彩色多普勒超声引导下肉毒毒素A注射治疗脑卒中后肢体痉挛.doc

彩色多普勒超声引导下肉毒毒素A注射治疗脑卒中后肢体痉挛作者：沈建红，欧海宁，沈嫱，崔健嫦，陈红霞【摘要】目的探讨超声引导下局部注射肉毒毒素A（BTXA）治疗脑卒中后肢体痉挛的临床价值。方法选择因中风致上肢或下肢痉挛患者15例（共20患肢），在彩色多普勒超声引导下，将BTXA准确注入到痉挛肌群。注射后佩戴抗痉挛矫形器及常规康复训练。将治疗4周后情况与治疗前进行比较。结果治疗后4周，肌肉痉挛的改善程度（MAS）、上肢运动功能（FuglyMeyer评分）、与上肢相关的日常生活自理能力（FIM）、步长、步速均比注射前改善（P0.05）。结论由于定位准确，超声引导下BTXA注射治疗脑卒中后肌痉挛安全可靠，治疗效果明显。【关键词】脑卒中；肢体痉挛；介入性超声；肉毒毒素AAbstract:ObjectiveToevaluatetheclinicalvalueofultrasoundguidedbotulinumtoxintypeA（BTXA）injectionintreatingextremitiesspasticityafterstroke.Methods15patients（20extremities）withextremityspasticityafterstrokewererecruitedinthisclinicalstudy.GuidedbycolorDopplerultrasonography,BTXAwasinjectedintospasticmuscles.Antispasticityorthoticdeviceswereusedandconventionalrehabilitationtreatmentswereconductedafterinjection.Outcomesweremeasuredatbaselineandat4weekfollowup.ResultsSignificantimprovementswereobservedinthescoresofmodifiedAshworthscale,FuglMeyerAssessment(upperlimbsection),MotorFunctionalIndependenceMeasureupperlimb(motFIMupperlimb),steplength,andvelocity4weeksaftertreatment(P<；0.05).ConclusionColorDopplerultrasoundguidedBTXAinjectionwasclinicallyefficaciousandsafeintreatingextremitiesmusclespasticityafterstrokeowingtoaccuratelypositioning.Keywords:cerebralapoplexy；extremitiesspasticity；interventionalultrasonography；botulinumtoxintypeA中风后肢体肌痉挛可导致严重功能障碍和生存质量下降，治疗主要靠康复训练，而降低肌张力为其中一个重要环节。注射肉毒毒素A（BTXA）治疗肢体肌张力障碍已得到广泛的应用1-8。我科采用超声定位引导下注射BTXA，配合康复训练及矫形器治疗中风后上下肢肌痉挛，取得明显疗效。1材料与方法1.1主要药物BTXA系兰州生物技术开发有限公司研制，使用时用生理盐水稀释至50U/mL。1.2主要仪器采用美国GE公司LOGIQ9彩色多普勒超声仪，M12L探头（频率914MHz）或9L探头（频率68MHz）。1.3纳入标准符合2004年中华医学会神经病学分会制定的中国脑血管病防治指南中脑梗死和脑出血的诊断标准；有CT或MRI的影像学证据；初次发病；年龄4570岁；偏瘫；被动腕关节或手指关节伸展时，改良的Ashworth评级(MAS)2级。被动踝关节背伸时，MAS2级。具有一定的步行能力，可独立步行10m以上。符合上述条件的知情同意者。1.4排除标准卒中病程1年；肘、腕、指关节挛缩固定；注射部位有感染；近1周服用某些加重神经肌肉接点传递障碍的药物，如：氨基糖甙类抗生素等；妊娠、哺乳或既往有BTXA治疗史。1.5临床资料2007年1月2008年4月在我院康复科住院的脑卒中患者中，共有15例患者（脑出血10例，脑梗死5例）纳入本研究，其中男性11例，女性4例，平均年龄(59.938.67)岁，平均病程(132.5039.50)d。共20条患肢接受超声引导下的BTXA注射，其中马蹄内翻足15例，屈腕握拳5例。1.6康复评价方法在治疗前、注射后4周分别进行评估，评估由另一位康复医生进行，该医生不参与注射操作及康复训练。评定内容1包括：肌张力：改良的Ashworth评级(MAS)。步态分析：用足印法测量步长，让患者步行10m，取中间段6m的3个步长的平均值，此外用秒表测记录行走10m所需时间，由此计算出步速。运动功能：采用简易Fug1Meyer评定法(FMA)上肢部分。日常生活活动(ADL)能力：功能独立性评定法(functionalindependencemeasure，FIM)中与上肢运动有关的项目（包括进食、修饰、沐浴、穿衣和如厕）。