《伤寒论》辨证方药临床运用探析

-本文为网络收集精选范文、公文、论文、和其他应用文档，如需本文，请下载-伤寒论辨证方药临床运用探析本文从网络收集而来，上传到平台为了帮到更多的人，如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载本文档（有偿下载），另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意！【摘要】 本文探讨了伤寒论的辨证方药在临床上的运用。1.辨证细致是临床先决条件。主要包括：从主客关系求辨证。所谓主，是本经病证；所谓客，是他经病证。条文之间，有主有客，主客关系也就是辨证关系。从“反”字上体验辨证。伤寒论条文中的“反”字，具有辨证的涵义，常常反映的疾病的变局。证候类似的辨证。伤寒论六经分证的核心是对证候的辨别，如寒热、口味、下利、厥征等，均有非常细致的辨别。2.方证辨异是临床关键所在。伤寒论载方众多，将辨证论治法则溶于理法方药之中，如麻黄汤类证、栀子鼓汤类证、泻心汤类证等。 【关键词】 伤寒论 辨证 方药 伤寒论是从整体观念出发，创造性地阐明了“辨证论治”的 科学 法则，从而奠定了祖国医学的思想体系，使后世医家得到诊断和 治疗 疾病的准绳。正如清柯韵伯所说：“六经分司，诸病之提纲，非专为伤寒一症立法也。”(伤寒来苏集伤寒论翼全论大法第一)徐灵胎也说：“医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通。”(临证指南医案卷五寒徐评)兹就伤寒论的辨证方药在临床上的运用作扼要探析。 辨证细致是临床先决条件 “辨”就是辨别、 研究 和 分析 ，“证”就是疾病表现的征象。伤寒论一书的精髓所在，就是“辨证细致准确”，研究伤寒论必须前后对照，互相比较，找出其辨证的真谛，这对指导临床实践具有重大意义。 从主客关系求辨证 伤寒论的中心是六经分证，论中列为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病等篇。在各篇论证中，为了明辨疑似，鉴别清晰，条文之间，有主有客。主客关系，也就是辨证的关系。所谓主，是本经病证；所谓客，是他经病证。从主客的条文进行辨证。如太阳病治宜麻黄汤、桂枝汤和青龙汤，这是本经病证，是主；而在太阳病篇，既有白虎汤，又有四逆汤，这些都是他经病证，是客。值得深思的，在太阳病篇里，谈白虎汤不明说是阳明病，谈四逆汤也不明说是少阴病。阳明病篇“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”（225）此也没有明言少阴病，而是与前条“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”（223）作为辨证鉴别的条文。再如：少阴病篇有三急下证，用承气汤不明说阳明病，这也是仲景辨证鉴别的条文，少阴病三急下证，是类似少阴病的阳明里实证，按理不能列入少阴篇，其所以冠“少阴病”三字，是提醒后人不为假象所惑，与篇中所列“少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利四逆散主之。”（318）其意义相同。若把少阴病三急下，看为少阴病的本证，这是一个误会，失却了仲景六经辨证纲领的重大意义。 从“反”字上体验辨证 伤寒论是笔法精练、文简意赅的优秀著作，文字均有一定法度，论中的“反”字具有辨证的涵义。举例如下：“问曰：阳明病外证云何?答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也。”（182）此条不恶寒反恶热，是与太阳病发热恶寒相辨别。“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”（92）太阳病理应脉浮，而今脉沉，沉主里，不在表，故特曰“反”，以示鉴别。“少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”（301）少阴病以不发热但恶寒为主证，发热不是主证，现在发热，说明这是变局，所以说“反”发热。“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤通脉四逆汤主之。”（317）少阴病恶寒是本证，不恶寒不是少阴病的一般病情，而是阴证似阳，故加“反”字。由此可见，论中”反”字，确寓辨证之义。 类似证候的辨证 伤寒论六经分证的核心是对证候的辨别，试举几例。 分寒热：伤寒论对热型的分辨是很细致的。