危重手足口病的救治.ppt

危重症手足口病的救治,危重病例1,患儿，男，1岁2个月。“发热三天，呕吐二天，呼吸困难2小时”于2010年4月30日清晨6时25分入急诊抢救室。,危重病例2-查体,烦躁，面色青灰呼吸急促，三凹征（+）双肺闻及大量湿罗音心率170-180次/分，心音低钝，律齐腹软，肝右肋下3cm手足无皮疹，口腔黏膜有少许疱疹全身皮肤花斑，四肢冰冷。,危重病例2,血象：WBC：33109/L血气分析示：PH：6.9胸片显示：ARDS？,入急诊科给予积极抢救准备插管过程中，患儿口腔及鼻腔内涌出大量血性分泌物，随之呼吸心跳停止。,危重病例2,急诊抢救时间：1小时40分钟。特异性核酸检测：粪便及口咽分泌物EV71阳性。,危重病例2,手足口病危重症,究竟有多危重？2010年4月30日清晨6时25分入急诊抢救室2010年4月30日清晨8时05分死亡病情急剧加重,死亡病例（5例）,发病时间3天内，加重时间半天-1天被发现危重时主要表现：肢冷+心率快+呼吸急促+粉红色或血性泡沫液（痰）皮疹不典型危重至死亡时间：2-12小时,几乎所有病例均存在院外治疗史；门诊病史未记录P、R、有无易惊、肢体抖动及皮肤灌注情况；观察不够，尤其出现呼吸频率增快未重视。病情变化至合理抢救延搁过长。,如何早期识别,有的发展极快，神经系统症状被忽视,神经系统严重表现,精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射亢进或减弱、消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。,神经系统并发症诊断,神经系统一旦累及即为重症昏迷、脑水肿、脑疝-危重病例,呼吸系统并发症,呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症神经源性肺水肿（肺出血）中枢性呼吸衰竭（如脑疝）,神经源性肺水肿高危因素,高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪（国内少）三者共同构成神经源性肺水肿高危因素,呼吸系统危重症表现-肺出血,呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察,呼吸系统危重症表现-中柩性呼衰,呼吸节律不整呼吸减慢呼吸停止,循环系统重症表现,延髓血管运动中枢严重受损心率增快（可达270次/分）四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；血压升高或下降。心率快、四肢凉、血压高为最常见的重症表现。尸检无心肌炎,毛细血管再充盈时间,温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒,早期识别,紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统、呼吸系统,嗜睡惊跳精神差高热呕吐手脚凉抽筋瘫痪呼吸快,如何监测,症状体征生命体征：T、P、R、BP，瞳孔反射、GCS评分末梢循环,入院四大检查（须第一时间）白细胞快速血糖胸片脑脊液血气电解质CVP、ABP,患儿，男，9月“发热2天，手足皮疹，四肢凉半天”2010年5月20日22：50分入住我院PICU。,危重病例2,危重病例2：查体,T：37，P：130次分，R：12次分，BP：97/62mmHg，SpO2：65%浅昏迷状，面色青灰双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈抗可疑。R12次分，呼吸不规则，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量中粗湿罗音HR130次分，律齐，心音低钝腹软，肝脏右肋下、剑下2cm可及双膝反射活跃，双巴氏征（）手足心见散在斑丘疹、疱疹四肢冰凉，双下肢见花斑，足跟毛细血管再充盈时间5秒。