腹膜透析指南-PPT(精).ppt

腹膜透析的适应症及透析充分性的临床实践指南,PUMCH,北京协和医院肾内科 徐红,患者的选择 置管 腹膜透析的充分性 出口和隧道感染 腹膜炎,腹膜透析的发展史,20世纪20年代, PD已用于临床 20世纪60年代,Baxter公司在美国生产了第一个商用的瓶装腹膜透析液,加拿大生产袋装透析液 20世纪80年代,CAPD技术发展,Y型连接管的应用,腹膜炎发病率减少(1/9患者月- 1/24-30患者月),腹膜透析患者增加,全球透析总人数的15-20% 2006年协和腹膜炎发病率(1/55.5患者月),腹膜透析的发展史,腹膜透析适应症,急慢性肾功能衰竭 愿意腹透 不耐受血透(心脏病,血管病变,幼儿) 喜欢家中透析 非肾脏病领域: 心衰、重症胰腺炎、 肝昏迷、药物中毒等,绝对禁忌症很少,广泛腹膜粘连、严重腹膜纤维化 机械缺陷(外科无法修补疝,膈疝) 缺乏合适助手, 患者精神及生理异常无法透析,相对禁忌症,腹壁皮肤广泛感染 腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小 严重营养不良 严重高脂血症 肠道活动性炎症性疾病 身体体积限制,标准Tenckhoff直管,标准尾端卷曲管,腹膜透析通路,腹透置管术,手术方式 1）外科切开法是目前使用最广泛的方法。 2）腹腔镜手术法不推荐作为常规手术。 3）穿刺法手术并发症多，建议不采用。 术后休整期 1）尽可能在植管后二周开始透析。 2）如需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量（1000ml）间歇性透析。 3）若置管后，较长时间内不透析，应定期行腹腔冲洗，以防止导管堵塞。,腹透置管术后,术后护理 1）术后导管应制动以利于导管的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生。 2）在出口完全愈合之前，应用无菌纱布覆盖，每周换药一次，如遇渗漏、出汗多或感染时，加强换药。 3）一旦出口完全愈合，应每天检查及护理出口，使用盐水等清洁剂。术后洗澡使用专用贴膜,术后6月同常人,标准腹透液组成,糖,g/dL 1.5%,2.5%,4.25% 钠，mEq/L 132 钾，mEq/L 0 氯，mEq/L 98 钙，mEq/L 2.5,3.5 镁，mEq/L 0.5,1.5 D,L-乳酸 40 袋容积 0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5, 3.0,5.0L PH 5.5,Modified from Golper TA ,disease of the kidney,6th ed.Boston, little, brown, 1997,pp2771-2805,Dianeal PD-2 和 PD-4,腹透方式,根据其操作方式可分为手工和自动(机器)腹膜透析两种 根据透析液存留情况可分为持续性和间歇性腹膜透析两种,白天,白天,夜晚,夜晚,白天,白天,夜晚,夜晚,交换次数，n,持续腹膜透析处方。 A：持续不卧床腹膜透析(CAPD)； B：持续循环腹膜透析(CCPD)。,CAPD处方,目标:充分透析和足够超滤 初始处方: 4次(3*4-5h,1*8-10h),1.5%开始 CAPD后2-3周开始进行透析充分性检测,腹 膜 透 析 的 充 分 性,评估和标准： 1）毒素蓄积症状：没有恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。 2）水分蓄积症状：没有高血压、心力衰竭、浮肿等 3）营养状况：血清白蛋白35g/L、SGA正常、无明显贫血、饮食蛋白摄入好等 4）酸碱、电解质平衡，没有酸中毒和电解质紊乱 5）钙磷代谢平衡，钙磷乘积2.82-4.44mmol2/L2，iPTH 150-300pg/ml范围内。 6）每周总的肌酐清除(Ccr)率和总的每周Kt/V测定，代表了小分子溶质的清除。是腹膜清除率及残肾清除率的总和。,腹 膜 透 析 的 充 分 性,检查频率推荐： 1）透析开始后的1个月和以后的每6个月测定一次，包括总Kt/V、Ccr、白蛋白、血球压积和血色素、SGA、钙磷及iPTH等指标。 2）如果患者有残余肾功能，则应每二个月测定一次残肾Kt/V和Ccr，以便及时调整透析处方，直到残肾Kt/V0.1。,腹膜透析尿素清除指数(KT/V),KT/V是一个监测腹膜透析溶质清除的指数. 