卒中单元模式下急性脑卒中早期康复的临床观察.pdf

266中国中西医结合急救杂志2012年9月第19卷第5期ChinJTCMWMCritCare，September2012，Vol.19，No.5论著卒中单元模式下急性脑卒中早期康复的临床观察)（天津市南开医院脑病科，天津300100）【摘要】目的研究在卒中单元模式下急性脑卒中患者早期康复治疗的临床疗效。方法采用前瞻性研究方法，将131例急性脑卒中患者按随机原则分为常规治疗组（64例）和康复组（67例），其中急性脑卒中后抑郁（PSD）患者69例，常规治疗组32例，康复组37例。两组患者均给予治疗脑卒中的常规药物，康复组在常规治疗基础上于病情稳定48h开始进行卒中单元的肢体运动功能训练；对两组中诊断为PSD的患者给予舍曲林并进行心理疏导。于治疗前及治疗后14d、30d采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评定神经功能缺损程度评分（NDS），采用改良的Barthel指数（MBI）评定日常生活活动能力、采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定抑郁程度。结果康复组和常规治疗组治疗前NDS、MBI比较差异均无统计学意义（均P0.05）；治疗后NDS均有所下降、MBI有所升高，治疗后14d、30d康复组上述指标的改善程度明显优于常规治疗组（均P0.05），以治疗后30d更显著NDS（分）：11.37.6比16.20.5，MBI：71.412.5比53.111.7，均P0.05。两组PSD患者治疗后NDS、MBI、抑郁评分（分）均有所改善，治疗前、治疗后14d上述指标比较差异无统计学意义（均P0.05），治疗后30d康复组改善程度明显优于常规治疗组（NDS：11.310.6比18.96.1，MBI：61.412.8比47.611.1，抑郁评分：13.30.6比18.10.8，均P0.05）。结论急性脑卒中患者早期康复治疗能有效促进神经功能恢复，改善PSD的临床症状。【关键词】急性脑卒中；早期康复治疗；神经功能缺损；卒中后抑郁中图分类号：R743.3；R493文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1008-9691.2012.05.003AclinicalobservationonrehabilitationtreatmentatearlyconvalescentstageofpatientswithacutestrokeWANGHeng，LIPing.DepartmentofNeurology，TianjinNankaiHospital，Tianjin300100，China【Abstract】ObjectiveTostudytheclinicalcurativeefficacyofrehabilitationtreatmentatearlyconvalescentstageofpatientswithacutestrokeunderthemodeofstrokeunit.MethodsAprospectivestudywasadopted，131caseswithacutestrokeweredividedintotwogroupsrandomly：rehabilitationtreatmentgroup（67patients）andconventionaltreatmentgroup（64patients）andin131cases，therewere69caseswithacutepost-stokedepression（PSD），37beingintheformergroupand32inthelattergroup.Bothgroupstookconventionalanti-strokemedicine，andintherehabilitationtreatmentgroup，additionally，after48hoursofstabilizationofthediseasecondition，earlyrehabilitationtreatmentwasappliedtobeginthetrainingofextremitymovementinthestrokeunit.ForthePSDpatients，sertralinewasadministeredaccompaniedwithpsychologicalguidance.Beforetreatmentand14and30daysaftertreatment，theNationalInstituteofhealthstrokescale（NIHSS）wasusedtogeneratetheneurodeficitscore（NDS），themodifiedbarthelindex（MBI）toassesstheactivitiesofdailylivingandtheHamiltonratingscalefordepressiontoevaluatethescaleofdepression.ResultsThedifferencesinNDSandMBIbetweenthetwogroupshadnostatisticalmeaningbeforetreatment（bothP0.05）；aftertreatment，bothgroupsshowedadeclineofNDSandanincreaseofMBI；14daysand30daysaftertreatment，thedegreesofimprovementofaboveindexesweremoreprominentintherehabilitationtreatmentgroupthanthoseintheconventionalgroup（allP0.05），andtheresultwasmoresignificantonthe30thdayaftertreatment（NDS：11.37.6vs.16.20.5，MBI：71.412.5vs.53.111.7，bothP0.05）.Aftertreatment，theNDS，MBIanddepressionratinginPSDpatientswereimprovedinbothgroups，beforetreatmentand14daysaftertreatment，thedifferencesinaboveindexesbetweenthetwogroupsshowednostatisticalmeaning（allP0.05），but30daysaftertreatment，therehabilitationtreatmentgrouprevealedbetterresults（NDS：11.310.6vs.18.96.1，MBI：61.412.8vs.47.611.1，depressionrating：13.30.6vs.18.10.8，allP0.05）.ConclusionTherehabilitationtreatmentcarriedoutatearlystageforacutestrokepatientscaneffectivelyfostertherecoveryofneurologicalfunctionandrelivetheclinicalsymptomsofPSD.【Keywords】Acutestroke；Earlystagerehabilitationtreatment；Neurologicalimpairment；Post-strokedepression天津市医药卫生资助项目（2010KZ41）王珩（1962-），女（汉族），天津市人，主任医师，教授。基金项目：作者简介：急性脑卒中有高发病率、高病死率、高复发率、高致残率的特点。循证医学证明目前治疗脑卒中的有效方法分别是卒中单元优势比（OR）=0.71、溶栓治疗（OR=0.83）、抗血小板治疗（OR=0.95）、抗凝治疗（OR=0.99）1。早期康复治疗是卒中单元的精髓，是卒中组织化管理中不可缺少的关键环节。本研究中采用在卒中单元模式下对急性脑卒中患者进行康复治疗，观察患者神经功能缺损程度、日常生活能力及抑郁心境的改善情况，报告如下。1资料与方法1.1一般资料：采用前瞻性研究方法，选择2010年8月至2012年3月本院收治的急性脑卒中患者131267中国中西医结合急救杂志2012年9月第19卷第5期ChinJTCMWMCritCare，September2012，Vol.19，No.5疗效，症状严重者可配合使用速效抗焦虑抑郁药物以加快症状的缓解），同时给予心理疏导。1.3观察指标及评定方法：两组分别于治疗前及治疗后14d、30d采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评定NDS（轻型015分，中型1630分，重型3145分）；采用MBI（共10项，每项015分，满分100分，60分为不能自理）评定日常生活活动能力（ADL）；采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）24项评定抑郁程度（HAMD总分35分为重度抑郁，2035分为中度抑郁，820分为轻度抑郁）。1.4统计学分析：采用SPSS11.5软件进行数据分析，计量数据以均数标准差（xs）表示，采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组急性脑卒中患者NDS和MBI的比较（表3）：两组治疗前NDS、MBI比较差异均无统计学意义（均P0.05）；治疗后NDS均降低，MBI均升高，且康复组治疗后14d、30d改善程度明显优于同期常规治疗组（均P0.05）。例，符合1995年全国脑血管病会议制定的诊断标准，经CT或MRI证实。131例患者中男性72例，女性59例；年龄5678岁，平均（65.7110.33）岁。将符合纳入标准的患者按入院先后顺序编号，使用STATA/SE11软件产生随机序列号码131，根据随机号大小分组，大号康复组（67例），小号常规治疗组（64例），两组性别、年龄、神经功能缺损程度评分（NDS）、改良的Barthel指数（MBI）比较差异均无统计学意义（均P0.05；表1），有可比性。表3两组急性脑卒中患者治疗前后NDS和MBI比较（xs）组别时间例数NDS（分）MBI常规组治疗前6423.04.234.811.4治疗14d6421.76.940.521.2治疗30d6416.20.553.111.7康复组治疗前6722.77.632.925.1治疗14d6718.09.2a42.110.6a治疗30d6711.37.6a71.412.5a注：与常规组同期比较，aP0.05表4两组PSD患者治疗前后NDS、MBI、抑郁评分比较（xs）组别时间例数NDS（分）MBI抑郁评分（分）常规组治疗前3224.09.837.218.124.11.7治疗14d3223.72.540.919.222.24.2治疗30d3218.96.147.611.118.10.8康复组治疗前3726.76.239.811.323.93.6治疗14d3718.07.141.78.221.39.3治疗30d3711.310.6a61.412.8a13.30.6a注：与常规组同期比较，aP0.05表1131例急性脑卒中患者一般资料组别例数性别（例）年龄（xs，岁）NDS（xs，分）MBI（xs）男女常规组64352967.010.323.010.234.811.4康复组67373064.213.122.77.632.925.1表2两组PSD患者一般资料组别例数性别（例）年龄（xs，岁）NDS（xs，分）MBI（xs）男女常规组32151763.212.124.09.829.71.7康复组37172067.316.226.76.223.93.6本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属的知情同意。