,危重病例2：检查化验：,血象：WBC：41.110/N：69.2，L：21.5%；血气分析：PH：7.31，PCO2：20mmHg，PO2：70mmHg（FiO2：10L/min），HCO3：10mmol/L，BE：-14mmol/L；CRP：7.9mg/L；电解质：K：3.36mmol/LNa：136mmol/L，血生化：正常血糖：27.79mmol/L胸片：（2010-5-21）：两肺炎症、肺水肿；心影增大,如何救治,问题：是否需要高级生命支持（上机）？,机械通气的指征,呼吸节律改变（呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等）安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于5060次/分频繁抽搐短期内肺部出现湿罗音胸片显示肺部有渗出性改变面色苍白、苍灰、紫绀四肢末梢冷、大理石纹、苍白或紫绀、毛细血管充盈时间延长3S,应尽早施行呼吸机初调参数FiO280100%PIP2030cmH2OPEEP48cmH2ORate2040次/分VT68ml/kg,小贴示：机械通气中的观察,临床体征胸廓起伏皮肤颜色呼吸频率呼吸形态三凹征胸腹运动人机同步性呼吸音,监测血气分析经皮氧饱和度胸片,机械通气,适当给予镇静、镇痛咪唑安定16ug/kg.min吗啡1040ug/kg.h,神经源性肺水肿,定义:是指在没用心、肺原发疾病情况下,由于颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的肺水肿。其特点是起病急、进展快速、治疗困难、病死率高。,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡易惊,口腔疱疹皮疹发热,小贴示-神经源性肺水肿机理,肺出血时常用初调呼吸机参数,高PEEP？止血？压力控制PEEP：6-15cmH2O（以不出血为前提）PIP：20cmH2O以上FIO2:80-100%出血停止后及时下调,肺水肿肺出血,一旦出现肺出血，宜将甲基强的松龙调整至15-20mg/kg，静点两小时，同时监测血压，并给予洛赛克保护胃肠道粘膜。大剂量甲强龙连用三天，后改为2mg/kg，连用3-5天；同时将静脉丙种球蛋白改为1g/kg，连用两天。,小贴示：注意事项,不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道压力的护理操作；若出血停止，可维持通气6小时不吸痰；若仍有出血，将气管插管完全堵住，须即刻吸痰，但吸完后须立即转接上呼吸机，此时用复苏囊因无PEEP，会加重病情。,回到病案,于5月21日23：08立即行气管插管呼吸机辅助通气。气管插管时导管内涌出大量血性泡沫痰血氧下降SPO240%，双肺闻大量中细湿罗音。呼吸机初始参数：A/C模式压力控制，FiO2：1.0，PEEP：11-12CmH2O，RR：35bpm，PIP：30CmH2O，监测VTE：40ml；上机6小时出血停止。,上机第三天,呼吸机参数：FiO2：0.45，PEEP：7CmH2O，RR：22bpm，PIP：20CmH2O，监测VTE：70ml；,降颅压,控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治最重要的环节。一旦发现患儿并发神经系统症状，须立即给予甘露醇治疗。若病儿须转运至上级医院，亦须先给予甘露醇降颅压后方可转院。入院后虽积极降颅压，但患儿病情仍进行性加重，入院14小时出现脑疝。,脱水,颅内高压（降低颅内压、减轻细胞水肿）20甘露醇25ml/kg.次q4-8h1次20甘油果糖25ml/kg.次q12h1次糖皮质激素速尿12mg/kg.次积极降颅压！,小贴示：颅内高压诊断标准,具备1项主要症状、2项次要症状可诊断,激素治疗,甲基强地松龙1-2mg/（kgd）氢化可的松3-5mg/（kgd）地塞米松0.2-0.5mg/（kgd）冲击剂量甲基强地松龙1530mg/kg.d三天后减量，小剂量若冲击治疗，持续静点两小时，加用洛赛克重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）,静脉丙球,总量2g/kg2天滴完(1g/kg.