脑干的定位诊断

1,脑干的定位诊断,2,一解剖二脑干的主要生理功能三脑干病变的定位原则四脑干损伤症状群,3,一解剖（一）脑干外形（二）脑干的内部结构（三）脑干的血液供给,4,一解剖,脑干：包括中脑、桥脑及延髓。位于后颅窝。延髓尾端在枕骨大孔处与脊髓接续，中脑头端与间脑相接。后方为小脑。,5,6,7,（一）脑干外形,8,延髓,延髓形如倒置的圆锥体，是脊髓的上延，自枕骨大孔向上连至脑桥下端。它与脑桥，在腹侧借延髓脑桥沟分界，在背侧则以第四脑室底的髓纹为界。延髓可分上、下两部：下部外形近似脊髓，内腔仍为中央管。上部的内腔位居背侧，且向两侧扩展成为第四脑室的下部。,9,延髓的腹侧面，有正中线的前正中裂，有两侧纵行的（延髓)锥体。在延髓最下端，锥体束的大部分纤维斜向交叉至对侧，部分地填塞了前正中裂，形成锥体交叉(运动交叉)。,10,在延髓的上部，锥体的背外侧有卵圆形的橄榄。它与锥体之间隔以橄榄前沟，是脊髓前外侧沟的上延，舌下神经根经此沟离脑。橄榄后界为橄榄后沟，舌咽神经和迷走神经根经此沟离脑；副神经根在迷走神经根下方也沿同一纵线离脑。,11,延髓下部的背面似脊髓，有后正中沟、薄束、楔束和后外侧沟的向上延续。在第四脑室下方，薄束、楔束扩成椭圆形的隆起，分别称薄束结节和楔束结节。在楔束的外侧有纵行的三叉神经结节(灰小结节)。楔束结节的上外方有一隆嵴，称为小脑下脚(绳状体)。延髓上部的背面为菱形窝的下半,12,back,13,脑桥,脑桥位于延髓和中脑之间。其腹侧面是宽的横行隆起，为脑桥的基底部，借延髓脑桥沟与延髓分界。沿脑桥腹侧面的中线有容纳基底动脉的基底沟。,14,脑桥基底部向两侧逐渐变窄。形成小脑中脚(脑桥臂)，伸向背侧进入小脑，小脑中脚有三叉神经根，分为感觉根和运动根两部；延髓脑桥沟中，自内向外排列着展神经、面神经和前庭蜗神经根。,15,延髓、脑桥和小脑交界处常称为脑桥小脑三角，前庭蜗神经根恰位于此处。脑桥的背面是菱形窝的上部。脑桥移行于中脑的窄缩部分称为菱脑峡。,16,脑桥腹外侧区,脑桥腹外侧区,back,17,18,小脑下脚（绳状体）是一复合纤维束，开始形成于下橄榄中部阶段，沿延髓背外缘上行并逐渐加大，最后转向背侧进入小脑。它主要成自脊髓小脑后束和橄榄小脑束，另有一些延髓核团发出较少量的纤维加入，包括外侧网状核、楔状副核、旁正中网状核、弓状核以及舌下神经周核。,19,脑桥在横切面上借斜方体分为背、腹两部。脑桥腹侧部(脑桥基底部)。内有纵行的锥体束和皮质脑桥束，后者与锥体束伴行，起自额、顶、枕、颞叶皮质，分别称额桥束、顶桥束、颞桥束和枕桥束，止于脑桥核,20,脑桥核发出脑桥横纤维，交叉至对侧组成小脑中脚(脑桥臂)，绕向背方，止于小脑半球皮质。,21,脑桥背侧部(脑桥被盖部)是延髓直接延续，内含VIII、VII、VI、V对脑神经核团和联系纤维、上、下穿行的纤维束及蓝斑、网状结构等。第VIII对脑神经(前庭蜗神经)由蜗神经和前庭神经合成。,22,中脑,中脑分为背侧的中脑顶盖和腹侧的大脑脚，两部间有围绕中脑水管的中央灰质大脑脚包括背侧的被盖和腹侧的大脑脚底，其间隔内有含色素细胞的黑质。,23,腹侧面自脑桥基底部的上缘至视束。