1.2治疗方法1.2.1常规组：给予抗脑卒中药物治疗，其中诊断为PSD的患者给予相应药物及心理疏导治疗。1.2.2康复组：患者在常规治疗基础上于病情稳定48h开始进行卒中单元的肢体运动功能康复训练，依患者情况制定康复计划。急性期良姿位摆放，关节活动度训练，减重步行训练，偏瘫肢体从被动运动逐渐过渡至主动运动，床上翻身训练，卧坐位转移，床上坐位平衡，坐站位转移，站位平衡，步态训练及日常生活能力训练。根据患者的具体情况，决定康复训练时间的长短，每次3045min，每日2次，其中诊断为PSD的患者给予相应药物及心理疏导治疗。1.2.3PSD的治疗：诊断为PSD的患者确诊后即给予舍曲林（从小剂量25mg/d开始，2周内加至50mg/d。由于舍曲林在用药46周后才产生明显2.2两组PSD患者NDS、MBI、抑郁评分的比较（表4）：治疗前两组NDS、MBI、抑郁评分比较差异均无统计学意义（均P0.05）；治疗后NDS、抑郁评分均降低，MBI升高，以康复组治疗后30d改善更显著，两组比较差异有统计学意义（均P0.05）。诊断卒中后抑郁（PSD）患者69例，占52.7%，康复组37例（轻度22例，中度13例，重度2例），常规治疗组32例（轻度19例，中度12例，重度1例）。两组性别、年龄、NDS、MBI、抑郁程度比较差异均无统计学意义（均P0.05；表2），有可比性。268中国中西医结合急救杂志2012年9月第19卷第5期ChinJTCMWMCritCare，September2012，Vol.19，No.53讨论祖国医学对脑卒中患者急性期治疗有明显的疗效。有研究认为脑卒中患者急性期为本虚标实证候，遵循辨证论治的原则，给予相应的熄风、清热、祛痰、益气，配合针灸治疗可降低患者致残率2-3。有研究发现补阳还五汤能下调缺血早期脑组织内白细胞介素-1（IL-1）和肿瘤坏死因子-（TNF-）的蛋白和mRNA表达，这可能是补阳还五汤减少脑缺血后梗死面积、减轻脑组织水肿，从而达到脑保护作用的机制所在4。田小文等5采用智三针为主穴，配合内关等穴治疗PSD，效果好于口服西药百忧解。这些研究从理论上论证了中医对急性脑卒中的作用机制，扩展了治疗思路。本研究的目的是探索卒中单元模式下，早期康复治疗对急性脑卒中患者预后的影响。中国卒中康复治疗指南简化版推荐意见：卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状不再进展）后，应尽早进行康复治疗（I级推荐）6。但是，在我国能够真正做到早期康复治疗的医院为数不多，究其原因多数为神经科与康复科脱节而致。本研究中在卒中单元的诊疗模式下，急性脑卒中患者入院后病情稳定48h，即在床旁开展早期康复治疗取得了良好的临床效果。康复组于治疗后14d、30dNDS改善、ADL提高均明显优于常规组。早期康复治疗通过主动和被动的肢体功能训练，不仅能促进新的轴突、突触联系的建立，还可以诱发来自皮肤、关节处深及浅感受器的信息传入，促进病灶周围脑细胞的重组和代偿，有利于发挥脑组织的可塑性7。通过各种方式刺激调节神经元的兴奋性，以获得正确的运动传出，达到神经功能重建的目的。通过以Bobath技术、运动再学习、强制性运动及减重步行等为主的运动疗法，进行系统的、有选择的、有针对性的康复训练，充分发挥了中枢神经的代偿作用，促进大脑皮质功能的重组，加强高级中枢对低级中枢的调控作用，降低异常肌张力引起的痉挛，抑制异常痉挛模式的发生，改善肌群间的相互平衡协调功能，最终恢复正常运动模式，提高患者的ADL。PSD是发生在卒中后的一种包括多种精神症状和躯体症状的复杂情感障碍性疾病。临床表现为情绪低落、兴趣丧失、哭泣、悲伤、失望等，还包括躯体化表现如疲劳、失眠、头晕、头痛、口渴、心悸、胸闷、胃痛、腹胀、食欲不振、性欲减退、大便不调等。由于PSD的临床症状纷繁复杂，容易被医生及家属忽视，轻者影响肢体感觉、运动、吞咽及语言功能恢复，延长住院时间，增加医疗费用，严重者可出现自杀行为而危及生命。PSD发病率各项研究报道不一致，有报道显示卒中后4周内的发生率为17528，本研究中PSD发生率为52.7%。国外最近的研究证明，达到训练恢复目标的卒中患者由于更有自信和更好的自主生活能力，抑郁的发生率远远低于平均水平9。本研究中对急性脑卒中PSD患者进行早期康复治疗，4周后康复组患者肢体运动功能、ADL和抑郁评分改善明显优于常规组。提示肢体运动功能训练不仅可以提高患者的偏瘫肢体运动功能和ADL，还可以改善患者的抑郁心境，使患者能积极、主动参与康复训练，加快了神经康复的速度，起到良性循环的作用。4结论急性脑卒中患者早期介入康复治疗，能够有效减轻神经功能缺损症状，提高日常生活能力，同时还有利于抑郁心境的改善，加快患者生理和心理功能的恢复速度，提高患者生存质量，减低致残率。参考文献1GubitzG，SandercockP.Acuteischaemicstrok.BMJ，2000，320（7236）：692-696.2李京，曹锐，朱宏勋，等.急性脑梗死患者中医证候与神经功能及凝血功能