86 例胸骨后甲状腺肿手术治疗分析.doc

86例胸骨后甲状腺肿手术治疗分析陈小红1王化修2（邵阳医学高等专科学校附属医院1甲状腺乳腺外科；2病理科湖南邵阳422000）摘要目的探讨胸骨后甲状腺肿手术治疗，总结胸骨后甲状腺肿的诊疗经验。方法回顾性分析我院2000至2007年收治的86例胸骨后甲状腺肿的临床资料。结果86例胸骨后甲状腺肿全部手术治愈，单独经颈部低领式切口83例，采用颈部低领式切口+部分胸骨劈开3例，甲状腺癌根治术1例，无死亡病例。结论经颈部切口切除肿瘤适合绝大多数患者，CT扫描是术前最好的检查方法。关键词：甲状腺肿；胸骨后；外科手术中图分类号：R653文献标识码：AAnalysisof86CasesSubsternalGoitersTreatedbySurgeryCHENXiao-hong1；WANGHua-xiu2(DepartmentofThyroidandBreastSurgery,AffiliatedHospitalofShaoyangMedicalCollege,Shaoyang,Hunan422000)Abstract:【Objective】Toinvestigatethesurgicaltreatmentofsubsternalgoiterandsumuptheexperenceofdiagnosis.【Methods】Clinicaldataof86casessubsternalgoiterfrom2000to2007wereretrospectively.【Results】Allthecasesofsubsternalgoitersclinicalcurewasobtained,acervicalincisionalonewasperformedin83cases,3caseswithcombinedcervico-partialsternotomy,1caseofthyroidcancerreceivedradicalresection,andnodeathoccurred.【Conclusion】Mostly,substernalgoitercanberemovedsuccessfullythroughatranscervicalapproach,CTscanningisvaluableinthediagnosisofsubstemalcgoiter.Keywords:Goiter；substernel；surgicaltreatment胸骨后甲状腺肿是指肿大的甲状腺部分或全部位于胸腔内，它是比较常见的上纵隔占位性病变。由于肿大的甲状腺压迫周围器官，因而，胸骨后甲状腺肿宜早期施行手术，但其手术技巧与一般颈部甲状腺疾病有所不同。我院2000年至【作者简介】陈小红（1967-），男，副教授，副主任医师，研究方向：甲状腺疾病的外科治疗。2007年共行甲状腺手术6973例，其中胸骨后甲状腺肿86例，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组患者86例，男26例，女60例，年龄25-79岁，平均59岁，病程10天30年，良性肿瘤85例，恶性肿瘤1例。35例有不同程度呼吸困难、吞咽不适。声音嘶哑1例，颈部浅静脉怒涨1例。全部患者均扪不到甲状腺下极，体检发现气管移位67例，所有病例X线胸片、CT显示气管受压或移位及胸骨后肿块影，所有病例均经CT检查。1.2手术方法全部患者均采用手术切除，其中采用颈低领式切口83例，低领式切口+胸骨部分劈开3例。行甲状腺癌根治术1例，其余行甲状腺大部切除术或甲状腺次全切除术。2结果全组病例均顺利完成手术，无手术及住院死亡，无术后出血。4例声嘶者（2例为颈胸入路手术者），3例术后1月内恢复正常，1例术中肿瘤侵犯喉返神经术后声嘶无改善。一过性手足抽搐3例（1例为颈胸联合入路手术者），2个月内恢复。经颈部切除术，术后住院时间58天平均6天，经颈胸联合入路切除术，术后住院时间1720天，平均18天。