中脑腹侧面可见左右大脑脚自脑桥斜向上外侧，中间围成深陷的脚间窝，窝底有许多血管穿入的小孔，故称为后穿质。大脑脚内侧面的一条纵行沟叫动眼神经沟，动眼神经根经此穿出；大脑脚外侧面另有一条纵行的大脑脚外侧沟。,24,背侧面自滑车神经出脑处至松果体根部。背面顶盖板(四叠体)，由两对圆形隆起组成。上一对为上丘，是皮质下视觉反射中枢；下一对为下丘，是听觉传导通路的中继核，也是皮质下听觉反射中枢。上、下丘都向前外方伸出一条隆起，发自上丘的叫做上丘臂，连至丘脑外侧膝状体；发自下丘的是下丘臂，连至丘脑内侧膝状体。,25,26,顶盖前区是紧接上丘前方的数群细胞，多数与视觉功能有关，接受视束、外侧膝状体和某些皮质区域发来的纤维，被认为是瞳孔对光反射中枢。调节聚凑反应的通路亦与上丘和顶盖前区有关。,27,第四脑室,第四脑室：上连中脑的中脑水管，下接中央管；室底为菱形窝。成自延髓上部和脑桥的背面。它的上角朝向中脑，下角通向中央管，两侧角通至外侧隐窝。自两侧角行向中线的几条横行纤维束称为(第四脑室)髓纹，是延髓与脑桥在背面的分界。,28,29,第四脑室的尖顶是伸向小脑，张于左、右小脑上脚之间的前髓帆，由此向上连至中脑，后髓帆自尖顶向下伸延，逐渐变薄，终成一层上皮，外附软脑膜，形成第四脑室脉络组织。,30,第四脑室最宽阔处向两侧延伸，形成第四脑室外侧隐窝。此隐窝越过小脑下脚，沿小脑的绒球脚伸至小脑底面，在此左、右各有第四脑室外侧孔。在脉络组织最下部的中线上有第四脑室正中孔。脑脊液即经此三孔自脑室系统进入蛛网膜下腔。,31,第四脑室脉络组织的血管顶着软脑膜和室管膜上皮突入室腔，反复分支成丛状，即第四脑室脉络丛，产生脑脊液。第四脑室脉络丛，每侧各有纵、横两列。沿室顶对角线的横列脉络丛，在中线两侧转折向下成纵列脉络丛。横列脉络丛向两侧可经第四脑室外侧孔突至蛛网膜下腔。,32,（二）脑干的内部结构,由灰质和白质组成分布特殊,33,1脑神经核,除嗅神经和视神经以外的其它脑神经核团都位于脑干内，按不同机能性质排列成纵行的细胞柱。这些脑神经核团的配布与脊髓灰质基本相似，运动核来自基板，感觉核来自翼板。但由于特殊感觉器的发生和鳃弓的转化。使脑干内的基板和翼板除分化出一般性的运动和感觉核以外，还分化出特殊性的运动和感觉核团,34,35,脑干神经核分类1）脑神经核：直接与312对脑神经相连运动核（躯体、内脏）感觉核（躯体、内脏）2）中继核网状结构核团其他：红核等,36,37,(1)延髓内神经核团,在延髓内有舌下神经、副神经、迷走神经和舌咽神经的核团疑核,38,舌下神经核：躯体运动纤维主要位于舌下神经三角深面，舌下神经核发出舌下神经根，向腹侧行于内侧丘系的外侧，在锥体和橄榄之间出脑，支配舌的内在和外来肌。舌下神经核直接接受对侧皮质脑干束的纤维，完成随意运动。,39,副神经核位于脊髓前角内，由运动神经元组成，自第5或第6颈髓向上约至锥体交叉中部，它的轴突行向背外侧，在前、后根之间出脑，是为副神经脊髓根，支配胸锁乳突肌和斜方肌上部。一般认为副神经核仅接受同侧皮质脑干束纤维；也有人认为接受双侧的纤维，但对侧者较多。副神经核还接受顶盖脊髓束和内侧纵束的纤维，完成反射活动。,40,疑核-运动神经元，约在三叉神经脊束核和下橄榄核之间的网状结构内。