磁共振血管造影在脑血管病诊断中的应用探讨.doc

磁共振血管造影在脑血管病诊断中的应用探讨【摘要】目的探讨磁共振血管造影（MRA）在脑血管病诊断中的应用价值。方法对100例脑血管病患者先行MRA检查，并按改良的Seldinger技术进行数字减影血管造影（DSA）检查，血管直径狭窄率大于50%的病变视为严重狭窄。结果DSA结果：41例脑梗死患者中，发现血管闭塞1例，严重血管狭窄者13例，狭窄病变血管16根，Moyamoya病1例，基底动脉梭型动脉瘤1例；45例短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，发现血管闭塞2例，严重血管狭窄8例，狭窄病变血管11根；7例蛛网膜下腔出血（SAH）患者中发现动脉瘤4例；3例脑出血患者中发现动静脉畸形1例；2例原发性脑室出血患者中发现Moyamoya病1例；1例癫疒间患者确定为动静脉畸形；1例头痛患者确定为动静脉畸形。MRA结果：41例脑梗死患者中，发现血管闭塞2例，严重血管狭窄17例，狭窄病变血管20根；45例TIA患者中，发现血管闭塞4例，严重血管狭窄9例，狭窄病变血管12根；7例SAH患者中发现动脉瘤2例；余结果与DSA相同。结论MRA对脑血管病诊断有其优越性，有较好的应用前景。【关键词】脑血管病磁共振血管造影数字减影血管造影Abstract:ObjectiveTostudythediagnosticvalueofmagneticresonanceangiography(MRA)inpatientswithcerebrovasculardiseases.MethodsMRAwasperformedin100casesofcerebrovasculardisease,withdigitalsubtractionangiography（DSA,providingthegoldenstandards）alsoperformedbyusingmodifiedSeldingertechnique.Stenoticrateover50%wastakentomarkseverestenosis.ResultsDSAshowed:Inthegroupofcerebralinfarction(n=41),therewas1caseofocclusion,13severestenosis(with16vesselsinvolved),1Moyamoyadiseaseand1fusiform.Inthegroupoftransientischemicattack(TIA,n=45),therewere2casesofocclusionand8casesofseverestenosis(with11vesselsinvolved).Inthegroupofsubarachnoidhemorrhage(SAH,n=7),therewere4casesofaneurysm.Oneofthe3casesofcerebralhemorrhagewasrelatedtoarteriovenousmalformation(AVM).Oneofthe2casesofprimaryventriclehemorrhage（PVH）wasrelatedtoMoyamoyadisease.OneseizurecaseandoneheadachecasewerefoundtohaveAVM.MRAshowed:Inthe41casesofcerebralinfarction,vascularocclusionwasfoundin2cases,severstenosiswasfoundin17cases(with22vesselsinvolved).Inthe45casesofTIA,occlusionwasfoundin4cases；12vesselswithseverestenosisvesselswerefoundin9cases.Inthe7casesofSAH,twowerefoundtoberelatedtoaneurysm.TheotherresultswerealiketothatofDSA.ConclusionMRAisstillapromisingmethodtodiagnosecerebrovasculardiseases.Keywords:cerebrovasculardisease；magneticresonanceangiography；digitalsubtractionangiography数字减影血管造影（DSA）及经颅多普勒超声（TCD）、彩色多普勒超声检查、螺旋CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等影像手段正逐步普及应用于临床14，在脑血管病诊断与术前评估中发挥巨大作用。我们分析了我院100例脑血管疾病DSA及MRA结果，现报道如下。1资料和方法1.1一般资料2005年8月2007年1月100例行DSA检查患者，其中男性59例，女性41例，年龄1962岁，平均62岁。脑梗死41例，短暂性脑缺血发作（TIA）45例，蛛网膜下腔出血（SAH）7例，脑出血3例，原发性脑室出血2例，癫疒间1例，头痛1例。1.2MRA检查应用荷兰飞利浦GyroscanIntera1.5TNova磁共振设备，对所有患者均采用3D-TOF法行MRA5-6，采用无间距、层厚0.75mm，共60层，块厚45mm，距阵128224，TR/TE/=50s/7s/25。采用最大信号投影(MIP)技术重建MRA图像，得到清晰的颅内外血管图像。1.3DSA检查采用改良的Seldinger技术，右侧股动脉穿刺，穿刺成功以后置入5F动脉鞘，用5F的Pigtail导管置于主动脉弓，用碘佛醇16ml/s，总量18ml行主动脉弓造影。撤Pigtail导管，沿动脉鞘置入5F椎动脉造影管分别于左右侧颈总动脉或颈内动脉，以6ml/s，总量7ml造影。将导管置入左右椎动脉开口，以5ml/s，总量7ml造影。动态和静态分析造影结果，判断血管病变情况。血管直径狭窄率大于50%的病变视为严重狭窄。