中医多途径给药治.ppt

中医多途径给药治疗肝硬化腹水优化方案研究,1,汇报提纲,一、项目来源二、研究背景三、研究方法四、研究结果五、研究结论,2,一、项目来源,河南省科技攻关计划项目编号：132102310154,3,4,二、研究背景腹水的分类,腹水,漏出液,渗出液,门静脉高压相关性腹水,非门静脉高压性腹水,炎症性腹水,恶性腹水,5,二、研究背景,门静脉高压相关性腹水的诊断血浆-腹水白蛋白浓度梯度（SAAG）SAAG11g/L：有门静脉高压存在，是门静脉高压相关性腹水，准确性达97%SAAG11g/L：提示非门静脉高压相关性腹水,6,二、研究背景根据SAAG判断腹水相关疾病,7,二、研究背景,肝硬化腹水是肝硬化失代偿期，由于门静脉高压、低白蛋白血症、水钠潴留等因素出现腹腔内积液的临床表现腹水是影响肝硬化患者生活质量及疾病预后的重要因素目前对肝硬化腹水的治疗尚无特效疗法,二、研究背景,研究治疗肝硬化腹水的优化方案，对提高肝硬化患者的生活质量，改善疾病预后具有重要意义，也是目前医学界亟待解决的重要课题,8,二、研究背景,肝硬化的常见病因乙肝或丙肝病毒感染，约占68%酒精性肝病，约占7%非酒精性脂肪肝血吸虫病药物性肝病遗传和代谢性肝病肝血管性疾病自身免疫性疾病其他病因，如营养不良、肝梅毒、肝结核等隐原性肝硬化,9,10,二、研究背景,肝硬化腹水发病机制门静脉压力增高：腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔低白蛋白血症：血浆胶体渗透压降低，血液成分外渗钠水的过量潴留：与腹腔因素和全身因素均有关肝内淋巴液增多：超过淋巴管及胸导管输出能力，致肝内淋巴液泛溢，由肝表面及肝内淋巴管漏出进入腹腔,11,二、研究背景,肝硬化腹水的诊断病史：慢性肝病病史临床表现：腹大胀满，腹壁静脉曲张，腹水征阳性实验室检查：血清病毒标志可为阳性，血浆白蛋白25g/L，SAAG11g/L影像学检查：B超、CT、MRI、PET-CT,12,二、研究背景,肝硬化腹水的临床分型型腹水：初发、小量的腹水型腹水：中等量腹水型腹水：大量腹水或维持三个月以上者，即难治性腹水,13,二、研究背景,肝硬化难治性腹水的临床分型利尿剂抵抗型腹水是指对限钠（50mmol/d)和大量利尿剂（螺内酯400mg/d+呋塞米160mg/d）治疗持续1周，腹水不能消退，或不能防止近期内（4周）复发的腹水利尿剂不耐受型腹水是指由于出现利尿剂的并发症，使利尿剂不能达到最大有效剂量，腹水不能消退，或不能防止近期内腹水复发,11,二、研究背景,肝硬化腹水常见并发症自发性腹膜炎内毒素血症肝性脑病水电解质平衡紊乱肝肾综合征上消化道出血,15,二、研究背景,一般治疗病因治疗腹水治疗,肝硬化腹水西医常规治疗,16,西医常规疗法-一般治疗,卧床休息站立姿势可使肝硬化腹水患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统与交感神经系统激活，导致肾小球滤过率下降与尿钠排泄减少、对襻利尿剂的反应性降低。因此，卧床休息对肝硬化腹水患者有治疗作用合理饮食以高热量、高蛋白质、维生素丰富、软质易消化的食物为宜。有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质,二、研究背景,17,西医常规疗法-一般治疗,限水水的摄入量应限制在每日1000mL以内如有稀释性低钠血症，应限制在每日300500mL限钠体内钠潴留在腹水发生发展中是一个重要因素，每1g钠可潴留水200mL，因此钠的摄入量应限制在每日0.5g以内对初发小量腹水患者，经卧床休息、控制水和钠盐的摄人，可发生自发性利尿，有利于腹水消退,二、研究背景,18,二、研究背景,营养支持治疗积极纠正低白蛋白血症，补充人血白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子护肝治疗根据病情，可酌情应用甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽等护肝药物若有肝内胆汁郁积存在，可应用腺苷蛋氨酸,西医常规疗法-病因治疗,19,二、研究背景,西医常规疗法-病因治疗抗病毒治疗-乙肝肝硬化患者若PCR检测HBV-DNA阳性者，宜尽早使用核苷类药物恩替卡韦，替诺福韦替比夫定，拉米夫定，阿德福韦酯注意事项要持续用药，擅自停药病情有反弹或加重的可能注意病毒变异问题,20,二、研究背景,西医常规疗法-病因治疗抗病毒治疗-丙肝肝硬化患者若HCV-RNA阳性者，宜尽早使用DAAs索菲布韦+达卡