不同剂量布地奈德雾化吸入和泼尼松龙静脉用药治疗AECOPD 的对比研究.pdf

488临床肺科杂志2010年4月第l5卷第4期不同剂量布地奈德雾化吸入和泼尼松龙静脉用药治疗AECOPD的对比研究钱朝霞何艳方陈方涛高忠和9956【摘要】目的探讨不同剂量布地奈德雾化吸入对比静脉用泼尼松龙治疗慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)的If笛床疗效和安全性。方法92例AECOPD患者随机分为布地奈德1组(24)、布地奈德2组(25)、泼尼松龙组(22)和对照组(21)，分别给予布地奈德1mg次(1次8h)、2mg次(1次8h)和泼尼松龙静点40mg次(1次q12h)，其他治疗相同。记录治疗后第35710天临床症状评分和FEV1预计值、PaO2、PaCO2、副反应和血糖情况。结果治疗后5、10天布地奈德组1组、2组、泼尼松龙组临床症状评分明显下降，和对照组比较有统计学意义(P005)，布地奈德2组、泼尼松龙组和布地奈德1组间差异有统计学意义(PO05)。治疗后第5天布地奈德1组、2组和泼尼松龙组的FEV1和动脉血气(PaO2、PaCO2)改善程度均明显优于对照组(P005)，布地奈德2组较1组FEV增加(PO05)，但较对照组明显缩短(PO05)。结论布地奈德雾化吸人能明显改善AECOPD患者肺功能，提高患者生活质量，其疗效与泼尼松龙一致，但全身副作用较轻；布地奈德6mg组较布地奈德3mg组症状及肺功能改善更快更好。【关键词】慢性阻塞性肺病；急性加重期；布地奈德；泼尼松龙Effectsofdifferentdosingregimentsofinhaledbudesonidesuspensionandveinmethylprednisoloneonacuteex-acerbatiousofCoPDQIANZhaoxia，船Yan，FANGChert，删vGTao，GAOZhong-kDepartmentofRespiratoryDiseases，BengbuThirdPeoplesHospital，Anhui233000，ina【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffectsandsafetyofdifferentdosingregimensofinhaledbudesonide(BUD)suspensionandveinmethylprednisoloneonacuteexacerbationsofCOPDMethodsNinetytwosubjectswithmoderatetosevereAECOPDweredividedintothreegroups：group1：(24)，group2：(25)，groupmethylprednis0lone(n=22)andplacebogroup(n=21)Group1andgroup2receivedBUD1mgor2mginhalationeverytime，q8h；Thethirdgroupreceivedmethylprednisolone40mgeverytimeq12h，othertreatmentsweresameTheclinicscore，lungfunction(FEVl)，bloodgasananysis(PaO2，PaCO2)，adverseeffectsandbloodglueoafter3，5，7。10dayswererecordedResultsIn5and10daysafterthetreatment，thedyspneascoreofgroupl，2andmethylprednisolonedescen-tedobviously(POO1)；In5daysaftertreatment，FEVlandPaO2，PaCO2ofgroup1，2andmethylprednisoloneimpmvedobviously(P005)，theincreaseofPaO2andFEV1wasmoreobviousingroup2thangroup1andplacebountiltheendpointoftheobservatiofi；Theshorttermadverseeffectwashoarsenessingroupland2，highbloodglucoseingroupmethylprednisolone；Thehospitalstayingroupl，2andmethylprednisolonewasshorterobviously(P005)。