为。在医、保、患之间信息不对称 的情况下，需方社会医疗保险的费用控制主要是通过对患者就医进行监督约束和 增加患者节约费用的动力机制来实现。对患者的监督主要由医疗保险机构进行， 增加患者节约费用的动力主要是通过让患者承担部分医疗费用来达到激励。当然 监督和激励发挥的作用都是有限的，因此通常会把二者结合起来使用。 3 1 1 医疗保险机构的监督 众所周知，对任何事情的监督都存在监督的成本，区别在于成本的大小不同， 因此在监督时，我们是有选择性的监督。在社会医疗保险领域中，有限的社会医 疗保险机构要面对无数的需求方，要对无数需求方的所有医疗消费进行监督是不 可行的，因而必须选择那些疾病程度严重、医疗需求价格弹性大的项目进行有效 监督。在现实生活中，世界各国对社会医疗保险领域中的医疗服务都选择了住院 治疗监督，重点监督的内容有住院前的审批制度、住院过程中的监督、住院时间 的监督和医疗消费结束后的检查。 3 1 。2 需方费用分担机制 需方社会医疗保险的费用分担机制也就是改变对需方的偿付方式，便全额偿 付为部分偿付。这一改变将对需求方产生了节约费用的动力，降低了需方的道德 风险。让需方承担部分医疗费用的方式很多主要包括实行扣除保险( 起付线) 、 共付保险、最高保险限额( 封顶线) 和混合式。扣除保险，也就是设置起付线， 规定社会医疗保险的参保人在患病时先自付医疗费用，当医疗费用超过一定标准 时，超过部分由社会医疗保险机构支付，一般而言，我们对富有价格弹性的医疗 服务设置较高的起付标准，对缺乏弹性的医疗服务设置较低的起付标准，起付标 准应该定多高，一般认为意适合人们的承受能力和有效增强患者的医疗费用已是 为宣。共付保险，指社会医疗保险的参保人患病时，其医疗费用由医疗保险规构 与患者各自按一定比例共同负担，通常的说法就是病人必须自己出一定比例的费 用，一般情况下，我们对需求价格弹性较大的医疗服务应该选择较大的自付比例。 最高保险限额是指对于患者的医疗费用补偿设置一个最高限额( 封顶线) ，超出 这个限额医疗保险机构不再支付，超出封顶线的部分由患者自付，要保证选择合 理的最高限额，就是应该适应参保人和保险机构的承受能力，兼顾保险和激励。 混合式是指将这几种费用分担方式综合在一起使用的支付方法。 3 1 3 监督与激励的结合 在实际应用中，医疗保险机构往往把对患者就医行为的监督措施与费用分担 措施结合起来使用。我们知道监督和激励都是有限的。医疗保险机构在进行监督 时需要花费人力、物力和财力，只能选择住院治疗进行监督而对门诊治疗无法有 效监督，这时采用费用分担机制就可以同时对门诊治疗和住院治疗进行监督。监 督和激励完全润合在一起就发挥了二者最优作用。 3 2 医疗服务提供方的费用控制 在社会医疗保险领域中，存在着信息不对称、复杂的委托代理关系和第三方 付费制度，加之以药养医的医疗服务补偿机制和医生权利与责任的不对称，于是 医疗服务提供方的道德风险产生了，主要表现为诱导需求和提供过度医疗服务。 因此供方社会医疗保险的费用控制主要是对供方的行医行为进行监督控制，改变 对供方的偿付方式进行激励和管理。对供方行医行为的监督控制主要是强化政府 对医疗服务市场的管制和价格指导，同时改革和创新医疗费用支付方式。 3 。2 1 政府对医疗服务机构的监督与管理 由于医疗服务市场的特殊性，医疗提供方掌握大部分的医疗信息及医疗资 源，容易产生道德风险，同时医疗保险和医疗服务具有准公共产品的性质，因此 政府必须发挥宏观调控的作用，对医疗服务市场和医疗服务机构进行监督和管 理。 1 3 3 2 1 1 管理和合理配置医疗资源 政府发挥管理和配置医疗资源的作用主要体现在以下几个方面：首先是控制 医疗资源的投入规模，例如医院的诊疗设备和床位，医务人员的数量与质量和医 学教育机构。由于供给方可能存在诱导需求，控制医疗资源的投入就有利于遏制 医疗费用的增长。实践表明医疗设旌的高档化、床位数量的膨胀和医务人员都会 推动医疗费用不断地增长，因此世界上许多国家都对医疗资源的投入采取控制措 施。