将“发热恶寒”列为太阳病；“发热不恶寒”列为阳明病；“寒热往来”列为少阳病；“手足自温”列为太阴病；“不发热但恶寒”列为少阴病；“时厥时热”列为厥阴病，成为六个大纲，对临床指导意义很大。发热的临床表现形式多种多样，有表、里、寒、热、虚、实之分。如翕翕发热（12）属阳气怫郁于外；蒸蒸发热（248）属里热达外；恶热（182）属阳明经热的外证，潮热（104、201、208、209、214、220、229）是由于邪热与燥屎内结；寒热往来（96、97、136、147）是少阳病正邪相搏的局面；烦热（77）主要由于无形邪热内扰胸膈；里寒外热（370、317）是阴盛于内，格阳于外；厥逆面赤（315）是阴盛于下，格阳于上；真寒假热（82）是阳虚假热，水气内动；先厥后热（331、292）是阳气未泯之象。 审口味：伤寒溯源集“夫渴不渴，乃有热无热之大分别也。”发热而渴，不恶寒者（6）此为温病，渴与不渴是辨别温病与伤寒的关键。大烦渴不解，口燥渴（26、168、169），口干舌燥者（170、222）均属里热伤津之证；口燥咽干，自利清水，色纯青者（320、321）为有形实热耗津烁液；口不仁面垢（219）为三阳合病；下利欲饮水者（373）属湿热下迫；小便不利，渴欲饮水，水入则吐（71、72、74、244）为太阳蓄水证；小便不利、渴欲饮水、心烦不得眠（223、319）为阴虚内热、水热互结；口苦、咽干、目眩（263）为少阳病；口中和，其背恶寒者（304）为少阴病阴寒内盛；自利而渴，小便白者（282）为下焦虚寒，引水自救；消渴，气上撞心（326）为寒热错杂，膈有热也。 辨下利：太阳与阳明合病必自下利者（32）为表未解里未热；利遂不止，脉促，汗出者（34）为表未解里有热；太阳与少阳合病，自下利者（172）为表已解里有热；利下不止，心下痞硬者（163）为表邪内陷，里已虚寒；阳明少阳合病，必下利，脉滑而数者（371、373）为湿热下滞；自利益甚，时腹自痛者（273）为太阴腹泻，脾阳不振；下利清谷，厥逆而恶寒者（225、353）为少阴虚寒，肾阳衰弱；小便不利，自下利者（316）为肾阳不足，水气为患；一再误下，下利不止（159）为利在下焦，下焦滑脱；下利便脓血（306、307）为虚寒便血；下利时作时止（338）为厥阴久利；下利咽痛（310）为伤阴证；下利后更烦（375）为虚烦证。 析厥证：厥者冷也，甚于四逆也，凡是厥逆证，总是由于阴阳气血虚损，所以论中说：“阴阳气不相顺接便为厥。”（337）咽中干而厥（29、30）为类似太阳中风证，误治成厥；呕吐为主，手足逆冷，烦躁欲死（309）为中焦虚寒，浊阴上犯；吐利躁烦四逆者（296）为下焦虚寒，阳气将绝；下利厥逆而恶寒者（353）为阴寒内盛，阳气衰弱；利不止厥逆无脉干呕者（315）为上下阴阳气不相顺接；里寒外热，手足厥逆脉微欲绝者（317、370）为内外阴阳气不相顺接；上吐脓血，下泄利不止，手足厥冷者（357）为上热下寒，阴阳不交；胸胁窒闷而四逆者（318）为阳气郁结，不达四末；手足厥寒，脉细欲绝者（351）为寒凝血滞；脉滑而厥（350）为热厥，热深厥深，内真热而外假寒；心下满而烦，脉乍紧者（355）为痰饮宿食内聚胸中；心下悸而厥者（356）为水邪内聚。 方证辨异是临床关键所在 伤寒论将辨证论治法则溶于理法方药之中，柯韵伯主张：不必孜孜于考订仲景旧论的编次，最重要的是要把仲景辨证之心法阐发出来。徐灵胎认为：方之治病有定，病之变化无定，知其一定之治，斯用方而不爽。他们“证以方名，据方类证，方随证附”，对于指导临床有一定的现实意义。兹就主要汤证进行分析对比，分辨异同，以冀提高临床运用的辨别能力。 麻黄汤类证辨异 麻黄汤证与麻杏甘石汤证，两方仅一味药之差，麻黄汤系麻黄配桂枝，主治无汗而喘，属辛温发汗，重心在发汗；麻杏甘石汤系麻黄配石膏，主治汗出而喘，属辛凉宣肺，重心在宣肺。就麻黄汤而言，麻黄与桂枝配伍，发汗作用始著，而麻杏甘石汤仅用麻黄一味，且与石膏配伍，则能透发在里之郁热，故有清肺热，宣肺气的作用，其意不在发汗而在定喘。白虎汤中石膏与知母相配，能清阳明里热，今与麻黄、杏仁配伍，能清肺热而平喘，表无大热而里热迫肺者，用之甚当。 麻黄汤证与桂枝新加汤证，同有身疼痛一证，太阳寒邪束表，脉浮紧，应予发汗解表。汗后，气营两虚，脉沉迟，故予以益气养营。 麻杏甘石汤与大青龙汤、白虎汤同用石膏之区别，石膏为清火要药，青龙、白虎皆赖以建功，然用之不当亦易招祸，故青龙以无汗烦躁，得姜桂宣卫外之阳。白虎以有汗烦渴，须粳米保胃脘之阳，麻杏甘石汤无恶寒，故不用姜桂，喘不在胃，故不须粳米。柯韵伯说：“麻杏甘石汤是大青龙汤之变局，白虎汤之先着。”（伤寒来苏集伤寒附翼太阳方总论）有一定道理。 大小青龙汤，俱是两解表里之剂，治表里同病、寒邪外闭之证，似甚相同，但大青龙系表寒里有郁热而表证重，