残余肾清除KrT/V,腹膜清除KpT/V KT为透析时间的尿素清除量，是通过收集24小时的腹透液，有残余肾功能需同时收集24小时尿，采血化验尿素氮，根据公式计算,每周总Ccr=（残肾Ccr+腹透Ccr）,腹膜透析肌酐清除率（CCr）,腹膜透析充分性目标,透析充分性最小目标值在变化: CANUSA研究 ADEMEX研究 EAPOS研究,CANUSA研究：,多中心，前瞻性，队列研究, 观察2年存活率 680个美国和加拿大的新透析病人 方法: 存活时间用几个理论Kt/V值和肌酐清除值来分析 所有患者均4*2L方案,方案无变化,JASN 7:198-207, 1996,CANUSA研究：肌酐清除值与病人存活率和 技术存活率的关系,JASN 7:198-207, 1996,CANUSA研究：Kt/V与病人存活率和 技术存活率的关系,CANUSA研究的结论:,Kt/V及CCR决定死亡的相对危险度(RR) ： 每周Kt/V值每增加0.1单位 - RR值下降6% 肌酐清除每增加5 L/1.73m2/wk - RR值下降7% 由于透析处方无变化,重新分析结果显示 残余肾功能决定患者预后,而不是充分性,CANUSA研究资料的再分析,Bargman J et al. J Am Soc Nephrol 12: 2158- 2162, 2001,墨西哥腹膜透析充分性研究 ADEMEX STUDY,前瞻性随机对照研究 965名新老透析病人 试验假设:增加小分子清除可改善生存率 初级结果死亡率,ADEMEX 研究设计,965名受试者以1:1的比例随机分配到: 当前腹透处方组(对照组) 调整腹透处方组(以达到腹膜清除为60 L/wk/1.73m2) 最小随访时间为两年 大约55%的病人无尿 排除下列病人： 行CAPD治疗时处方不是每次2升每天4次交换 测定的腹膜清除 60L/week/1.73m2,ADEMEX: 基线和治疗结果的小结 基线: 治疗组和对照组病人在人口学资料，溶质清除，实验室指标，营养状态和残肾功能等方面一致 治疗: 治疗组病人肌酐清除增加了24%， Kt/V 增加了31%,Creatinine Cl L/week/1.73 m2,Weekly Urea Kt/V,P0.001,P0.001,ADEMEX: 主要结果,p=0.9842,RR(Treated:Control)=1.00 95% CI: (0.80, 1.24),ADEMEX STUDY,两组的基线资料匹配 结果: - 两组结果(生存率)没有差别 - 腹透清除量不预测生存率 - 残肾清除预测结果 校正年龄,DM,ALB,DPI,无尿后,两组患者生存率仍没有差别,ADEMEX-Cox回归生存分析,Paniagua R et al. J Am Soc Nephrol 13: 1307-1320, 2002,EAPOS研究,欧洲多中心前瞻性随机对照研究 观察无尿APD患者的2年生存率 177名透析病人 调整APD处方使以达到CCR为60 L/wk/1.73m2 超滤达750ml/24h 初级结果死亡率,EAPOS：根据基线超滤进行的病人 生存率分析,Brown, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957.,EAPOS研究,基线CCR,基线D/P资料对生存率无影响 年龄65,营养不良,DM,超滤750ml/24h生存率低 无尿患者也可以有很好的生存率,存活率与超滤量有关,与CCR及腹膜通透性无关,指南15 每周CAPD的剂量（证据）： 对高转运或高平均的CAPD的病人，给予的腹透剂量应当是每周总Kt/Vurea至少2.0和每周总肌酐清除(CCr) 至少60 L/wk/1.73/ m2； 对低转运或低平均转运的病人，CCr至少50 L/wk/1.73 m2,2000,当前研究的结论,增加腹膜清除(总Kt/V在1.7到2.3的范围内)似乎并不降低有残余肾功能的腹透病人的死亡率 增加腹透清除(总Kt/V在1.4到2.0的范围内)似乎可以降低无尿病人的死亡率. 更好的残余肾功能与较低的死亡危险相关 容量控制是腹透病人重要的结果观测指标,阈Kt/V 1.7,目标Kt/V 2.0,PD剂量的目标值/策略,2005年度的K-DOQI指南正从目标值转向阈值,HD vs PD,根据透析方式分组的第一和第二年死亡率 新透析病人，矫正了年龄，性别，种族和原发病,USRDS 2002 ADR,死亡特异的危险因子评估 同时矫正了队列，性别，种族，年龄，原发病，合并症，BMI，GFR白蛋白和血红蛋白,Vonesh et al. KI Nov, 2004,北京协和医院血液透析和腹膜透析 生存率比较,HD vs PD conclusions:,腹透患者生存质量在许多方面优于血液透析患者，与血透病人相比，腹透病人对自己的治疗更满意。腹透不仅适合老年患者，更适合年轻患者和女性患者。 腹透和血透患者死亡的主要原因是心血管疾病,腹透病人与血透病人第一年的死亡风险无显著差异，第二年开始腹透病人的死亡风险显著高于血透患者。对于透析前已合并了心血管疾病的患者，腹透的死亡风险较血透高。