其轴突先行向背内侧，再转向腹外侧，从延髓侧面出脑，支配咽喉肌和部分腭肌，发自此柱尾部的纤维形成副神经的颅根，发自中部的加入迷走神经，发自上部的加入舌咽神经。,41,迷走神经背核位于迷走神经三角的深方，舌下神经核的外侧，迷走神经在延髓外侧面出脑，为副交感的节前纤维，经中继后至胸、腹腔脏器的平滑肌、腺体和心肌。迷走神经背核中含有很少的有髓纤维，这表示终止于此核的纤维大部分是无髓的，主要来自迷走和舌咽神经的感觉核。,42,舌下神经核还接受网状结构(本侧和对侧)、孤束核以及三叉神经脊束核的纤维，以完成舌的反射活动，此外，它还接受锥体外系的纤维，舌下神经根沿锥体外侧出脑，若因供应此区的动脉发生病变，出现同侧舌肌瘫痪，对侧肢体痉挛性瘫痪,43,下泌延核位于迷走神经背核上方，桥延交界处的网状结构内。它的轴突加入舌咽神经，在耳神经节中继后分布至腮腺。此核接受孤束核、下丘脑和皮质等处来的纤维，以完成泌涎活动。,44,孤束核是接受内脏感觉的细胞柱。迷走神经、舌咽神经和面神经的内脏感觉纤维入脑后下行形成孤束，它的终支或旁支止于孤束核。,45,孤束核上端的膨大部分接受味觉纤维，叫做味觉核；其余部分接受一般内脏感觉纤维。孤束核外侧部的上端发出纤维，投至同侧背侧丘脑的腹后内侧核，大概与味觉冲动传递有关。与呼吸活动的控制及呼吸、呕吐以及心血管等反射调节活动有关。,46,最后区位于内侧隆起的下部，迷走神经三角外侧的第四脑室底，是脑室室管膜的特化结构。已证明狗的最后区是一个催吐化学感受器，对脱水吗啡起反应。有人认为最后区接受孤束核等处来的纤维，并发纤维至孤束核。在最后区不具有其它脑部那祥的血脑屏障典型结构。,47,(2)脑桥内神经核团,蜗神经前核在小脑下脚腹外侧，蜗神经根又分此核为后、前两部。蜗神经后核在小脑下脚背外侧。蜗神经根由蜗(蜗螺旋)神经节双极细胞的中枢突组成，传导听觉，经内耳道入脑桥小脑三角，以明确的定位投射，止于蜗神经核。,48,49,二级听纤维：大量纤维起自蜗神经前核，横向内组成斜方体，越过中线至上橄榄核背外方转向上行，是为外侧丘系（双侧纤维）。经下丘核中继或直接止于内侧膝状体，再发纤维至大脑皮质听区（颞横回）。,50,前庭神经核前庭神经由前庭神经节双极细胞的中枢突组成，传导平衡觉，穿内耳道出内耳门，入脑桥后，少量纤维沿小脑下脚内侧入小脑，大部纤维止于前庭神经核，此核又分为内、外、上、下四核,51,前庭神经核还接受来自小脑皮质、顶核、网状结构、脊髓等中介核的纤维。前庭神经核发出的纤维有五种：(1)前庭脊髓束起自前庭神经外侧核，传导兴奋或抑制冲动到同侧脊髓全长的灰质。,52,(2)内侧纵束-由前庭四核发出的上、下行，交叉和不交叉的纤维组成，止于动眼、滑车、展神经核及副神经核和颈髓前角细胞；参与完成眼肌和头颈肌的前庭反射。,53,如眼球向外注视时，一侧外直肌与对侧内直肌同时收缩，冲动经内侧纵束联系一侧动眼神经核和对侧的展神经核。刺激内耳可引起眼球震颤，双眼有节奏地水平(垂直或旋转)摆动、冲动经前庭神经传入四核，亦由此束联系眼球外肌诸核。,54,3)前庭小脑纤维起自下核与内侧核，经小脑下脚内侧的旁绳状体止于小脑顶核、绒球小结叶及蚓垂。