四肢主要动脉钝性损伤的伤情特点分析.doc

四肢主要动脉钝性损伤的伤情特点分析郑灿镔朱庆棠顾立强劳镇国李平李智勇向剑平戚剑王洪刚王东秦本刚刘小林朱家恺作者单位：中山大学附属第一医院显微创伤骨科通讯作者：朱庆棠通信地址：广州市中山二路58号邮编510080电话mail：1【摘要】目的总结四肢主要动脉钝性损伤的伤情特点，为制订有针对性的诊治方案提供依据。方法查阅我院1998年1月2009年6月收治的四肢主要动脉钝性损伤患者的病历资料，并以同期收治的锐性损伤患者作对照，分析四肢主要动脉钝性损伤的伤情特点。结果本组共61例四肢主要动脉钝性损伤患者，道路交通伤和重物压砸伤者占91.80%，下肢损伤占73.77%，合并相应部位骨折、失血性休克及多系统损伤者分别占98.36%、24.59%和11.48；动脉完全断裂、部分断裂和血栓形成者分别占44.68%、6.38%和48.94%；45.65%的患者需行血管移植，总截肢率49.18%。而四肢动脉锐性损伤多由切割伤所致，上肢为主，多不合并严重的骨与软组织损伤，修复相对简单，并发症少。结论四肢主要动脉钝性损伤多由高能量损伤引起，下肢多见，绝大多数合并骨折和严重的软组织损伤，伤情复杂，处理困难，并发症发生率和截肢率较高，今后需在动脉损伤早期诊断和快速修复方面探索新方法。【关键词】四肢；创伤和损伤；动脉；钝性损伤；ClinicalFeaturesofBluntMajorArterialInjuryintheExtremityZHENGCan-bin,ZHUQing-tang,GULi-qiang,LAOZhen-guo,LIPing,LIZhi-yong,XIANGJian-ping,QIJian,WANGHong-gang,WANGDong,QINBen-gang,LIUXiao-lin,ZHUJia-kai.DepartmentofMicrosurgery1作者单位：中山大学附属第一医院显微创伤骨科通讯作者：朱庆棠通信地址：广州市中山二路58号邮编510080电话mail：andOrthopaedicTrauma,TheFirstAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou,Guangdong510080,ChinaCorrespondingauthor:ZHUQing-tang.E-mail:MobilebstractObjectiveTosummarizetheclinicalfeaturesofbluntmajorarterialinjuryintheextremitysoastoprovidethebasicevidencesfordevelopingspecificmanagementstrategy.MethodsThepatientshavingmajorarterialinjuryintheextremityadmittedtotheFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversityfromJanuary,1998toJune,2009wereincludedinthisstudy.Basedonthemechanismofinjury,theyweredividedintoBluntInjuryGroup(BIG)andPenetratingInjuryGroup(PIG).Thechartswerereviewedandtheinformationregardingdemographics,clinicalcourseandearlyoutcomeswascollectedandanalyzed.ResultTherewere61casesinBIG.Themechanismofinjurywasdominantatroadtrafficinjury(34cases)andcrushinjury(22cases),accountingfor91.80%.Thelowerlimbinjuryaccountedfor73.77%.Thebluntmajorarterialinjurieswereusuallyassociatedwithfractures,hemorrhagicshockandmultiplyinjuries,accountingfor98.36%,24.59%and11.48%respectively.Vasculargraftingwasperformedin45.65%oftotalcaseswhounderwentvascularreconstruction.Theoverallamputationratewasupto49.18%.WhilethepatientsinPIGweremainlyinjuredbycut,themostcommoninjurysitewastheupperlimb,withoutsevereboneandsofttissueinjury.Treatmentwasrelativesimplewithfewcomplications.ConclusionBluntmajorarterialinjuryintheextremityisusuallycausedbyhighenergyinjuriesandthelowerlimbisofteninvolved.Itisoftenassociatedwithlongbonefractureandseveresofttissueinjury.Suchinjuryischaracteristicbycomplexlocalandgeneralconditionsandchallengeinmanagement,withhighriskofcomplicationandamputation.Thenovelresearchonearlydiagnosisandstraightforwardvascularrepairismandatory.Keywordsextremity；woundsandinjuries；vascularinjuries；bluntinjury；四肢血管损伤能否得到及时正确的诊治常常关系到病人的安危、肢体的存活及功能恢复程度。根据致伤原因，四肢动脉损伤可分为锐性损伤和钝性损伤。锐器（如针、刀、玻璃、弹片等）可造成动脉破裂或完全断裂1。钝性伤主要因牵拉、撞击、重物压榨、爆炸冲击等所致，可造成血管痉挛、挫伤、撕裂，甚至完全断裂。以往关于四肢血管损伤的文献多集中在火器伤，但专门针对钝性损伤的报道则很少2-4。钝性暴力对周围组织产生较高的破坏能量，不仅直接或间接导致血管损伤，还会破坏侧支循环，同时可造成骨折和其它软组织损伤，甚至合并其它部位严重损伤。在这种复杂的肢体创伤中，动脉损伤的临床表现可不明显，难以及时诊断，而且伤情复杂，处理困难，对肢体的危害更大5。本文的目的是总结出四肢主要动脉钝性损伤的伤情特点，为今后制订有针对性的诊治方案提供依据。资料与方法1.1资料来源调阅我院1998年1月2009年6月收治的四肢主要动脉损伤患者的病历资料。纳入标准：(1)有明确的四肢急性外伤史；(2)依靠临床体征、超声、动脉造影或手术探查证实的四肢主要动脉损伤（除外腕、踝关节以远的动脉损伤）。排除标准：(1)非机械外力致伤，如烧伤、电击伤等；(2)因反复血管穿刺(如吸毒)引起的创伤性假性动脉瘤；(3)缺乏完整病案记录，影响判断者。根据受伤机制将病例分为钝性损伤组和锐性损伤组。1.2收集内容记录患者一般资料（年龄、性别、损伤机制）、肢体损伤情况（血管、骨与软组织损伤）、全身情况（主要合并伤、休克）、手术情况（手术时间、修复方式）、早期结局（早期并发症、截肢、死亡）1.3统计方法计量资料采用(士S)表示，必要时转换为分类变量，计数资料用率或构成比表示；两组间资料均数比较采用t检验，计数资料比较用2检验，检验水准=0.05。结果2.1一般资料在我院1998年1月至2009年6月收治的2525例肢体创伤中，114例符合研究标准，占所有肢体创伤患者总数的4.51%。其中，男性100例，女性14例，男女比例为7：1，年龄281岁，平均3214岁，钝性损伤61例，占53.51%，其余为锐性损伤。2.2损伤机制钝性损伤组中道路交通伤34例，占55.74%，重物压砸伤22例，占36.07%，坠落伤4例，占6.56%，其他1例，占1.64%。而锐性损伤组中切割伤占92.45%。2.3动脉损伤情况2.3.1动脉损伤部位钝性损伤组中损伤部位集中在下肢，占72.13%。锐性损伤组损伤部位集中在上肢，占79.25%（表1）。表1四肢主要动脉损伤部位损伤血管钝性损伤组锐性损伤组例数百分比（%）例数百分比（%）肱动脉914.75815.09尺桡动脉813.113362.26股动脉1118.03916.98腘动脉1727.8711.89胫前后动脉1626.2323.772.3.2动脉损伤类型钝性损伤组中行血管探查的共有47例，术中发现动脉完全断裂21例，占44.68%，不完全断裂3例，占6.38%，血栓形成23例，占48.94%；锐性损伤组中行血管探查者共52例，动脉完全断裂45例，占86.54%，不完全断裂7例，占13.46%(表2)。表2四肢主要动脉损伤类型项目钝性损伤组锐性损伤组完全断裂21*45*不完全断裂37血栓形成230注：*P0.052.4局部与全身合并损伤61例钝性损伤中60例（占98%）合并74处四肢骨折，其中12例为多发骨折，59处为开放骨折，7例合并颅脑、胸部或腹部损伤，15例出现失血性休克。