舒芬太尼与瑞芬太尼在小儿脊柱侧弯手术唤醒中的联合应用.doc

舒芬太尼与瑞芬太尼在小儿脊柱侧弯手术唤醒中的联合应用毛珍慧王萍张建敏首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科北京100045摘要目的比较舒芬太尼联合瑞芬太尼与芬太尼联合瑞芬太尼用于脊柱侧弯矫形手术麻醉对术中唤醒试验的影响。方法ASA级脊柱侧凸后路矫形手术患者40例,随机分为组(n=20)和组(n=20)。组用舒芬太尼1g/kg诱导。组用芬太尼5g/kg诱导，两组术中吸入七氟醚及笑气，持续静脉泵入瑞芬太尼维持麻醉.记录唤醒时间,呼气末七氟醚浓度(ETsev),唤醒期间血流动力学变化以及唤醒期躁动呛咳例数等。结果两组唤醒期间血液动力学变化无显著差异。组患者唤醒时间短于组，唤醒期间呛咳躁动发生率低于组。结论舒芬太尼联合瑞芬太尼应用于脊柱侧弯手术唤醒试验中能够缩短唤醒时间，唤醒质量高,更适用于脊柱手术。关键词舒芬太尼,瑞芬太尼,脊柱侧弯,唤醒试验,麻醉Applicationofsufentanilcombiningwithremifentanilonwake-uptestinanesthesiaforscoliosissurgeryMaoZhen-Hui,WangPing,ZhangJian-MinBeijingChildrensHospital,Beijing100045,ChinaAbstractObjective:Tocomparetheeffectsofsufentanilcombiningwithremifentanilandfentanylcombiningwithremifentanilonwake-uptestinscoliosissurgery.Methods:FortyASAPatientsundergoingscoliosissurgerywererandomlydividedintosufentailcombiningwithremifentailgroup(group,n=20)andfentanylcombiningwithremifentanilgroup(group,n=20),sufentanil1g/kgwasusedingroupwhilefentanyl5g/kgwasusedingroup,Theanesthesiawasmaintainedwithinhalingsevofluraneandnitrousoxideandcontinuousintravenousinfusionofremifentanilinbothgroups.Thewake-uptesttime,end-tidalsevofluraneconcentration,buckingandrestlessnessandhemodynamicvariablesincludingMAPandHRduringthewake-uptestwererecorded.Results:Therewerestablecirculatoryfunctionsduringthewake-uptesttimeinbothgroups.Thewake-uptesttimeingroupweresignificantlyearlierthanthoseingroup.Comparedwithgroup,fewerbuckingandrestlessnesshappenedduringthewake-uptestingroup.Conclusion:Sufentanilcombiningwithremifentanilcanshortentheintraoperativewake-uptesttime,haveagoodqualityofwake-uptest.Soitisanappropriateanesthetictechniqueforscoliosissurgery.KeyWordssufentanil；remifentanil；scoliosis；wake-uptest；anesthesia脊柱侧弯是小儿的一种渐进性疾病,后路矫形是一种常见的术式。