(4)前庭网状纤锥起自前庭诸核止于脑干网状结构和迷走神经背核，与刺激内耳出现恶心、呕吐、面色苍白等前庭反射有关，,55,(5)前庭传出纤维大概起自下核、外侧核或认为起自脑桥网状结构，双侧下行入前庭神经止于壶腹嵴及椭圆囊斑、球囊斑，起抑制作用，可能对平衡的适应有关。,56,面神经核位于被盖下部网状结构腹外侧，面神绕过展神经核构成面神经丘，继而转向腹外出脑为面神经运动根，支配面肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌和镫骨肌。耳肌、枕额肌的枕腹；颈阔肌，枕额肌的额腹、眼轮匝肌、皱眉肌和颧肌；颊肌、口轮匝肌等。,57,back,58,59,面神经还有三个成分：(1)一般内脏运动纤维起自上泌涎核，其纤维加入面神经的中间神经部分，经鼓索，在下颌下神经节中继后控制舌下腺和下颌下腺。一部分纤维经岩大神经，在翼腭(蝶腭)神经节中继后控制泪腺、鼻腔粘膜腺体分泌。(2)面神经的特殊内脏感觉纤维起自膝神经节，传导舌前2/3味觉冲动，经鼓索，中间神经入脑桥，止于孤束核上端(味觉核)。(3)一般躯体感觉纤维亦起自膝神经节，周围突分布于外耳道及耳背皮肤，中枢突随面神经入脑，止于三叉神经脊束核。,60,展神经核在面神经丘深方，纤维行向腹侧出脑，支配外直肌。此核附近网状结构内有旁展神经核，亦称向外注视中枢，它接受对侧皮质脑干束纤维，发纤维至展神经核，再经内侧纵束联系对侧动神经核。,61,三叉神经核团1三叉神经运动核由多极细胞组成，纤维进入下颌神经，支配咀嚼肌、下颌舌骨肌和二腹肌前腹。,62,三叉神经脑桥核和其下方的三叉神经脊束核均属一般躯体感觉柱。三叉神经节细胞的周围突分布于面部皮肤和口、鼻腔粘膜，中枢突由三叉神经入脑，有的纤维分为升支和降支，也有纤维并不分叉，直升直降。降支下行，组成三叉神经脊束，止于内侧的同名核。三叉神经脑桥核接受触、压觉；三叉神经脊束核接受痛、温、触觉。,63,在此二核内的定位都是：眼神经至核的腹侧部，下颌神经至核的背侧部，上颌神经居中。分布于耳郭和外耳道皮肤的感觉纤维胞体，位于面神经的膝神经节、迷走神经的上神经节和舌咽神经的上神经节内，中枢突随此三神经入脑后，也止于三叉神经脊束核。,64,临床上，三叉神经周围性损伤，患者的感觉障碍区域与眼、上颌和下颌神经的皮肤分布区一致。三叉神经脊束核损伤时，面部感觉障碍区即不与三叉的皮肤分布区一致，而是以鼻部为中心的同心圆形式的分布。如果病变自此核的下端向上发展，面部痛、温觉消失的顺序是自颜面外周部逐渐发展到鼻尖及上唇。,65,back,66,自三叉神经脑桥核、脊束核发纤维越过中线构成三叉丘系，随内侧丘系上行至背侧丘脑腹后内侧核或止于网状结构和面神经核、迷走神经背核、疑核等，以完成角膜反射、喷嚏反射等。,67,蓝斑(脑桥色素核)位于中央灰质外侧缘，细胞中型，内有大量色素。组织化学荧光法显示此核细胞含去甲肾上腺素。纤维广泛地投射至端脑、间脑、中脑、小脑、脑桥、延髓和脊髓。主要功能似与睡眠有关，破坏双侧蓝斑可完全抑制去同步睡眠(异相睡眠)，或认为蓝斑是脑桥的呼吸调节中枢。,68,中缝核脑干的中线分布。中缝核是脑内含有5-羟色胺神经元的主要部位。自中缝核发出的上下行投射纤维多，分布也广，与镇痛作用及影响睡眠活动有关。