二、方法布地奈德组患者给予布地奈德混悬液(商品名：普米克令舒，AstraZeneca公司生产)，1组予1mg雾化吸入q8h，2组予2mg雾化吸入q8h；甲强龙组患者给予泼尼松龙针剂(辉瑞公司生产)4Omg静脉推注，q12h；对照组不使用任何激素；治疗观察期均为10天。所有受试者在治疗期间按上述治疗方案又予支气管扩张剂(B：受体激动剂、茶碱等)、抗生素和氧疗在内的常规治疗。三、人选后患者入院时和入院第3，5，10天行临床评分(咳嗽、喘息和哮鸣音)、肺功能测定和停止吸氧1h后动脉血气测定和空腹血糖监测。据SGRQ评分法分别对3项症状和I临床肺科杂志2010年4月第15卷第4期489表2治疗后4组临床评分、血糖和住院时间比较体征(咳嗽、喘息和哮鸣音)进行临床评分，前2项由患者自主评估，后1项由医生评分，然后累计3项总分。动脉血气分析包括PaO、PaCO：。肺功能测定：主要检测指标为FEV绝对值的变化。四、统计学处理应用SPSS115软件包对所有数据进行统计学分析，计量资料以s表示，4组间各指标的比较采用方差分析；计数资料比较采用x检验。结果一、治疗前后临床症状评分、血糖变化及住院时间比较布地奈德1组、布地奈德2组、泼尼松龙组治疗后5天临床评分明显下降(P005)，各时点前三组的评分值差异无统计学意义。布地奈德组2组和1组比较在改善症状和体征方面起效更快，显效例数更多。人院第7和第lO天甲强龙组血糖明显升高(P005)，而布地奈德组1组、2组和对照组血糖变化不大，且呈逐渐下降趋势。前3组的平均住院时间较对照组明显缩短(P005)，前3组间差异没有统计学意义(表2)。二、治疗前后肺功能、动脉血气指标变化入院后第3天布地奈德组1组、布地奈德2组和泼尼松龙组PaCO改善程度均优于对照组，而FEV。、PaO：改善情况4组间无统计学意义；人院后第5天布地奈德1组、2组和泼尼松龙组的FEV和动脉血气变化(PaO：、PaCO：)改善程度均明显优于对照组，布地奈德2组较1组FEV。明显增加(P005)，(Tab3、4)。表3治疗后4组肺功能比较二、副作用比较在整个实验观察期间，患者均无严重的副作用发生。泼尼松龙组患者胃部不适4例，出现睡眠障碍3例，出现上消化道出血1例，且出现不同程度药物相关性血糖升高，停药后改善，不良反应发生率达36；布地奈德2组发生口腔霉菌感染1例，胃部不适1例；而布地奈德1组和对照组未出现明显不适。布地奈德1组、2组的副作用明显少于泼尼松龙组(P005)。表4治疗后4组血气分析比较490临床肺科杂志2010年4月第l5卷第4期讨论COPD是世界范围内严重危害公众健康的常见病和多发病。近年来COPD的患病率和死亡率仍呈逐渐上升趋势，目前已成为全世界死亡率位居第4的疾病，预计2020年将上升至第3位，给患者家庭和社会带来沉重的负担J。目前普遍认为COPD的发病机制是以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有中性粒细胞、肺泡巨噬细胞和T淋巴细胞的增加，这些炎症细胞被激活后可释放各种炎症介质，从而引起肺的结构损害。虽然近年来反复强调COPD是一种可防可治的疾病，但现有的治疗选择仍然非常有限。全身皮质类固醇激素具有广泛的抗炎作用，早已被用于AECOPD，并且得到广泛的认可和肯定。因此，GOLD已开始将全身应用激素列入AECOPD的治疗规范中。糖皮质激素可加速AECOPD阻塞性气流流速的恢复，改善急性肺功能，缓解气喘、呼吸困难和咳嗽、咳痰等症状。然而，全身应用皮质激素的不良反应是显而易见的j，并与剂量呈相关性。因此，使用全身性激素治疗AECOPD患者是令人担忧的。吸人性皮质激素(ICS)被视为哮喘治疗领域的突破性进展，但在COPD的治疗领域，ICS的地位尚未得到确认。本实验发现，雾化吸人布地奈德和静脉用甲强龙一样，虽然在第3天FEV和PaO改善不明显，但临床评分和PaCO改善明显。在治疗第5天可明显改善FEV和血气指标，与使用甲强龙后患者的效果相仿，与对照组比较差异显著。因布地奈德雾化吸入可在3h左右快速起效，用于COPD及哮喘急性加重期有肯定的疗效J。Mahais等研究发现，短期高剂量布地奈德(2mg，4次d，连用3天)吸入治疗AECOPD可较早改善症状，且在改善呼吸困难、提高生活质量方面与每天口服30mg强的松疗效相当，且没有血清皮质醇水平的改变。本组临床观察发现联用布地奈德较单用支气管扩张剂能更显著提高FEV和改善临床评分。