他韦吉二代注意事项疗程最少24周擅自停药病情有反弹或加重的可能,21,二、研究背景,西医常规疗法-腹水治疗内科治疗外科治疗介入治疗肝移植,22,23,二、研究背景,利尿剂应用螺内酯+呋塞米抗利尿激素受体拮抗剂沙他伐坦，托伐普坦腹腔穿刺放液大量抽腹水（LVP）+静脉输注人血白蛋白腹水超滤浓缩回输腹腔或静脉回输,腹水内科治疗,二、研究背景,腹水内科治疗-腹水超滤浓缩回输,24,24,二、研究背景,腹水外科治疗腹腔颈内静脉分流术（PVS）腹水介入治疗经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）低流量泵（Alfa泵）置入肝移植术,25,二、研究背景,中医对肝硬化腹水的认识肝硬化腹水属于中医学“鼓胀”、“单腹胀”、“水臌”、“蜘蛛蛊”等范畴，属中医四大顽症之一黄帝内经对其病名、症状、方药、预后等均有较详细的论述灵枢水胀篇说：“鼓胀何如，腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”素问腹中论还设“鸡矢醴”治疗鼓胀，是治疗鼓胀最早的方剂,26,二、研究背景,中医对肝硬化腹水的认识中医认为本病的形成主要是各种因素导致肝、脾、肾三脏受损，肝失疏泄，脾失健运，肾失开阖，致气、血、水淤积于腹内而成其病机特点是本虚标实,27,肝硬化腹水中医病机演变,脾失健运,肝失疏泄,神昏、血证、关格,气、血、水淤积于腹内,鼓胀,黄疸、积聚,肾失开阖,28,中医多途径给药治疗,辨证施治辨病治疗中成药治疗中药保留灌肠,中药穴位贴敷艾灸治疗民间单验方饮食疗法,二、研究背景,29,30,二、研究背景-中医辨证施治,1气滞湿阻证主症：腹大胀满,按之不坚；两胁胀痛，胸脘痞满，纳呆，乏力，嗳气；舌质淡红，苔白腻，脉弦滑治法：疏肝理气，除湿散满方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减2寒湿困脾证主症：腹大胀满，按之如囊裹水；纳呆便溏，肢冷喜暖，口淡乏味；舌质淡，苔厚腻，脉弦迟治法：温中健脾，行气利水方药：实脾饮加减3湿热蕴结证主症：腹大坚满，攻撑作痛；胸闷纳呆或见黄疸，口干口苦，小便短赤；舌质偏红，苔黄腻，脉弦滑数治法：热利湿，攻下逐水方药：中满分清消丸合茵陈蒿汤加减,4瘀结水留证主症：脘腹坚满，青筋显露；胁肋刺痛或胀痛明显，胁下肿块疼痛拒按，面颈部可见红丝赤缕，手掌赤痕；舌质紫暗或瘀斑、瘀点，脉弦细涩治法：化瘀软坚，行气利水方药：膈下逐瘀汤或调营饮加减5.脾肾阳虚证主症：腹大胀满，朝宽暮急，形如蛙腹；食少便溏，面晦跗肿，肢冷畏寒，腰膝酸软，小便短少不利；舌质淡，苔白稍腻，脉沉迟治法：温补脾肾，化湿利水方药：附子理苓汤合济生肾气丸加减6肝肾阴虚证主症：腹大胀满，口燥心烦；头晕，耳鸣，两目干涩，失眠少寐,齿鼻衄血，小便短少；舌红少苔或无苔；脉弦细数治法：滋养肝肾，育阴利水方选：麦味地黄汤合猪苓汤加减,既往临床研究情况,中西医结合治疗顽固性肝硬化腹水56例疗效观察.党中勤，孙俊波.新中医，2002,34（12）：48-49.中药逐水膏穴位贴敷治疗肝硬化并顽固性腹水、胸水82例疗效观察.党中勤，吴秀霞，席玉红.中医学报,2010，（06）：1173-1174中药外敷加保留灌肠治疗肝硬化腹水40例.王宇亮，党中勤，赵长普，席玉红，张玉峰.中国民间疗法,2011，（01）：23-24中医多途径给药并特色护理质量肝硬化难治性腹水30例疗效观察.席玉红，党中勤，等.中国中医基础医学杂志，2014，,2（8）：1165-1167.EffectofHuangqiandZelinggranuleplusZushuiNo.1pasteonthecirrhosisinhumansubjects.DangZhongqin,etal.WorldJournalofIntegratedTraditionalandWesternMedicine,2015,1(1):5-8.,二、研究背景,31,三、研究方法,以乙肝后肝硬化失代偿期并腹水患者为研究对象在西医常规疗法基础上，加用中医多途径给药（消鼓方口服加逐水膏穴位贴敷）治疗经过临床研究，评价其疗效及安全性，探讨其可能的作用机制为中西医结合治疗乙肝后肝硬化腹水优化方案的建立提供理论和临床依据,32,三、研究方法,纳入标准符合西医乙肝肝硬化腹水诊断标准符合中医鼓胀病标准，辨证为正虚血瘀、气滞湿阻证患者年龄18周岁至65周岁同意加入该研究并签订知情同意书,33,三、研究方法,排除标准非乙肝肝硬化患者发生肝衰竭及肝癌患者合并有重度肥胖、严重心脑肾疾病及精神病患者病人正