1.7超声引导下BTXA注射方法操作步骤如下：摆放体位：上肢肌群注射取仰卧位，下肢肌群注射则视靶肌位置取仰卧或俯卧位；治疗者触摸按压痉挛肌肌腹，通过超声实时显示靶肌被动运动时的收缩动态变化而确认靶肌，必要时由助手沿靶肌长轴反向牵拉靶肌并诱发阵挛、痉挛或肌张力增高，在实时超声观察下进一步确认靶肌；常规消毒注射部位皮肤，超声探头涂适量超声耦合剂后用消毒胶套包裹，再次用消毒胶套；探头和皮肤之间，以注射用生理盐水代替超声耦合剂；超声测量靶肌横截面积、长度，估计靶肌体积，确定注射点数及注射剂量；彩色多普勒引导下将配制好的BTXA准确注入到痉挛最明显的靶肌肌腹（根据患肢痉挛而定情况），如：桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌、掌长肌、比目鱼肌、腓肠肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长伸肌等。在超声引导下，根据肌肉的厚度可进行分层注射（2层或3层），注射后退针，注意避开血管、神经；每点注射BTXA2.55U，每块肌肉的注射剂量及总剂量由靶肌的大小及痉挛程度决定，药物剂量个体化，总治疗剂量40100U；注射完毕，观察患者有无过敏等不良反应。1.8矫形器的应用及康复训练BTXA注射2d后佩戴踝足矫形器或手抗痉挛夹板，此外实施常规康复训练，如关节被动运动和牵伸技术、治疗性的主动运动训练、ADL训练、电刺激、中药熏蒸、按摩、针灸等。1.9统计学分析采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析，由于病例少,治疗前后比较,采用配对t检验，均值用(s)表示，以P<；0.05为差异有显著性。2结果2.1患者在BTXA治疗过程中均未发现明显不良反应。注射后23d观察注射BTXA的靶肌，出现硬度变软，张力减低。2.2治疗前后的MAS、FuglMeyer上肢评分、FIM上肢评分、步速（m/s）、步长（m）治疗前后变化情况见表1。与治疗前比较，治疗后4周分值均明显改善，差异具有显著性。表1BTXA注射治疗前后各项评估得分均数的比较与注射前比较:*P0.053讨论肉毒毒素是肉毒梭菌繁殖过程中产生的一种毒力极强的细菌外毒素，通常以神经毒和血凝素的复合体形式存在，能作用于运动神经末梢神经肌肉接点，抑制突触前膜乙酰胆碱的释放，引起肌肉松弛性麻痹，BTXA已被广泛用于肌张力障碍患者的治疗。当BTXA注入肌肉后，与突触前膜有高强力的亲和作用，毒素很少有机会进入血液或通过脑屏障，这是不产生系统性或全身性临床副作用的主要原因。注射不准确或误注入正常肌肉内，可造成畸形的加剧和功能的恶化。因此，治疗技术的关键乃确定靶肌肉。文献报道的定位技术包括触摸、多通道肌电图、电刺激、超声波、CT和动态步态分析等，这些方法各具其优缺点7，8。作为一项肌肉注射定位的新技术，超声引导技术已日益受到关注。超声检查无创伤、无痛苦、实时灵活、费用低。医用高频超声波频率介于620MHz，在临床疾病的诊断中广泛使用，其分辨率高，能清晰显像靶肌肉及其周围软组织。肢体超声切面上，主要结构的图像表现为：肌肉则为低回声，内部呈平行纤维状结构；肌肉筋膜表现为高回声；肌腱呈管状高回声线条（纤维状）；动脉无回声，有搏动；静脉无回声，可压缩；神经横向观呈高回声晕包绕的多个圆或椭圆低回声区，纵向观呈管状非连续低回声线条，高回声线条分隔；骨骼表现为明亮高回声骨膜，后方有衰减声影；彩色多普勒超声可明确分辨肌间血管。笔者采用的LOGIQ9彩色多普勒超声仪可完全满足定位要求。根据靶肌深度，可选择不同频率的线阵探头（M12L或9L探头），保证超声的穿透性和分辨率，得到实时、清晰的超声断面图像。在声像图引导下，操作者不仅可将注射针头准确地刺入靶肌，特别是深部靶肌，可安全、灵活地获得不同于其他定位方法的进针途径，既能准确到达靶肌，防止非靶肌的扩散，又能避开周围的血管与神经。如胫骨后肌的注射，肌电图和电刺激定位下，通常从小腿后进针，但胫骨后肌在小腿后肌群的第3层，与胫骨后动脉、胫神经紧密相邻，容易刺穿血管。在超声的引导下，可从小腿前胫骨旁进针，避开胫骨后动脉、胫神经，准确注射入胫骨后肌。为达到最佳定位效果，超声医师要熟悉靶肌的解剖学、运动学，特别是超声切面下不同组织结构的排列关系，还要熟悉不同痉挛靶肌功能障碍所致的临床表现。笔者在参阅有关文献的基础上，把靶肌及其注射位点在解剖图谱上清晰地标示出来，BTXA注射者和超声医师结合解剖图谱及声像图定位，并据超声实时显像靶肌在被动运动时收缩动态变化，可更加快速、准确地确认。BTXA可缓解脑卒中后肢体痉挛状态，辅以康复治疗可以促进患肢运动恢复和提高自理能力。超声引导的BTXA注射治疗脑卒中后肌痉挛，定位准确，安全可靠，治疗效果明显。【参考文献】1窦祖林痉挛一评估与治疗M北京：人民卫生出版社，2004：231-301郭非，张玉森，杨静，等.A型肉毒毒素对治疗脑卒中及脑外伤后上肢肌痉挛的效果J.中国康复医学杂志，2007，22(7)：630-631.刘小艳，付耀高，赵志华.重复注射A型肉毒毒素治疗卒中后上肢痉挛状态J.广东医学，2006，27(11)：1744-1746.SCHOLTESVA，DALLMEIJERAJ，KNOLDL，etal.EffectofmultilevelbotulinumtoxinaandcomprehensiverehabilitationongaitincerebralpalsyJ.PediatrNeurol，2007，36（1）:30-39.BJORNSONK，HAYSR，GRAUBERTC，etal.Botulinumtoxinforspasticityinchildrenwithcerebralpalsy:acomprehensiveevaluationJ.Pediatrics，2007，120（1）:49-58.LIMECH，ONGBKC，SEETRCS，etal.BotulinumtoxinAinjectionsforspastictoeclawingJ.ParkinsonismRelatDisord，2006，1