术后病理报告67例为结节性甲状腺肿，18例为甲状腺腺瘤，1例为甲状腺乳头状癌。术后患者均获得随诊半年至3年，所有患者均未见复发。3讨论胸骨后甲状腺肿多是因为胚胎发育异常或肿块生长的特殊方式使甲状腺出现部位异常（如胸内迷走甲状腺）或形态异常（如胸内坠入型甲状腺肿）。胸内甲状腺肿的发生率各家报导不一，占所有甲状腺手术的1%15%1，占我院同期所有甲状腺手术（6973例）的1.2%。根据甲状腺肿块进入胸骨后的多少及发生部位，有些分为两种类型：IO坠入性胸骨后甲状腺肿；IIO胸内异位甲状腺肿。Singh分为三型：I型为不完全性胸骨后甲状腺，II型为完全性胸骨后甲状腺，III型为迷走胸骨后甲状腺。胸骨后甲状腺肿手术难度大，术前需注意根据胸片、CT等检查了解肿块坠入胸内的位置和大小2。胸部X线检查，可见到上纵隔影增宽或前上纵隔椭圆形阴影，上缘与颈部相连，部分阴影较大可见气管受压移位。CT检查可见上纵隔边界清晰与颈部甲状腺相连，其CT值高于周围肌肉组织、部分有钙化斑且常伴有气管移位，CT能充分显示肿块的大小、内部情况、位置，还能显示肿块与周围脏器的关系及周围脏器的移位情况，如气管、血管受压移位情况，肿块与血管的关系，有助于肿块的定性和估计手术切除的可能性。Netterville3认为胸骨后甲状腺肿术前常规行CT检查，因此CT扫描是胸骨后甲状肿最佳的术前检查手段。MRI检查能在多个轴面上成像，帮助胸内甲状腺定性诊断和鉴别诊断。甲状腺核素扫描可以确定胸内肿块是否为甲状腺组织。彩色超声可以帮助胸内甲状腺的诊断及在B超引导下行纵隔肿块穿刺活检等进行定位。胸骨后甲状腺肿一经确诊，如果没有其他的禁忌征，都应该予以积极的手术治疗。麻醉采用气管插管全麻为宜。手术切口的选择应根据具体情况决定。胸骨后甲状腺通常是由颈部向胸骨后延伸形成（该组86例病人均为此类型），因此通常采用颈部低领长弧形切口。有作者认为所有甲状腺病人均首先采用颈部入路手术4。本组83例病人采用该方法。手术中先游离颈部腺体上极和内外侧，结扎切断甲状腺上极血管及甲状腺悬韧带，而后切断甲状腺峡部让部分腺体与气管分离，可使甲状腺更大程度向上提。将肿块下极缝线向上牵拉，手指于胸骨后方轻柔钝性分离多能将下极托出切口外。若不能拖出者，先行甲状腺上部大部分切除，下极残留腺体和包膜一并以缝线缝合向上牵拉，右手食指从外侧避开锁骨下动静脉，将肿块向上抵挤，直视下结扎、切断下极血管切除残留腺体。切除腺体时应保留背侧包膜以防损伤喉返神经和甲状旁腺，当甲状腺肿向下坠入位置较低达胸骨后第3肋水平则不能经颈分离，因为此时位置深盲目用手指分离有很大危险，常需劈胸术，术中勿损伤胸膜及斜越纵隔的无名静脉。大部分坠入性胸骨后甲状腺肿采用颈部低位横行切口是可以完成手术，若术中不能向上托出者不应强行分离，以防撕破胸膜，造成气胸或损伤无名静脉5，恶性肿瘤侵犯胸骨后的组织则宜采用颈胸联合胸骨劈开术。胸内迷走甲状腺切除一般需开胸手术。胸廓切开的手术创伤和并发症比单纯颈部切口多得多，这是临床共识，从本组资料也可以看出，从颈部切除胸骨后甲状腺肿的手术创伤小，并发症少，住院时间也短。在获得相同治疗效果的前提下，减少手术创伤，降低并发症是当今外科治疗的趋势6。胸骨后甲状腺肿虽然基本可以避免胸骨劈开法，但术前应作好该方面的准备，若术中发现肿块与颈根部或上纵隔大血管有严重粘连，及时采用胸骨劈开。参考文献：1ErbilY,BozboraA,BarbarosU,etal.surgicalmanagementofsubsternalgoiters:clinicalexperenceof170casesJ.SurgToday,2004,34:732-736.2陈爱国,楼人望,杨丹,等.胸骨后甲状腺肿手术治疗体会J.中华临床医学实践杂志,2004,2(1):37.3NettervilleJL.colemanSC,SmithJC,etal.Managementofsubsternalgoiter.Largngoscope.1998,108:1611-1617.4