,69,(3)中脑神经核,滑车神经核：躯体运动-在下丘阶段位于中央灰质的腹侧，细胞柱接续着动眼核簇的尾端。它发出根纤维弯行向后、向下、围绕中央灰质的外缘，在前帆处交叉后出脑，即为滑车神经，支配上斜肌。,70,71,back,back,72,动眼神经的核团：位于上丘阶段(1)动眼神经核，躯体运动细胞。自此核外侧部的背侧、中间和腹侧发出不交叉纤维分别支配本侧下直肌、下斜肌和内直肌；在背部和中间部内侧的细胞，发出交叉的纤维支配对侧上直肌，在动眼核尾侧1/3的中线上有一团细胞，发出交叉和不交叉的纤维支配提上睑肌。,73,(2)动眼神经副核，为一般内脏运动细胞柱，有二：一是前正中核，在躯体运动核群的前方，中线两侧，它向后并入躯体运动核背侧。另一是稍具斜位的两个中、小型细胞组成的核团，常合称为Edinger-Westphal核，发出不交叉的副交感节前纤维，在睫状神经节内中继后控制睫状肌和瞳孔括约肌。,74,红核：位于中脑被盖，在新鲜标本上因血管供应丰富呈粉红色而得名，自上丘阶段延至间脑尾部，横切面呈圆形。有两系主要纤维投至红核：(1)发自小脑齿状、球状和栓状核而路经小脑上脚的纤维，通过中脑尾端的小脑上脚交叉(结合臂交叉)全部交叉至对侧，进入或环绕红核；(2)皮质红核纤维主要来自同侧的中央前回,75,大脑皮质-红核-脊髓的非锥体系通路自红核发出的纤维有：(1)红核脊髓束，经被盖腹侧交叉投至脊髓较低阶段的纤维。(2)红核橄榄纤维不交叉纤维，经被盖中央束止于下橄榄核。在低等哺乳类的中脑有一个整含复杂姿态的反射中枢，可使动物从异常的姿态转为正常(翻正反射)，这个中枢大概位于红核的大细胞部位和附近的网状结构。刺激红核可易化对侧屈肌运动神经元，抑制伸肌运动神经元。,76,黑质：贯穿中脑全长并延至间脑尾端，分为背侧的密部和腹侧的网状部。密部都是含黑色素颗粒的大多角或锥形细胞的集聚；网状部细胞不规则、散在、富含铁质、无黑色素，大多数含多巴胺的神经元位于密部，这种神经递质在胞浆中合成，通过轴浆流运到末稍的膨体中。由于代谢障碍，黑质神经元的数目和多巴胺含量减少到一定水平，会引起震颤麻痹。,77,黑质收受的纤维主要来自新纹状体，这些纹状黑质纤维主要终止于黑质，,78,大脑脚底内含大量的皮质下行纤维。皮质脊髓束和皮质脑干束占中部3/5，自内向外分别是控制头面、上肢和下肢的纤维。锥体束的内侧是来自额叶的皮质脑桥纤维，锥体束外侧是来自颞、顶和枕叶的皮质脑桥纤维。,79,2脑干网状结构,在脑干(延髓、脑桥和中脑)内，除脑神经核和其它边界明确的核团以及长距离的纤维束以外，在脑干中央区域布满纵横交织的纤维，其间散布有大量大、小不等的细胞，称之为网状结构。,80,81,82,一个巨大的网状结构内侧部神经元的树突垂直于脑干长轴的平面向各方向伸展。能从各上行传导束的侧支接受多方面的冲动；它的轴突可兼有上、下行分支，上行的可远达间脑，下行的可进入脊髓。从轴突还发出许多侧支，联系其它网状神经元和其它种核团，也可伸延至较远距离。这种网状神经元的结构形式，暗示它既能向上影响脑、又能向下影响脊髓。,83,网状结构的纤维联系极繁，传出联系有：(1)网状脊髓束(2)上行的网状纤维是网状上行激活系统的形态基础。(3)网状小脑纤维-投射到小脑蚓部。