胃十二指肠疾病ppt课件

胃十二指肠疾病,1,本讲提要,胃十二指肠的解剖生理概要胃十二指肠溃疡的外科治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡手术方式与注意事项胃十二指肠术后并发症胃癌,2,目的和要求（一）掌握胃十二指肠溃疡并发症的诊断与治疗原则；（二）掌握胃十二指肠溃疡术后并发症防治；（三）掌握胃癌的临床表现、临床病理分期、诊断与治疗原则。,3,胃的解剖位置、形态、结构,胃分为三个区域:上l3即贲门胃底部U(upper)区；中13即胃体部M(middle)区；下l3即幽门部L(lower)区。胃壁:从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层,4,胃的解剖（分区）,5,胃的解剖（韧带）,6,胃的解剖动脉,7,胃的解剖静脉,8,胃的解剖淋巴引流,幽门上淋巴结群,腹腔淋巴结群,幽门下淋巴结群,胰脾淋巴结群,9,胃的解剖神经分布,10,十二指肠的解剖,11,胃的生理,胃的运动1.近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩-慢缩2.胃的蠕动胃的分泌1.自然分泌2.刺激性分泌：头相、胃相、肠相,12,胃十二指肠溃疡的发病机制,幽门螺杆菌感染95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出HP感染胃酸分泌过多精神、神经、体液非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害粘液-碳酸氢盐屏障细胞的紧密连接胃粘膜血流,13,胃十二指肠溃疡的发病机制（二）,非高酸情况下：胃潴留十二指肠液返流壁细胞功能异常胃小弯处解剖特点小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损伤是液体食物必经之路，常将粘液冲走粘膜受直接发自动脉弧的垂直终末分支营养，缺乏其它部位有的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血供较差,14,胃溃疡和十二指肠溃疡共同点,胃酸作用的结果发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡具有不易愈合，愈合后有易于复发的倾向可引起大出血、急性穿孔、慢性穿孔和幽门梗阻等并发症。都有一部分病人需要外科治疗，且胃大部切除术效果良好,15,胃溃疡和十二指肠溃疡区别点,十二指肠溃疡胃溃疡好发年龄20354050部位球部广泛相关因素精神神经、O型血慢性胃炎、药物胃酸高正常、甚较低发病机理迷走神经兴奋胃粘膜抗力缺陷或排空延迟癌变不可能抗酸剂疗效良好不明显,16,胃溃疡分型,17,十二指肠溃疡,18,胃溃疡,19,溃疡病的外科治疗评价,大部分溃疡病可以用内科综合治疗获得痊愈，但仍有部分患者最终或一开始就必须用外科治疗。,20,胃溃疡的手术指征,包括抗HP在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透胃壁外者直径2.5cm以上的巨大溃疡或高位溃疡胃十二指肠复合溃疡溃疡不能排除恶变或已经恶变者,21,胃溃疡手术方式,对无并发症的胃溃疡：对于合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者：对胃后壁穿透性溃疡：溃疡已经恶变者：胃癌根治术,22,十二指肠溃疡手术适应征,主要是出现严重并发症：急性穿孔大出血瘢痕性幽门梗阻正规治疗无效的顽固性溃疡,23,十二指肠溃疡外科手术方法,胃大部切除术和选择或高选择迷走神经切断术迷走神经干切断术加幽门成形术或迷走神经干切断术加胃窦切除术,24,溃疡病的并发症的外科治疗,溃疡病急性穿孔,占溃疡病患者的1015%，十二指肠溃疡穿孔：胃溃疡穿孔=15:1，前壁穿孔，后壁形成穿透性溃疡。,25,穿孔的临床表现,既往史约70%有长期溃疡病史腹痛突发剧烈腹痛常呈刀割，持续性，从穿孔部扩散致全腹休克症状穿孔初期神经性休克，6小时后细菌性腹膜炎中毒性休克恶心呕吐早期反射性晚期肠麻痹腹膜炎板状腹（化学性化脓性）X线膈下游离气、腹腔游离气体其他发烧，血象升高，移动性浊音阳性,26,膈下游离气体,27,腹腔游离气体,28,鉴别诊断,1.与急性胆囊炎：右上腹疼痛、B超检查2.与急性胰腺炎：上腹束带状疼痛、血尿淀粉酶检查3.与阑尾炎：转移性右下腹疼痛,29,治疗,1.