次2d)1天滴完(2g/kg.次1d),循环受累的处理,循环受累时多出现心率增快、血压增高及四肢发凉。患儿入院后持续心率增快，达180-240次分，急查心电图:室上性心动过速。,EKG,持续心率增快最高达240次/分,急查心电图示:室上性心动过速,危重手足口病伴心率增快,米力农：负荷量50ug/kg缓慢静推（20分钟），此后0.4-0.5ug/kg.min泵维。（心率快，血压高时首选，低血压禁用）注意：HFMD的循环障碍属神经源性而非心源性心衰，故出现的心率增快、血压增高主要为交感神经亢进，儿茶酚胺增多所致，米力农有正性肌力作用和扩张血管作用，能改善交感神经亢进的，改善循环。,手足口病伴心率增快,西地兰，饱和量0.03-0.04mg/kg（2岁），首剂用一半量，6小时后1/4量q6h慎用洋地黄，超过8-10小时心率仍然未能下降者，控制液体总量及输注速度，降低前后负荷尤为重要！注意：心率快，血压高时，尽量不首选多巴胺和多巴酚丁胺。,心率骤降的处理,心率骤降时即刻给予肾上腺素1/100000.1ml/kg必要时维持0.05-2ug/kg/min,扩容,晶体：即刻给予生理盐水10ml/kg，30分钟内滴完。液体滴完后再次评估，重复使用12次。3NaCL23ml/kg.次胶体：5白蛋白，血浆10ml/kg/次。对于手足口病休克患儿，在计算补液量时，可选择补液范围的最低量，过多过快的补液可导致肺水肿。,患儿入院6小时后血压下降到70/32mmHg给予生理盐水扩容加血管活性药物多巴胺：510g/(kg.min)多巴酚丁胺：210g/(kg.min)经上处理血压恢复正常四肢冰冷，末稍循环差时可使用东莨菪碱0.010.1mg/kg/次(0.03mg/kg/次),10-30分钟重复一次.,循环受累的处理,顽固性休克,严格讲来，对富有抢救经验的ICU来说，肺出血不是问题，休克才是问题。休克才是手足口病最重的死亡原因，往往在心肺复苏后，此时有学者称之为交感神经衰竭期。休克不是感染性休克。,手足口病并发高血压,慎用降压药,高血压患儿必须明确是否同时存在脑水肿，需综合分析高血压的原因,谨慎应用降压药.超高血压病例可选用硝普钠、硝酸甘油、利尿合剂。患儿治疗过程中一度出现血压增高，经脱水处理血压降到正常。,抗惊厥,鲁米钠：负荷量1020mg/kg，次日维持5mg/kg.d安定：0.30.5mg/kg.次冬眠灵非那根：各12mg/kg.次咪唑安定：0.10.2mg/kg，15ug/kg/min水合氯醛：0.51ml/kg.次注射用丙戊酸钠：15mg/kg缓慢推注，1mg/kg/hr维持。注意气道护理,高血糖,血糖处理：患儿入院时血糖27.74mmol/L，12小时后血糖下降到10.9mmol/L。以后三天血糖维持在正常范围。血糖15.0mmol/L使用胰岛素0.050.1u/kg.h（注意慢速，并30min一次监测），控制糖输入速度；持续高糖预后不良,低血糖的处理,低血糖：25葡萄糖2-4ml/kg.次缓慢静脉注射。,预后,重型病例预后尚好危重型病例预后差可留长期后遗症吞咽功能紊乱颅神经瘫痪肺换气不足肢体无力和萎缩,病情演变,立即行气管插管呼吸机辅助通气。气管插管时导管内涌出大量粉红色泡沫血氧下降SPO240%，双肺闻大量中细湿罗音。胃管内抽出5ml咖啡色液体胸片：两肺炎症、肺水肿；心影增大,病情演变,持续心率增快180次-240次/分,急查心电图示:室上性心动过速24小时后心率下降到180次分，血压一度降到60/20mmHg，PH降到7.21。6小时后肺出血停止。入院后12小时血糖降到10.9mmol/L,此后血糖维持在正常范围。,病情演变,14小时出现脑疝，伴有高血压。入院24小时后复查生化肝肾功能及心肌酶异常。每日复查胸片，提示肺部情况逐渐好转。特异性核酸检测：粪便及口咽分泌物EV71阳性。,转归,患儿体温正常，机械通气下SpO295%，双侧瞳孔反射消失，双肺未闻干、湿啰音，心率140-150次/分，心音有力，肝右肋下1.5cm。血象降到12.43109/L住院第4天，家长放弃抢救。,住院中存在的问题,1、对液体、体温管理不足2、对早期交感兴奋指标（包括血糖）缺少观察3、对病