其中8例患者由于主动脉弓上血管扭曲明显，椎动脉导管无法到位而更换5FSimmon导管后操作成功。1.4统计学处理以DSA结果作为金标准，分析MRA结果的敏感性、特异性、假阳性率、假阴性率及诊断的准确性。2结果2.1DSA结果脑梗死患者中，发现血管闭塞1例，严重血管狭窄13例，狭窄病变血管16根，Moyamoya病1例，基底动脉梭型动脉瘤1例。TIA患者中，发现血管闭塞2例，严重血管狭窄8例，狭窄病变血管11根。蛛网膜下腔出血者发现动脉瘤4例。脑出血患者发现动静脉畸形1例。原发性脑室出血患者发现Moyamoya病1例。癫疒间患者确定为动静脉畸形。1例头痛患者确定为动静脉畸形。2.2MRA结果脑梗死患者中，发现闭塞血管2例，严重血管狭窄17例，狭窄病变血管20根。TIA患者中，发现血管闭塞4例，严重血管狭窄9例，狭窄病变血管12根。蛛网膜下腔出血者发现动脉瘤2例。原发性脑室出血患者，发现Moyamoya病1例。余结果与DSA相同。2.3诊断价值评价缺血性脑血管病DSA及MRA检查结果见表1。以DSA结果为金标准79，在缺血性脑血管病中MRA检查的敏感性为100，特异性为86.7，假阳性率为13.3，准确性为90.7。在出血性脑血管病及其他病例中，本组由于病例数较少而无法行敏感性及特异性等统计分析，但也显示出MRA对发现动静脉畸形、Moyamoya病阳性率较高，但对动脉瘤的诊断有一定的漏诊率。表1缺血性脑血管病DSA及MRA检查结果3讨论目前MRA等各种影像学检查已广泛应用于临床，并且具有无创、快速、简便等优点，但也存在着各自的缺点。MRA具有无创伤、无辐射、不用对比剂的特点，包括时间飞越法MRA及相位对比法MRA及黑血法。临床上以3D-TOF法应用最广泛，我们采用此方法并与DSA比较。本组资料显示，在缺血性脑血管病的诊断中，MRA检查有较高的敏感性和特异性，但存在一定假阳性率，有夸大病变的倾向。可能与下列因素有关：由于层流影响，血管边缘信号往往较血管中央弱，使血管边缘模糊，在MIP处理后显示的血管看上去较单层显示的血管窄，扫描范围以外的血管远端可出现假性狭窄；当湍流时，由于湍流引起质子的相散使信号减弱，用MIP处理后会出现血管狭窄夸大效应或者狭窄后段血管不显影；扫描范围内所有的血管全部投影在一个平面上，导致血管相互重叠和干扰感兴趣血管的观测。另外，脑动脉硬化和多发性脑梗死患者由于末梢动脉高阻力状况加剧了饱和作用的影响，使得动脉分支显影减少，部分病例甚至在MRA上表现血管完全阻塞。本组有3例MRA检查显示阻塞，DSA检查证实为严重血管狭窄。在出血性脑血管病及其他病例中，本组由于病例数较少而无法行敏感性及特异性等统计分析，但也显示出MRA对动脉瘤的诊断有一定的漏诊率。最近研究表明，每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%100%，而检测所有动脉瘤的敏感性为70%97%，特异性为75%100%。文献报道，对小于1cm的动脉瘤，MRA漏诊率较高10。其原因有：受饱和效应的影响；分辨力低。但MRA对已破裂动脉瘤的诊断具有特殊的优点，结合MRI其能较清楚地显示SAH的部位、范围以及动脉瘤破裂后并发的病理改变，如：灶性积血、颅内血肿、脑水肿等改变，其范围、位置因动脉瘤位置不同而不同。对动脉瘤定位诊断有意义。在血管畸形的诊断中，由于畸形血管的血流增快、血管增粗，MRA能清楚地显示出供血动脉及畸形的血管。由于3D-TOF法受饱和作用的影响，引流静脉常常不能完全显示。目前DSA检查仍然是脑血管病诊断的金标准，并在脑血管病诊断、血管内治疗及外科手术治疗的术前评估中具有不可替代的作用。通过3D-DSA还可以为血管内治疗选择最佳投射角度1113。然而，DSA也显示出一定的局限性，在缺血性脑血管造影的诊断中，其对动脉粥样硬化斑块的检测不如彩色多普勒超声及MRI；在动脉瘤的诊断中，当动脉瘤内继发血栓形成时脑血管造影亦不能显示。另外，DSA亦无法显示病变血管与周围细微组织结构的关系。其他如患者对造影剂过敏、插管失败等情况下亦无法进行DSA检查，而MRA结合MRI可弥补DSA的不足，结合DSA进行综合分析，可提高诊断的准确性。【参考文献】1BucekRA，PuchnerS，HaumerM，etal.CTAquantificationofinternalcarotidarterystenosis:applicationofluminalareavs.luminaldiametermeasurementsandassessmentofinter-observervariabilityJ.JNeuroimaging，2007，17(3):219-226.2NavarroJC，LaoAY，SharmaVK，etal.TheaccuracyoftranscranialDopplerinthediagnosisofmiddlecerebralarterystenosisJ.CerebrovascDis，2007，23(5-6):325-330.3ElKhaldiM，PernterP，FerroF，etal.Detectionofcerebralaneurysmsinnontraumaticsubarachnoidhaemorrhage:roleofmultisliceCTangiographyin130consecutivepatientsJ.RadiolMed(Torino)，2007，112(1):123-137.4LaytonKF，HustonJ3rd，CloftHJ，etal.SpecificityofMRangiographyasaconfirmatorytestforcarotidarterystenosis:isitvalid?J.AmJRoentgenol，2007，188(4):1114-1116.5HeidenreichJO，SchillingAM，UnterharnscheidtF，etal.Assessmentof3D-TOF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