非手术疗法适应症：症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔穿孔超过24hr，腹膜炎已局限，无感染现象或休克经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭者,30,胃及十二指肠溃疡急性穿孔,治疗,治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭孔期）第三期（康复期）,非手术治疗,禁食胃肠减压半卧位输液防治感染穿刺抽液,31,胃及十二指肠溃疡急性穿孔,治疗,治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭孔期）第三期（康复期）,非手术治疗,流质饮食输液针刺,32,胃及十二指肠溃疡急性穿孔,治疗,治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭空期）第三期（康复期）,非手术治疗,治疗溃疡病,33,手术疗法适应症,凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。具体适应症包括：有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔）有二个以上手术适应征同时存在时，手术指征应放宽；局限性腹膜炎，如治疗68小时观察中症状加重者,34,手术治疗-单纯穿孔缝合术,适应于：一般在情况差时进行时间8小时，腹腔感染重优点：手术操作简单易行，手术时间短缺点：2/3人因溃疡未愈而二次手术,35,手术治疗-彻底的溃疡手术,适应于：病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史穿孔时间在8小时以内或超过8小时但腹腔内炎症和胃十二指肠水肿轻者优点：一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题,36,手术方式,胃大部切除术对十二指肠穿孔者还科考虑：迷走神经切断胃窦切除术缝合穿孔后迷走神经切断胃空肠吻合术缝合穿孔后高选迷切,37,溃疡病大出血,是指那种大量呕血或柏油样大便血红蛋白值明显下降，以致发生休克前期或很快陷入休克状态。此多为溃疡基底中等动脉破裂出血，大出血的溃疡一般位于十二指肠球后壁，或胃小弯侧。,38,穿透溃疡,39,溃疡病大出血,（一）临床表现（8590%有溃疡病史）1.柏油样便与呕血十二指肠黑便胃呕血2.休克失血400ml时休克代偿期失血800ml时休克失代偿3.贫血4.其他伴随症状（二）诊断和鉴别诊断必要时急诊胃镜或选择性动脉造影（DSA)。,40,出血性潰瘍上斑痕的分類包括再出血的可能性和危險度。A干淨基底;B扁平出血點;C血塊凝聚;D可見血管;E正在出血。,胃镜检查,41,选择性动脉造影（DSA),42,治疗,一般先行内科方法;手术指征：1.急性大出血，伴有休克，在6-8小时内输血800ml不见好转；2.年龄在60岁以上伴有动脉硬化者；3.近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；4.正在内科住院治疗中发生大出血；5.纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露者。手术以胃大部切除术为主，应积极输血抗休克，力争在出血24h以内进行。,43,内科治疗,原则：补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。补充血容量留置胃管胃管内给药胃镜检查和治疗止血制酸生长抑素的应用,44,手术方式,胃溃疡：包括溃疡在内的胃大部分切除十二指肠溃疡：后壁穿透性溃疡（缝扎止血+选择性迷切+胃窦切除或幽门成形术）（旷置溃疡的毕式胃大部切除+胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉结扎。重症病人难以耐受手术患者：单纯溃疡底部缝扎止血,45,幽门梗阻,是溃疡病最常见并发症:多见于十二指肠球部溃疡。痉挛性：暂时性或反复发作炎症水肿性：瘢痕性：永久性-手术治疗,46,幽门梗阻,（一）临床表现1.呕吐多发生在下午或晚上，量大，呕物为积食，不含胆汁。2.胃型及胃蠕动波。3.振水音。4.其他：水电解紊乱恶病质。（二）诊断和鉴别诊断症状体征+病史胃镜及上消化道钡餐（三）鉴别1.与胃癌，十二指肠肿瘤鉴别2.区别是暂时性还是永久性的,47,幽门梗阻,（三）治疗暂时性的胃肠减压，纠正水电解平衡，全身支持治疗。永久性的手术（胃大部切除术、胃空肠吻合术）注意：幽门梗阻病人术前准备要充分，要禁食、洗胃，纠正水电解平衡紊乱和必要的营养支持。,48,胃空肠吻合,49,胃十二指肠溃疡手术方式与注意事项,手术方式：胃大部切除术：毕Billroth-I式胃切除术毕Billroth-式胃空肠吻合Roux-en-Y吻合胃迷走神经切断术：迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术,50,胃窦切除和BillrothI吻合,51,胃大部切除术,胃大部切除治疗溃疡的机理：切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；切除了溃疡本身和溃疡的好发部位。,52,胃大部分切除,53,胃大部分切除吻合方式,54,毕式吻合方法,55,胃空肠Roux-en-Y吻合术,56,胃大部切除术,胃切除范围溃疡病灶的处理吻合口的位置与大小近端空肠的长度和走向胃肠重建方式,57,胃迷走神经切断术,迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理：消除了头相胃酸分泌；消除了迷走神经引起的胃泌累分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌。,58,迷走神经切断术,59,胃迷走神经切断手术方式,迷走神经干切断术(truncalvagotomy)：又称全腹腔迷走神经切断术选择性迷走神经切断术(selectivevagotomy)：又称全胃迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy)：又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。,60,胃迷走神经切断术,高选迷切的优点:在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引起潴留，不需附加引流手术；保留幽门功能，减少碱性返流和倾倒的机会；保留胃正常容积，不影响进食量；手术较胃大部切除为简单、安全。高选迷切存在问题:由于解剖的变异，切断不易保证完全；有神经再生问题；仍有一定的复发率；对胃溃疡的疗效不如胃大部切除术。,61,手术方法的选择,1胃溃疡：首选毕I式胃大部切除术2十二指肠溃疡：高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选毕式胃大部切除术：亦广泛应用3.参照因素：病人情况：年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等。手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。,62,手术效果的评定：Visick分级,级：属优，术后恢复良好，无明显症状级：属良，偶有不适及上腹饱胀、腹泻或有轻度倾倒综合征，调整饮食便能控制，不影响日常工作级：属中，有轻中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状，需要药物治疗，可坚持工作，能正常生活级：属差，有中重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，不能工作、不能正常生活，多需再次手术,63,术后并发症,近中期并发症多和手术操作有关远期并发症和术式本身带来的解剖、生理和消化功能改变、代谢障碍有关；包括二种情况：胃切除术后并发症迷走神经切断术后并发症,64,胃切除术后并发症,早期并发症术后胃出血胃排空障碍胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘十二指肠残断破裂术后梗阻晚期并发症碱性返流性胃炎倾倒综合征溃疡复发营养性并发症残胃癌,65,胃大部切除术术后并发症,早期并发症术后胃出血胃排空障碍,原因：发生时间治疗：禁食、止血、补液。保守无效、失血性休克再次手术,24h内：止血不彻底4-6天：吻合口粘膜脱落坏死10-20天：吻合口缝线处感染,症状：上腹持续性饱胀、钝痛，呕吐带有食物和胆汁的胃液。治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药等。,66,胃大部切除术术后并发症,早期并发症胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘迷走神经切断术切断小弯侧血供缺血坏死胃穿孔贫血、低蛋白血症、水肿缝合技术差、吻合口张力大十二指肠残端破裂,吻合口破裂或瘘,残端处理不当梗阻致肠腔内压力过高,临床表现：突发上腹部剧痛，发热、腹膜炎。治疗：急诊手术、抗感染,67,胃大部切除术术后并发症,早期并发症输入襻梗阻术后梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻,68,胃大部切除术术后并发症,远期并发症碱性反流性胃炎,临床表现：上腹或胸骨后烧灼痛呕吐胆汁样液、消瘦。治疗：口服药物，严重者行手术治疗。,倾倒综合征,早期倾倒综合征：进食半小时内。晚期倾倒综合征：也称低血糖综合征，发生进食2-4小时内。,69,胃大部切除术术后并发症,远期并发症溃疡复发营养性并发症,表现：体重减轻、营养不良、贫血。预防：高蛋白、低脂饮食，补充主量维生素与铁剂。,70,胃大部切除术术后并发症,远期并发症迷走神经切断术后腹泻迷走神经干切断术后多见。高选择性迷走神经切断术发生率低。残胃癌,胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后五年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。一旦确诊应手术治疗。