,腹膜转运特性,(PET)确定腹膜通透性的半定量试验 选择腹透模式 了解超滤不良的原因,腹膜转运特性(PET),北京协和医院腹膜透析中心,creatinine,北京协和医院腹膜透析中心,Glucose,出 口 和 隧 道 感 染,出口感染 诊断 治疗 预防 隧道感染 诊断 治疗 出口感染和隧道感染的预后,出 口 和 隧 道 感 染,出口感染的诊断： 1）出口处有脓性引流物，伴红肿热痛。 2）培养有细菌生长。 病原菌:金葡菌,绿脓杆菌 感染发生率:1/27患者月,鼻部携带菌增加感染的机率2-3倍,出 口 和 隧 道 感 染,出口感染的治疗 ）局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前先行经验性治疗。选用的抗生素应覆盖金葡菌。如以往有绿脓杆菌感染史，应选用对该细菌敏感的抗生素。待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感的抗生素。 ）金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，常需联合用药。疗程2-4周 ）加强换药及肉芽组织的清除，换药每天1-2次。,出 口 和 隧 道 感 染,出口感染的预防： 1）良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无菌。每次换液前注意洗手。 2）莫匹罗星软膏鼻腔局部涂用可减少出口处金葡菌感染的发生。,出 口 和 隧 道 感 染,隧道感染的诊断 1）诊断标准：皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热。常合并出口感染。 2）隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可提高诊断阳性率。 隧道感染的治疗 ）未累及深克夫的隧道感染，可先给予抗生素并加强换药等治疗，并进一步检查，加强超声随访，每2周复查一次，如克夫周围的低回声区域治疗后减少超过30%，可继续保守治疗，反之应拔管。 ）通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗周无效者应及早拔管。,出 口 和 隧 道 感 染,出口感染和隧道感染的预后 ）预后与病原菌有关。金葡菌、绿脓杆菌导致的感染治疗效果差，拔管率高。 ）出口感染合并隧道感染比单纯的出口感染的拔管率高。,腹 膜 炎,诊断 具备以下三项中的二项： ） 腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热； ）腹透流出液中WBC计数100/ml，中性粒细胞50%； ）腹透流出液细菌培养有病原微生物的生长。 感染发生率:15年间一直在下降, 1/9患者月-1/24-30患者月,腹 膜 炎,预防 1）强调无菌概念：净化操作环境和强化洗手观念，注意无菌操作。 2）加强导管出口的护理，避免出口感染或隧道感染，及时治疗便秘和肠炎。 3）定期评估腹膜炎发生率，每年至少一次，及时寻找及去除可能纠正的影响因素。 4）植管时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生,腹膜炎感染途径,途径 致病菌 % 管腔内 表皮葡萄球菌 30- 40 不动杆菌属 管周 表皮葡萄球菌与金葡菌 20- 30 假单胞菌 酵母菌 肠道 Gram 阴性菌 25- 30 厌氧菌 血源性 链球菌; 结核菌 5- 10 上行性 酵母菌; 乳酸菌 2- 5,腹 膜 炎,治疗 ）在用药前先行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌培养，提高培养的阳性率。(改进血培养瓶留标本) ）经验治疗：培养结果出来前及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各医院常见致病菌的敏感性来选择抗生素。 ）明确病原菌后，根据病原菌和药敏调整用药。,腹 膜 炎,治疗 ）用药途径： （）腹腔局部使用抗生素有效。 （）如患者合并发热等全身症状，可同时通过静脉途径使用抗生素。 （）对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗-袋。,腹 膜 炎,治疗 ）腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。 ）多数感染在治疗后72小时内改善，如治疗5-7天仍无效，需考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。 ）疗程