在服用与该研究有类似疗效药物者研究者评估不适合参加此项临床研究的患者,34,三、研究方法,样本例数估计本研究主要比较两种疗法的总有效率差异有无统计学意义，统计数据属于有序分类资料样本量估计采用如下方法：-采用单侧检验，假设I类错误=0.05，类错误1-=0.2-既往研究表明，综合治疗组总有效率-对照组总有效率=0.25-经查表可知每组需样本例数48例，按照10%脱落率计算，每组需入组病例数53例，两组共106例,35,三、研究方法,随机化分组方法采用随机平行对照试验方法将符合纳入标准的106例乙肝肝硬化腹水患者，按1：1随机分为综合治疗组与对照组各53例,36,三、研究方法,治疗方法对照组：采用西医常规疗法（护肝、营养支持、抗乙肝病毒及对症治疗），重度腹水患者给予腹水超滤浓缩回输综合治疗组：在对照组治疗基础上，加用消鼓方口服及逐水膏穴位贴敷治疗疗程：8周为1疗程,37,三、研究方法,消鼓方药物组成：黄芪30g，泽泻20g，茯苓20g，泽兰20g，猪苓20g，炒白术20g，丹参20g，大腹皮30g，车前子30g，玉米须30g临证加减：合并胸水者加葶苈子30g；纳差者加炒鸡内金20g;便秘者加制大黄6g;有黄疸者加茵陈20g,38,三、研究方法,逐水膏药物组成：大戟15g，甘遂15g，芫花15g，牵牛子25g，小茴香25g，冰片5g制备方法：将药物研为细粉，过100目筛，密封备用用法：每次取药粉50g，用蜂蜜适量调成膏状，摊于5cm5cm专用纱布上，局部皮肤用安尔碘消毒，将膏贴贴敷神阙穴，24h换药1次,39,三、研究方法,24,40,三、研究方法,观察指标症状体征腹围、体重肝功能（ALT、AST、TBIL、ALB、PA）血氨(AMON)、内毒素(LPS)彩超检查指标（腹水深度、门静脉内经及脾脏厚度）,41,三、研究方法,综合疗效评价标准参考国家中医药管理局发布的中医病症诊断疗效标准水臌的疗效评价，并结合本研究实际情况制订如下标准显效：临床症状消失，实验室检查肝功能、AMON、LPS等指标基本恢复正常，彩超检查腹水消失有效：症状体征明显减轻，实验室检查肝功能、AMON、LPS等指标较治疗前明显好转，彩超检查腹水深度减少50%以上无效：未达到以上标准者,42,三、研究方法,证候疗效判定标准参考国家食品药品监督管理局修订的2002版中药新药临床研究指导原则（试行）制定如下标准临床治愈：症状体征消失或基本消失，证候积分减少95%显效：症状体征明显改善，证候积分减少70%有效：症状体征均有好转，证候积分加少30%无效：症状体征均无明显好转，甚或加重，证候积分减少不足30%积分评定方法采用尼莫地平法：（治疗前积分治疗后积分）/治疗前积分100%,43,三、研究方法,数据处理及结果分析方法数据采用SPSS19.0统计分析软件处理。所有的统计检验均采用双侧检验，统计检验值P0.05被认为所检验的差别有统计学意义计数资料比较：采用2检验计量资料：先用正态性检验和方差齐性检验，满足要求者两样本比较用t检验，自身前后比较用配对t检验；数据以（）表示等级资料比较：采用Ridit分析脱落病例分析：两组总脱落率和由于不良事件而脱落的比较采用2检验安全性分析：不良事件发生率采用2检验，并列表描述本次试验所发生的不良事件，实验室检验结果在试验前后正常/异常的变化情况及发生异常改变时与试验药物的关系,44,四、研究结果,两组患者基线值比较,45,四、研究结果,综合疗效比较综合治疗组有2例、对照组有3例患者因依从性差而脱落，脱落病例按无效病例统计综合治疗组：显效36例，有效12例，无效5例，总有效率为90.57%（48/53）对照组：显效18例，有效20例，无效15例，总有效率71.70%（38/53）经统计学处理，综合治疗组疗效优于对照组，差异有显著性统计学意义（P0.05）,46,四、研究结果,证候疗效比较综合治疗组：临床治愈30例，显效14例，有效6例，无效3例，总有效率为94.34%（50/53）对照组：临床治愈18例，显效13例，有效8例，无效14例，总有效率为73.58%（39/53）经统计学处理，两组证候疗效比较差异有显著性意义（P0.05），综合治疗组证候疗效优于对照组,47,四、研究结果,两组治疗前后肝功能疗效比较（）,注：与治疗前比较，1）P0.01；与对照组比较，2）P0.05,48,四、研究结果,两组患者治疗前后AMON、LPS变化情况（）,注：与治疗前比较，1）P0.01；与对照组比较，2）P0.05,49,四、研究结果,两组患者治疗前后彩超腹水深度及肝脾指标变化情况（）,注：与治疗前比较，1）P0.05，2）P0.01；与对照组比