,71,胃癌,72,胃癌（gastriccarcinoma）,占我国消化道恶性肿瘤第一位占全身癌肿第三位好发年龄在50岁以上男多于女，约为2：1,73,病因,地域环境及饮食生活因素胃幽门螺杆菌癌前病变：胃溃疡胃息肉（腺瘤性息肉）慢性萎缩性胃炎胃切除术后残胃遗传和基因,74,（一）环境饮食因素地域差别饮食烟熏、盐腌食品在胃内转化为硝酸盐;真菌污染食品等吸烟,75,（二）胃幽门螺杆菌,（1）尿素酶氨含量升高促进细菌生长（2）清除氧自由基能力下降（3）毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作用（4）感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起NDA损失、基因突变（5）癌基因产物致癌（6）诱导细胞凋亡，并刺激上皮细胞增殖与畸变,76,1溃疡可恶变（部分诊断为溃疡的其实是癌性溃疡）2息肉炎性息肉、增生性息肉一般不恶变，腺瘤性息肉恶变率为10-20%，D2cm3萎缩性胃炎常有肠上皮化生和不典型增生，可发生癌变4胃切除术后的残胃术后520年有残胃癌发生可能(20-25年多见)，以胃空肠吻合后多见。5胃黏膜上皮异型增生轻、中、重度重度异型增生者7580%可能发展成为胃癌,（三）胃癌前病变(Pre-MalignantLesion),77,（四）遗传和基因,胃癌患者有血缘关系的亲属：发病率为对照组的4倍基因：癌基因c-met,K-ras（过度表达）抑癌基因P53APCDCC（杂合性丢失和突变）凋亡相关基因转移相关基因其他：血型、职业等可能与胃癌有一定关系,78,（一）大体类型1、早期胃癌2、进展期胃癌(二)组织类型(三）肿瘤部位（四）胃癌的浸润和转移（五）胃癌的分期,病理,79,（一）大体类型,1、早期胃癌凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层，不论病灶大小，有无淋巴结转移早期胃癌小胃癌癌灶直径0.61.0cm微小胃癌癌灶直径小于0.5cm,80,早期胃癌分为三型型：隆起型癌灶突出5mm型：浅表型癌灶微隆与凹陷5mm,81,82,Borrmann分型I型息肉型（肿块型）II型溃疡局限型III型溃疡浸润型IV型弥漫浸润型（皮革胃）,2.进展期胃癌,83,84,胃癌大多数为腺癌WHO胃癌分类：（1）乳头状腺癌（2）管状腺癌（3）低分化腺癌（4）粘液腺癌（5）印戒细胞癌（6）未分化癌（7）特殊型癌（腺鳞癌、类癌、鳞状细胞癌、小细胞癌）芬兰Lauren分类法:肠型弥漫型其他型,(二)组织学类型,85,（三）肿瘤部位可发生在胃的任何部位以胃窦最为常见（50）其次是胃底贲门部胃体较少见,86,胃癌的转移途径：（1）直接蔓延（2）淋巴转移（3）血行转移（4）腹腔种植,（四）浸润与转移,87,、直接浸润最初局限于黏膜层，逐渐向纵深浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯相邻组织脏器胃癌一旦突破黏膜肌层，侵入黏膜下层后，可沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达6cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm,88,2、淋巴转移胃癌的主要转移途径早期胃癌(EGC)的淋巴转移率可达45.7%一般报道胃癌手术时发现淋巴转移率达60左右癌肿浸润淋巴管形成癌栓，随淋巴液转移到局部淋巴结，一般先到幽门上、幽门下、胃小弯、胃大弯、胰脾淋巴结等，最后汇集到腹腔淋巴结。,89,90,胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则，并在此基础上又根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为3站16组,91,92,93,胃癌由原发部位，经淋巴管网向紧贴胃壁的局部第一站淋巴结转移，进一步可伴随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，为第二站淋巴结，再向更远的第三站淋巴结转移。但也有跳跃性转移的,94,95,3、血行转移癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞进入血流向远处转移。以肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺和骨等,96,4、腹膜转移癌细胞穿破浆膜后种植于腹膜和其他脏器的浆膜面可形成血性腹水直肠前窝(Douglasfovea)可触及转移性肿块癌细胞种植或血行转移至卵巢称为Krukenberg瘤。,97,胃癌的TNM分期2010年UICCT肿瘤浸润深度Tis原位癌T0未发现肿瘤T1肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏腹膜或邻近结构T4a肿瘤侵犯浆膜T4b肿瘤侵犯邻近组织或脏器N淋巴结转移N0无淋巴结转移N11-2枚淋巴结转移N23-6枚淋巴结转移N37枚以上淋巴结转移M远处转移（血行转移、腹膜转移、腹腔游离癌细胞阳性）M0无远处转移M1有远处转移,98,胃癌分期,99,三临床表现,100,临床表现,1.早期表现：不典型，消化道症状。2.进展期：消化道症状加重，腹痛，食欲不振，消瘦，体重减轻。