(4)网状结构发纤维至脑神经的感觉核和运动核。,84,传入联系：(1)皮质网状纤维-皮质与脊髓联系(2)脊髓网状纤维(3)小脑网状纤维-纤维经小脑上脚或小脑下脚止于延髓、脑桥网状结构。(4)二级感觉纤维途经脑干时发出旁支到网状结构，它们来自蜗、前庭、三叉、迷走、孤束核等，视觉冲动经顶盖网状纤维进入网状结构。(5)来自间脑、纹状体的纤维，止于中脑等处的网状结构。,85,网状结构的机能1影响躯体运动功能，在网状结构中有抑制肌紧张及运动的区域，称为抑制区，还有加强肌紧张及运动的区域，称为易化区，电刺激易化区，冲动下行作用于脊髓前角的运动神经元或作用于运动神经元，通过-环路，反射性兴奋支配同一肌的运动神经元，产生肌紧张亢进。刺激抑制区则效果相反，平时抑制区与易化区的作用相对平衡，以维持正常的肌紧张，病变时则出现肌紧张亢进或减弱；,86,2参与睡眠、觉醒和警觉。各种感觉纤维束均有旁支进入网状结构，在此不能辨别某一种感觉，但各种感觉的总和引起警觉和注意，冲动经网状上行激活系统到大脑皮质，使皮质处于最适合接受感觉刺激的状态。电刺激动物脑干网状结构产生醒觉反应的脑电图，但如果刺激颞叶梨状区、扣带回、视前区等边缘系统，通过下行神经纤维联系，作用于脑干网状结构而产生睡眠。脑干损伤(如出血)导致不省人事，睡眠过度或昏迷。,87,3是修改各种感觉信息。特别对经薄束、楔束核、三叉神经脊束核、蜗神经核、视网膜、外侧膝状体等传导感觉的冲动有影响。根据刺激的重要性和机体以往的经验，只允许少量感觉信息到达高级中枢，有些信息被加强，有些被排除。,88,4是调节内脏活动，网状结构内有呼吸中枢和血管运动中枢等。刺激巨细胞网状结构引起最大吸气反应，刺激小细胞网状核则产生呼气反应。在延髓网状结构的外侧部有促使血压升高的加压区。内侧部有促使血压下降的减压区。,89,3脑干内上、下行传导束,主要下行纤维：皮层脑干脊髓小脑,90,1）锥体束,91,92,大脑脚底内含大量的皮质下行纤维。皮质脊髓束和皮质脑干束占中部3/5，自内向外分别是控制头面、上肢和下肢的纤维。锥体束的内侧是来自额叶的皮质脑桥纤维，锥体束外侧是来自颞、顶和枕叶的皮质脑桥纤维。,93,2）其他：顶盖红核前庭脊髓网状额、颞、顶桥束,94,主要上行纤维：丘系-4个内侧,脊髓,三叉,外侧,95,脊髓丘脑束：,96,三叉丘系：,97,内侧丘系：,98,外侧丘系：,99,100,内侧纵束-由前庭四核发出的上、下行，交叉和不交叉的纤维组成，止于动眼、滑车、展神经核及副神经核和颈髓前角细胞；参与完成眼肌和头颈肌的前庭反射。,101,小脑下脚(绳状体)小脑中脚（脑桥臂）小脑上脚(结合臂),102,（三）脑干的血液供给,103,脑干的大部分动脉属椎-基底动脉系:(1)延髓支是一些不规则的小支，供给延髓中的下橄榄核和附近区域。(2)脊髓的动脉分支供应包括迷走神经背核、舌下神经核、内侧纵束、顶盖脊髓束、内侧丘束、锥体束等延髓中线的两侧区域。(3)小脑下动脉分支供应网状结构、三叉神经脊束，三叉神经脊束核等延髓上段的后外部分。,104,(4)脊髓后动脉和小脑下后动脉分支供应薄束核、楔束核附近延髓下段的后外部分。