为了防止脊髓长时间缺血造成不可逆性神经损伤,早期发现脊髓功能障碍是预防脊髓永久性损伤的关键,而术中唤醒试验是最直接最有效的方法.即脊柱内固定器加压后必须麻醉减浅,让患儿恢复指令反应,能遵照医生指令活动双脚来确保脊髓不受损伤。为了减少术中并发症的发生,要求平稳快速的完成唤醒.麻醉性镇痛镇静药的合理应用可以减少唤醒过程中的躁动、呛咳等情况的发生，而并不影响唤醒时间。本文旨在探讨舒芬太尼与瑞芬太尼联合用药在脊柱矫形术中唤醒试验的临床效果，以期增加唤醒的可调控性。1资料与方法1.1一般资料选择脊柱侧弯后路矫形手术患儿40例,年龄817岁,体重1663Kg，随机分为两组，I组为舒芬太尼与瑞芬太尼联合用药，II组为芬太尼与瑞芬太尼联合用药。ASAIII级，无明显的心、肺、肾功能异常，听力及精神正常,能理解唤醒试验的方法和要求并能够配合，术前由家长签署知情同意书。1.2麻醉方法入室后常规开放两条粗大外周静脉通路，监测血氧饱和度（SpO2）、有创动脉血压（ABP）、心电图（ECG）、脑电双频指数（BIS）。麻醉诱导采用静脉推注丙泊酚3mg/kg，万可松0.1mg/kg，阿托品0.01mg/kg，地塞米松5mg，I组镇痛药选用舒芬太尼1g/kg，II组用芬太尼5g/kg，经口快速气管插管后，接麻醉机控制呼吸。呼吸机参数设置为：潮气量(Vt）610ml/kg，吸呼比（I:E）1：2，呼吸频率（f）1422次/分，使呼气末二氧化碳分压（PETco2）控制在3545mmHg之间，两组术中均辅助吸入笑气（N2O:O2=1:1）和04%的七氟醚，微泵泵入瑞芬太尼0.25g/kg/min维持麻醉，术中根据临床指征调整七氟醚的吸入浓度和瑞芬太尼的输注剂量,控制患者血压不超过基础值20%。当术者上完内固定棒需要唤醒，横梁加压时需要唤醒，一般唤醒次数为13次，呼喊患儿姓名让其活动双脚，使之完成指令。唤醒试验前停止所有用药，开大氧流量至8L/min。待BIS值升至75以上后每隔30秒呼唤患者并嘱其分别活动双脚。唤醒成功后立即给予丙泊酚1mg/kg加深麻醉，吸入笑气及七氟醚气体等待下一次的唤醒，直到唤醒试验完成后加深麻醉，继续静脉泵入瑞芬太尼，手术结束后患者恢复平卧位，清醒后拔管。1.3观察指标分别记录患儿首次唤醒时间（停醚开放环路至对指令做出正确反应）。唤醒期间有无呛咳躁动情况，以及唤醒前，唤醒时，唤醒后10min平均动脉压心率及呼末吸入气体浓度。患者术后用舒芬太尼镇痛，密切随访，询问有无术中知晓发生。1.4统计分析采用SPSS11.0统计学软件，计量数据采用均数标准差（sx）表示，组间参数比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用2x检验2结果2.1一般资料的比较两组患者年龄性别体重手术时间麻醉诱导至唤醒时间等无显著差异见表1.表1两组患者一般资料比较（sx，n=40）I组II组年龄(岁)9.52.310.32.7体重(Kg)6.8性别(男/女)8/129/11麻醉诱导至唤醒试验时间(min)1858819590手术时间(min)24590260872.2术中术后情况所有患者均一次唤醒成功。唤醒时间I组短于II组(P0.05),唤醒前及唤醒后10minII组ETsev显著高于I组(P0.05)，两组患者在唤醒时的MAP,HR较其他时点显著升高(P0.05),ETsev显著降低(P0.05)(表2)，唤醒期间II组躁动例数显著多于I组(P0.05)。术后随访两组患者均无术中知晓发生。表2.1两组患者停药后唤醒时间比较（sx，n=40）组别唤醒时间(min)I组8.51.2II组12.32.4P0.05表2.2两组患者唤醒期躁动及呛咳发生率比较组别躁动例数呛咳例数I组(n=20）23II组(n=20）87P0.05表2.3两组患者术中各时点MAP、HR和ETsev的比较组别诱导前唤醒前首次唤醒时末次唤醒后10minMAP(mmHg)I组82.59.578.78.993.59.280.78.7II组80.28.677.59.495.8HR(bpm)I组927.5100.611.3127.615.2103.410.4II组958.2105.713.6130.516.7105.511.2ETsev(%)I组1.50.05*0.250.041.60.03*II组2.50.080.230.052.70.043讨论脊柱侧弯矫正术中可因器械操作和过度牵拉而引起脊髓损伤，因此术中要监测脊髓功能，而唤醒试验是监测脊髓损伤的金标准。