锐性损伤组中26%的患者合并相应部位骨折，软组织损伤较轻，4例伴有失血性休克，未见其他系统合并伤（表3）。表3合并损伤情况合并损伤钝性损伤组锐性损伤组例数百分比（%）例数百分比（%）四肢骨折6098.3611100开放性骨折488011100软组织损伤5996.725282.25其他系统损伤711.4800失血性休克1524.5947.552.5动脉修复情况钝性损伤组中15例行动脉结扎，其中14例为I期截肢病例，其余46例行血管修复手术，39.13%可直接吻合，而45.65%需要进行移植修复，包括自体静脉移植14例，人造血管移植7例，另有9例仅行血管切开取血栓。锐性损伤组中86.79%的动脉可直接吻合，其余的需行静脉移植（6例）或人造血管移植（1例）。钝性损伤组行血管移植的比例与锐性损伤组比较有统计学差异。表4动脉损伤修复方式组别动脉修复方式血管吻合切开取栓静脉移植人造血管移植钝性损伤组169147锐性损伤组46061注：钝性损伤组动脉移植修复率与锐性损伤组比较P0.012.6术后经过钝性损伤组中有38例（61.29%）术后出现软组织坏死、感染，另有3例（4.92%）术后出现急性肾衰，3例（4.92%）术后出现血管破裂大出血，1例（1.64%）出现败血症。而锐性损伤组中未有发现上述并发症。钝性损伤组中73.77的患者在住院期间需接受27次手术，平均2.731.49次，因组织坏死、感染而再次清创的占66.67，再次清创次数15次，平均1.770.97次。住院时间7171d，平均51.5937.53d，其中72.13%的患者住院时间超过1个月。锐性损伤组中有15.09的患者在住院期间需接受24次手术，平均1.060.74次，仅有2例因组织坏死、感染而再次行清创手术。平均住院天数为16.2116.78d。钝性损伤组的住院手术次数和住院时间与锐性损伤组比较均有统计学差异（p0.05）。2.7早期结局两组患者均无死亡，钝性损伤组有14例行期截肢，16例保肢术成功后再行期截肢，总截肢率为49.18%。而锐性损伤组中仅1例患者需要截肢，两组截肢率比较有显著性差异（P0.01）。讨论3.1四肢主要动脉钝性损伤的受伤机制与损伤特点四肢动脉多有良好软组织保护，肢体遭受钝性暴力后也不容易发生动脉损伤。但在高能量损伤中，即使保护良好的动脉也会受累。本组病例中超过90%发生于高能量损伤，其中道路交通伤和重物压砸伤分别占了55.74%和36.07%。在高能量损伤中，随着暴力的加重和作用时间的延长，动脉损伤的程度可由痉挛进展为血管闭塞、断裂，血流中断，甚至造成肢体坏死。这与锐性损伤直接引起血管破裂或断裂明显不同。动脉钝性损伤病变范围较广，在损伤区可表现为不同程度的损伤，从本组资料来看，血栓形成的比例最高，占了48.94%。动脉血栓形成是一个进行性发展的过程，与血管壁损伤程度、局部血流速度以及患者凝血系统状态密切相关。如果动脉没有完全断裂，血管内的血流不会立即中断，此时损伤远端的肢体仍有血供，肢体缺血的表现可以不明显，甚至还有动脉搏动。而且，损伤局部的表现也不明显，没有大片皮下瘀斑、搏动性包块或出血、震颤或血管杂音等动脉断裂的典型表现。随着血栓逐渐形成，血管慢慢闭塞，直至血流完全中断，此时肢体缺血的表现才比较明显。因此，如果对动脉损伤的警惕性不高，不及时做相关检查或动态观察，则很容易漏诊。动脉损伤的好发部位与致伤事件中损伤高发部位相关。在本组病例中，73.77%的病例发生在下肢。这是因为在道路交通伤中下肢往往直接接触高速撞击物体，成为吸收能量的主要部位，故其血管钝性损伤机率较大6。3.2四肢主要动脉钝性损伤的合并损伤由于动脉有良好的弹性，而且大多都有丰富的软组织保护，在肢体遭受高能量撞击后也不容易发生直接损伤，因此单纯的动脉钝性损伤在临床上较为少见，文献上也只有个案报道7。高能量外力作用于肢体，往往引起严重的骨关节损伤。骨折或关节脱位发生后，肢体的刚性结构被破坏，失去了对血管的保护作用，牵拉、扭转应力可直接作用于血管，引起血管痉挛、内膜、中膜断裂，甚至血管部分或完全断裂。而且，移位的骨折端也可直接压迫或刺伤血管。因此，临床所见的四肢动脉钝性损伤，大多伴有骨关节损伤，其发生率为67.3%95%8-10，本组更高达98%。除了骨关节损伤外，皮肤、肌肉也难以幸免，肢体常出现皮肤挫裂、剥脱，肌肉压挫、断裂，甚至软组织缺损，血管的保护结构进一步被破坏。在本组动脉钝性损伤病例中，85.25%伴有软组织开放损伤。软组织损伤使得伤情变得更复杂，处理更困难，而且相对于正常组织而言，损伤的肌肉皮肤软组织对缺血的耐受性更差，动脉损伤后发生肌肉皮肤软组织坏死、感染的风险更高。此外，在道路交通伤等高能量损伤事件中，不仅局部损伤重，多发伤也较常见。本组钝性损伤病例中，有24.59%发生失血性休克，还有11.48%的病例合并颅脑、胸部或腹部损伤。