(5)基底动脉的许多脑桥支供应包括脑桥核、脑桥纵纤维、脑桥横纤维等的脑桥基底部以及包括三叉神经各核团、面神经核、蜗神经核和前庭神经核、网状结构、上下行传导束等脑桥被盖的大部和中线两侧区域。,105,(6)小脑上动脉供应脑桥的后外侧部和中脑下丘的附近区域。(7)大脑后动脉在大脑脚间的分支供应大脑脚，并发出四叠体动脉供应大脑脚的脚底和黑质、被盖的外侧部以及四叠体及其附近区域。大脑后动脉发出的脉络丛后内侧支也供应大脑脚。颈内动脉末端可发出脉络丛前动脉供应中脑上丘阶段的大脑脚。,106,二脑干的主要生理功能,1第312颅神经核2脑干内有上、下行传导束、，3基本生命中枢（呼吸、心跳中枢）以及和维持觉醒有关的上行网状激励系统4调节肌张力片,107,三脑干病变的定位原则片,1确定病变是否位于脑干-交叉2确定脑干病变的水平-脑神经核及根3确定脑干病变的范围-延髓小-易双侧，中脑、桥脑广单侧,108,鉴别病变在脑干内还是在脑干外,内外1交叉征明显不明显2脑神经同时先脑神经与偏瘫3眼球相同有无4脑神经损伤核性周围性5颅高压发生早发生晚6病程快慢7去脑强直有无或晚片,109,核性与周围性病变的鉴别,1动眼神经核较广泛、不易完全损害、涉及眼轮匝肌周围-单侧完全2外展神经核-伴面神经麻痹、眼球协调障碍周围-也可有面神经麻痹,110,3三叉神经核-不完全；洋葱样分布；痛、触觉分离三叉神经脊束核损伤时，面部感觉障碍区即不与三叉的皮肤分布区一致，而是以鼻部为中心的同心圆形式的分布。如果病变自此核的下端向上发展，面部痛、温觉消失的顺序是自颜面外周部逐渐发展到鼻尖及上唇周围-完全患者的感觉障碍区域与眼、上颌和下颌神经的皮肤分布区一致。片,111,4舌下神经核-萎缩、纤颤、口轮匝肌周围-,112,四脑干损伤症状群,生理解剖功能破坏神经核、神经传导,113,（一）中脑损伤（mesencephalicinjury）,中脑损伤的突出表现是意识障碍。意识障碍于伤后立即出现，可伴有相应的深浅反射、四肢肌张力及瞳孔异常等改变。瞳孔的改变为中脑损伤的特点之一，可有瞳孔散大、不等大、光反应消失及形态不整齐。病灶侧、颅神经麻痹及对侧肢体瘫痪。中脑上丘水平至前庭核平面之间的损伤则引起去大脑强直，表现为四肢强直、角弓反张。,114,115,中脑症状群,（1）Parinaud综合征:四叠体片发生病变时，两眼球上视、下视困难。（2）感觉障碍:中脑病变同时侵及内侧丘系及脊髓丘脑束，则出现病灶对侧半身各种感觉障碍，包括痛、温、触觉及深感觉障碍片,116,（3）Weber综合征：中脑的大脑脚发生病变时，常侵及同侧动眼神经的髓内或髓外根，出现病变侧动眼神经瘫痪和对侧中枢性瘫痪。,117,（4）中脑红核、黑质片损伤，则出现不随意运动，肌张力减低或增高。出现去大脑强直时，全身肌张力显著增高,118,（5）Claude症候群:中脑背侧部近于大脑导水管处病变片，同时伴有小脑结合臂的损害时，表现同侧动眼神经麻痹，对侧上下肢共济失调等小脑症状及体征,119,（6）精神及睡眠障碍:中脑被盖部病变损害了中脑网状结构，表现为中脑幻觉。患者在黄昏时引起幻视或感觉性幻觉。