例如在新加坡，政府实行的是医疗机构实行重组，引进企业管理理念经营医 院。在政府拥有所有权的前提下，将医院的所有权和经营权分离，通过集团机构 国立医疗卫生服务集团( n h g ) 和新加坡医疗卫生服务公司( s i n gh e a l t h ) 全权 经营，引进商业经营理念，使得医院更加重视运行成本，避免重复服务和资源浪 费。这样更加有效的机制产生的竞争会大大抑制药费的上涨。从我国的实际情况 看，一方面是医院经常存在医疗设备的重复和盲目引进，使得医疗设备的拥有率 太高，另一方面是医疗设备的档次越来越高，互相攀比看谁豪华。但是初级保健 服务和社区医疗服务建设却相当落后。政府对医疗资源的管理和配置从长期来看 其作用是有限的，对投入的控制不当同样会造成医疗资源短缺反过来迫使医疗费 用上升 3 2 1 2 政府实行价格指导 在社会医疗保险领域中，由于信息不对称和医疗市场的进入障碍，医疗服务 市场并不是一个完全竞争的市场，因此价格不能有效反映市场供求状况。价格竞 争的缺乏必然导致医疗费用的不合理增长，政府作为市场的守护人有必要对价格 失真进行纠正，实行某种价格指导政策。例如德国实行了参考价格制度。 从实际情况看，价格指导制度的主要内容包括对医疗服务价格的控制、医疗 检查设备使用价格、治疗物质材料成本和药品价格控制。医疗服务价格的合理控 制体现了医生看病的真正价值，控制医疗设备检查价格和材料成本目的在于抑制 滥用检查，盲目追求高技术设备、材料，对药品价格的控制可以减少盲且用药， 促进药品行业的健康发展。 3 2 2 提供方医疗费用支付方式的约束与激励 不同的医疗费用结算方式不仅直接影响社会医疗保险费用支出的规模，而且还引起不 同的医疗行为、不同的经济诱因，导致不同的经济后果和资源流向，造成医疗保险各方行为 1 4 和经济利益关系不同程度的扭曲许多国家的费用控制实践已经证明，医疗保险费 用的支付方式是控制医疗费用的重要工具，不同的支付方法可在一定程度上调节 和规范医疗服务提供方的行为，合理的医疗费用支付方式对医疗服务提供方的激 励将达到最佳程度。下面对不同的支付方式进行比较。 ( 1 ) 按服务项目付费方式 按服务项目付费方式是一种最古老的医疗服务费用支付方式，来源于一般市 场交换的原理，即按照劳动量的多少付酬。就医疗服务而言，衡量劳动量就是看 医疗服务的项目，不同的服务项目，通过一定方法计算出它的价格，按照这些价 格支付医疗服务费用。这种按服务付费方式的特点是方便实行，容易调动医方工 作积极性，被保险方可以获得及时服务。它的缺点是容易刺激供方诱导需求，提 供过度服务，使用高新尖诊治技术。 ( 2 ) 按人头付费方式 是指医疗保险机构按合同规定的时间，根据定点医院服务对象的人数和规定 的收费标准，定期向医院支付一笔固定的服务费用。在此期间，医方负责提供合 同规定的一切医疗服务，不再另行收取费用。按人头付费方式属于预付制的一种， 在这种方式下，医方的收益预期提供服务的人数呈正相关关系。这种支付方式对 费用控制有较强的作用，可以促使医院自觉开展预防工作，以减少医疗开支。其 弊端在于可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群参保，可能出现减少必要的 医疗服务，医疗服务质量下降、推诿重症病人或拒绝重症患者等现象。 ( 3 ) t 资制 工资制也叫薪金支付，医疗保险机构根据定点医院医生或其它医疗卫生服务 人员所提供的服务向其发工资，对定点医院医生的服务价值进行补偿。工资制最 显著的特点是医生收入与提供的服务量无关，促进医生之间展开合作。它的优点 在于有利于控制医院成本和人员开支，便于医疗保险机构管理。它的缺点在于医 生的工作积极性不高，没有职业吸引力，医方服务态度不好，治疗质量有可能下 降。 ( 4 ) 总额预付制 就是由政府或者社保机构与医疗服务提供方进行协商，确定某一医疗供方一 年的总额预算，医疗保险机构在支付医疗供方费用时，不论供方实际费用多少， 都将以这个预算数做为支付的最高限度。这种方式是一种计划性较强的支付方 式。这种方式的优点在于对费用有高度