其他学者也报道了类似情况，四肢主要动脉损伤者有2%7%合并其他脏器损伤，且多数是钝性损伤11-13。重要脏器的合并伤使得整体处理更困难。由此可见，四肢动脉钝性损伤大多数伴有骨关节和肌肉皮肤软组织严重损伤，有些还合并颅脑和胸腹部损伤，无论是诊断还是处理，都是比较困难，漏诊率和截肢率均较高，预后不良，功能障碍更严重14-16。Mullenix等17对1395例腘动脉损伤的患者进行回顾性分析，发现钝性损伤的截肢率（18%）是锐性损伤（9%）的一倍，且住院时间长，功能恢复差。3.3四肢动脉钝性损伤的处理四肢动脉钝性损伤伤情复杂，修复困难。此外，合并的局部与全身损伤使得整体处理更为困难。对于此类复杂损伤，首先要保命，其次才能考虑保肢。而要保肢，关键是要及时修复血管，但在临床实践中，却很难实现在伤后68h内复通血管。本组病例绝大部分由外院转入，来诊时肢体缺血时间已较长，而行保肢手术，还需经充分的术前检查与准备，对于有肢体缺血表现但不能肯定或排除动脉损伤者，行超声或血管造影检查，有休克者予抗休克治疗，待患者全身情况稳定后再进行手术。有开放伤口者，先行清创，并探查肢体损伤情况，然后进行骨折固定，在恢复骨性稳定结构后，再行血管修复，在本组行血管修复者当中，45.65%的病例需要血管移植。按此诊疗常规进行处理，本组肢体缺血时间往往也比较长。而动脉损伤的延误治疗与肢体丧失两者之间呈线性相关，肢体肌肉组织在缺血68小时后就可以发生变性、坏死，如同时合并有软组织本身的损伤，则其耐受缺血的安全时限就更短暂18。即使初期保肢成功，肢体血循环得以恢复，但不少病例仍遗留较多问题，软组织进行性坏死、感染很常见，需反复手术清创，本组中就有38例（61.29%）术后出现软组织坏死、感染，个别病例还因出现急性肾功能衰竭或血管破裂大出血而不得不截肢。从本组资料来看，四肢主要钝性动脉损伤病例多由高能量损伤引起，下肢多见，绝大多数合并骨折和严重的软组织损伤，伤情复杂，处理困难，肢体缺血时间长，并发症发生率和截肢率较高。疗效不理想与原发损伤严重有密切关系，但原发损伤程度无法人为控制，因此需在一些可控因素上下功夫，尽最大努力尽快复通血管，缩短肢体缺血时间，对改善预后可能有很大帮助19。今后对动脉钝性损伤的早期诊断和快速修复方面仍需要进一步研究20。参考文献1DoodyO,GivenMF,LyonSM.Extremities-indicationsandtechniquesfortreatmentofextremityvascularinjuries.Injury,2008,39(11):1296.2NiteckiSS,KarramT,OferA,etal.Vascularinjuriesinanurbancombatsetting:experiencefromthe2006Lebanonwar.Vascular,2010,18(1):1-8.3DicpinigaitisPA,KovalKJ,TejwaniNC,etal.Gunshotwoundstotheextremities.BullNYUHospJtDis,2006,64(3-4):139-155.4McHenryTP,HolcombJB,AokiN,etal.Fractureswithmajorvascularinjuriesfromgunshotwounds:implicationsofsurgicalsequence.JTrauma,2002,53(4):717-721.5BakerWE,WassermannJ.Unsuspectedvasculartrauma:bluntarterialinjuries.EmergMedClinNorthAm,2004,22(4):1081-1098.6RuediTP,BuckleyRE,MoranCG.骨折治疗的AO原则M.危杰,刘璠,吴新宝等，译.2版.上海:上海科学技术出版社,2010,57-86.7AvaroJP,BianceN,SavoiePH,etal.Isolatedcommonfemoralarteryinjurycausedbyblunttrauma.ActaChirBelg,2008,108(6):744-746.8RozyckiGS,TremblayLN,FelicianoDV,etal.Bluntvasculartraumaintheextremity:diagnosis,management,andoutcome.JTrauma,2003,55(5):823.9JieQ,YangL,ZhuQS,etal.Orthopedictraumaoflimbsassociatedwithvascularinjuries.ChinJTraumatol,2007,10(6):371-375.10MonizMP,OmbrellaroM