如看到活动的动物、人体、瑰丽景色，患者自知力缺如，并常以此为乐，可伴有嗜睡、感觉障碍,120,中脑血供及综合征,中脑供血动脉有基底动脉的分支、丘脑动脉的分支和大脑后动脉的分支供应中脑的动脉系统是终末动脉，各个动脉供应区域之间有一定的重叠，血液供应复杂，存在个体差异Weber综合征：多是由于PCA的P1段闭塞所致，临床：动眼神经麻痹加偏瘫Claude综合征：中脑上部单侧旁正A中损害引起，临床：动眼神经麻痹加小脑体征Benedikt综合征：旁正中A梗死引起的红核核动眼神经纤维的共同损害，临床：动眼神经麻痹加异常运动,121,（二）脑桥症状,（1）颅神经症状:脑桥病变引起的三叉神经症状以病灶侧面部感觉障碍为主，角膜反射减低或丧失，同侧咀嚼肌萎缩且肌力弱，张口下颌偏向患侧，外展神经麻痹，眼球内斜;面神经-;位听神经。（2）感觉障碍:感觉障碍程度不一，有的完全缺失，有的轻度减退。肢体感觉障碍及面部感觉可以呈交叉状态。肢体感觉症状又表现为分离性感觉障碍。,122,（3）运动麻痹:多于病灶对侧出现偏瘫。脑桥下部病变时，病侧出现面神经麻痹，对侧出现偏瘫，同时病灶侧尚有外展神经麻痹。（4）小脑症状:小脑症状为为脑桥病变重要的症状之一，脑桥与小脑关系密切，脑桥病变时病灶侧出现共济失调及其他小脑症状。（5）精神及睡眠障碍:脑桥病变因损伤脑干网状结构可出现精神障碍、智力下降及睡眠障碍，起初淡漠、嗜睡、悲痛易哭、继之则好动，语言讷吃。,123,124,闭锁综合征（locked-insyndrome)双侧脑桥基底部局限性损害，双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损片，表现为两侧中枢性偏瘫。除中脑支配的眼球运动尚存外，病人丧失任何运动、表达能力。病人的感觉、意识基本正常，只能以眨眼或眼球运动示意。,125,脑桥损伤（pontineinjury）脑桥损伤时，以双侧瞳孔极度缩小为特点。除意识障碍外，同时患者呼吸、脉搏节律的紊乱亦较突出，脑桥吸气中枢损伤时，可出现抽泣样呼吸。双眼向健侧凝视也是脑桥损伤的征象。锥体束征，多有面神经、外展神经核性麻痹。,126,Millard-Gubler综合征为脑桥的腹外侧病变，片损害了外展神经、面神经或其核及锥体束所致。表现为病侧眼球不能外展与周围性面瘫，及对侧肢体中枢性瘫痪。若内侧丘系受损，出现对偏身的深感觉障碍,127,Foville综合征为脑桥一侧近中线处病变，损害了外展神经核及其核间通路、面神经与锥体束所致片。表现为两眼球向病侧水平凝视不能，病侧周围性面瘫及对侧肢体中枢性瘫痪,128,桥脑血供及综合征,脑桥的动脉供应可以分为3组：旁正中动脉供应脑桥基底部的内侧和背盖腹侧部的大部分；短旋支供应脑桥的外侧3/5；长旋支动脉供应背盖外侧和顶盖基底动脉的粥样硬化斑块堵塞深穿支的开口部，造成局部梗死Millard-gubler综合征：Foville综合征：Raymond-Cestan综合征：闭锁综合征：,129,（三）延髓症状群,（1）肢体瘫痪:延髓锥体束交叉上方病变时，病灶对侧上下肢出现中枢性瘫痪，伴肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征阳性。锥体交叉处病变时，出现上下肢交叉性瘫痪，病侧上肢瘫，对侧下肢瘫。（2）感觉障碍:延髓病变损伤感觉传导路时