唤醒试验的实施需要一种可以快速苏醒、快速恢复认知能力的麻醉方案以便于立即进行监测，而为了患者的安全及避免术中知晓的发生，要求唤醒试验的时间尽量缩短，还要尽量使患者保持镇静，为此人们尝试过多种麻醉方案13。为了缩短唤醒试验的时间，麻醉方案的制定不仅要考虑静脉或吸入麻醉药，也要选择合理的阿片类镇痛药。而麻醉性镇痛药的合理应用对提高唤醒试验的质量也非常重要，如药物过量会使唤醒时间延长，而药量不足时疼痛刺激会使患者出现躁动、呛咳、血流动力学剧烈波动，甚至造成脱管、患者术中受伤等意外危险情况。本研究选择了舒芬太尼、瑞芬太尼两种镇痛药联合使用在脊柱后路矫形手术唤醒试验中，舒芬太尼强效镇痛镇静，瑞芬太尼苏醒快，两种药物联合使用增加了唤醒的可调控性，缩短了唤醒时间。瑞芬太尼（REM）是一种新型的超短效阿片类镇痛药，在国外已经广泛应用于小儿4，在小儿其时效半衰期与用药总量和输入时间无关，消除半衰期是(4.11.7)min，清除率不受性别、体重或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能，具有起效快、苏醒快、持续输注无蓄积、镇痛强等优点，用于小儿麻醉有一定优势5。它是一种新型的u受体激动剂，具有高脂性，可被血液和组织中的非特异性酯酶水解6，且不依赖肝肾功能，因此镇痛作用强，代谢快，可调控性好，患儿清醒迅速，因此被广泛应用于脊柱侧弯手术中。但瑞芬太尼作用的迅速消失可导致唤醒试验期间的剧烈疼痛，躁动，呛咳等。而舒芬太尼的镇痛作用为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。Bailey等7研究报道，在等效剂量下舒芬太尼的镇静作用强于芬太尼。本研究中，I组诱导时给予较大单次剂量的舒芬太尼1ug/kg,联合术中瑞芬太尼的持续输注，结果表明I组较II组可以显著减少术中七氟醚吸入浓度，进而缩短唤醒时间。同时由于舒芬太尼的强效镇痛，作用时间长，及长时间的镇静作用，无需使用阿片类受体拮抗剂，从而避免了血流动力学的剧烈波动和患儿的躁动，考虑与I组患者较少的呛咳躁动发生率有关，患者能较好的耐受气管插管，从而缩短唤醒时间，唤醒质量更好。综上所述，舒芬太尼与瑞芬太尼联合应用于脊柱侧弯手术唤醒试验中具有术中镇痛镇静效果满意，唤醒试验可控性好，唤醒质量高等优点，术后访视均无术中知晓，具有良好的临床使用价值。参考文献1McCannME,BrustowiczRM,BacsikJ,etal.Thebispectralindexandexplicitrecallduringtheintraoperativewake-uptestforscoliosissurgeryJ.AnesthAnalg,2002,94:1474-1478.2GrottkeO,DietrichPJ,WiegelsS,etal.Intraoperativewake-uptestandpostoperativeemergenceinpatientsundergoingspinalsurgery:acomparisonofintravenousandinhaledanesthetictechniquesusingshort-actinganestheticsJ.AnesthAnalg,2004,99:1521-1527.3张家骏,任洪智,杨克勤,等.咪唑安定-氟吗西尼用于脊柱侧弯矫正术中唤醒J.临床麻醉学杂志,2002,18:330-331.4HillM,PeatW,CourtmanS.Paediatrictotalintravenousanaestheticuse:anationwidestudy.PaediatrAnaesth,2007,17(6):606.5黄悦,杭燕南.小儿瑞芬太尼药动学及临床研究进展.国