而每天6mg在48h显示出PaO：较治疗前有显著改善(P005)。每天3mg组及对照组72h才有明显差异。直至观察终点，每天6mg组的PaO：及肺功能改善较另两组更显著(P005及P001)。5天后3mg组较对照组显示出更好的疗效(P005)。目前认为ICS发挥作用是通过细胞内受体的基因组机制和细胞膜的非基因组机制，非基因组机制起效快，主要是通过膜受体或无需受体的介导，ICS通过代谢和直接嵌入方式在用药后数秒钟内对细胞膜产生理化作用，以及通过去甲肾上腺素能的神经传导机制在数分钟内使气道的血流量下降，从而起到抗炎作用。引发快速效应往往需要的激素浓度较高，并且与激素浓度之间存在剂量关系。一般认为小、中等量的ICS量效关系明显，疗效随剂量增加而增加。关于布地奈德在AECOPD的最佳用量以及最佳疗程尚未达成共识，目前报道的日用量是28mg不等。多数临床研究表明，对于中重度AECOPD并需要住院治疗的患者，雾化吸入布地奈德8mg与静脉应用泼尼松龙40mg的疗效相当。本组初步临床观察显示，6mg较3mg肺功能改善较快而明显，相伴随的症状、体征的改善及SaO：的增加较3mg更显著和迅速，总体有效率更高，且短期使用较安全。在副作用方面，由于COPD患者多为老年人，常合并其他系统疾病，全身使用激素可能造成其他多方面的影响，如血糖升高、骨代谢异常、免疫力受抑制等，本文甲强龙组虽无严重不良反应，与未作长期观察有关，但所有患者均引起不同程度血糖增高。使用ICS能明显降低患者全身激素累积量，大大降低激素相关并发症的出现。使用ICS患者最常见的不良反应是发音困难、声嘶、口咽部念珠菌感染，与药物使用剂量和使用时间有密切关系。PauwelsRA等和BurgePS等认为患者对吸人性激素的耐受性良好，与全身应用激素比较，肾上腺抑制、继发感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头坏死发生率要低得多，且其程度也轻的多。本文布地奈德1组没有出现不良反应，布地奈德2组患者仅1例口腔霉菌感染，1例胃部不适，较甲强龙组明显减少。所以，雾化吸入布地奈德和静脉使用泼尼松龙治疗均能改善AECOPD患者的气流阻塞及急性加重期症状，但布地奈德雾化吸入对全身的影响较泼尼松龙小，不良反应发生率低。笔者认为，布地奈德雾化吸人可以取代全身使用激素治疗AECOPD患者，尤其在全身使用激素有明显禁忌时，布地奈德较大剂量6mg比3mg能取得更好的效果。参考文献1中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病诊治指南中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：82PauwelsRABuistAs，CalverleyPM，eta1GOLDScientificCom-mitteeGlobalstrategyforthediagnosis，managementandpreventionofchronicobstrluctivepulmonarydiseaseNHLBIWHOGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD)WorkshopsummaryAMJRespirCfitCareMed，2001，163(5)：125612763McEvoyCE，NiewoehnerDEAdverseeffectsofeorticostemidthem-pyforCOPDAcriticalreviewChest，1997，l11(3)：7327434MaltaisF，OstinelliJ，BourbeauJ，eta1Comparisonofnebulizedbudesonideandoralprednisolonewithplacebointhetreatmentofactueexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease；araildomizedcontrolledtria1AmJRespirCritCareMed，2002，165：6987035PauwelsRALofdahlCGLaitinenLAeta1Longtermtreatmentwithinhaledbudesonideinpersonswithmildchronicobstructivepulmonarydiseasewhoco