梗阻症状：幽门梗阻出现呕吐，表面癌和高位小弯癌可进食梗阻感。消化道出血、癌性穿孔。晚期：上腹肿块及转移症状，肝肿大，腹水、锁骨上淋巴结肿大，贫血，恶液质。体检：腹块，直肠指检肿块。,101,四、诊断,早期诊断较困难住院病人中属期仅占15左右晚期诊断虽不难，但疗效很差早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌疗效的关键,102,诊断,早期发现胃癌：应用四项关键手段：X线钡餐检查纤维胃镜（包括病理及胃液细胞学检查）B超检查（超声胃镜检查）螺旋CT与正电子发射成像检查,103,对40岁以上病人出现上腹不适、隐痛、消瘦、食欲不振等消化道症状或伴有黑便等表现时，应进一步作相应检查对有胃癌癌前期病变者要定期系统随诊检查。,生存率3年5年10年早期胃癌97.8%90.9%61.9%癌肿侵犯浆膜层23.4%8.0%2.4%,104,胃镜所示胃癌,105,106,胃体小弯侧溃疡型胃癌,增生型胃癌,107,胃体小弯胃癌,胃体大弯胃癌,108,五治疗,109,治疗,治疗原则：手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法。应按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治疗方案，争取及早手术治疗对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命,110,（一）胃癌的手术治疗,包括胃切除和胃周淋巴结的清除1、胃周淋巴结清除范围2、胃癌手术的根治程度3、胃切除手术方式4、胃癌根治性手术的原则,111,1胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示D0胃切除、N1未清除D1胃切除、N1全部清除D2胃切除、N2全部清除D3胃切除、N3全部清除,112,2胃癌手术的根治程度,A级：根治性手术DN清除的淋巴结站别超越已有转移淋巴结的站别胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润B级：根治性手术DN清除的淋巴结站别等于已有转移淋巴结的站别或胃切除标本的切缘1cm内有癌细胞浸润C级：非根治性手术仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者姑息性手术：为减轻并发症的症状而采用的手术,113,3胃切除手术方式,胃部分切除术胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除术：距肿瘤边缘5cm，切除胃组织的3/4-4/5，食管下端3-4cm，十二指肠第一段3-4cm胃癌扩大根治或联合脏器切除术微创手术,114,4、胃癌根治性手术的原则,按癌灶的部位整块切除胃的大部或全部、以及大网膜、小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜和区域淋巴结并重建消化道。胃的切断线要求距肿瘤肉眼边缘68cm，近端胃大部切除、和全胃切除应切除食道下端34cm；远端胃大部切除和全胃切除应切除十二指肠第一段3-4cm。,115,胃窦癌根治手术范围,116,117,（二）胃癌的其他治疗,(1)全身疗法辅助化疗、生物疗法（生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗、中医药治疗等）（2）局部疗法放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。,118,辅助性化疗,较常用可在术前、术中和术后进行。根治手术后尤其是对期胃癌病人术后化疗，可望提高5年生存率；晚期病人采用以化疗为主的综合治疗，可望取得较好的近期疗效。,119,术前化疗,估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗目的：病灶局限，利于手术切除抑制癌细胞活性，减少术中播散消灭亚临床病灶，减少术后复发缺点：增加粘连，不利于手术延误手术时机化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等,120,术中化疗,适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等目的：消灭残存病灶；提高术后生存率方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药,121,术后辅助化疗,适应症：早期胃癌中有预后不良因素：如病理类型恶性程度高、癌灶面积大于5cm2、多发癌灶、年龄低于40岁；进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者。目的：防止复发和转移，提高5年生存率疗程：6-8个周期时机：术后3周左右,122,胃癌的其他治疗,放疗、热疗免疫治疗中医中药,123,胃癌的预后,PTNM分期期82-89%，期