不同类型间歇性外斜视手术前后双眼视功能变化及手术方式探讨.doc

不同类型间歇性外斜视手术前后双眼视功能变化及手术方式探讨作者：韩明磊刘桂香牟丽丽【摘要】目的探讨不同类型间歇性外斜视手术前后双眼视功能的变化及不同手术方式对手术效果的影响。方法将120例间歇性外斜视病人按照斜视类型分为基本型（29例）、集合不足型（80例）、分开过强型（11例），对3种类型病人术后正位率、立体视功能恢复率、融合功能恢复率进行比较。集合不足型80例病人根据手术方式是单或双眼外直肌后徙术，还是单眼外直肌后徙加内直肌缩短术分为A、B两组，比较两组术后正位率、融合功能恢复率、立体视功能恢复率及残余性外斜视、连续性内斜视发生率。结果3种类型间歇性外斜视术后正位率差异均无显著性（P>；0.05）。集合不足型立体视功能恢复率、融合功能恢复率与其他两型间比较差异均有显著性（2=3.866.47，P<；0.05），而基本型和分开过强型间差异无显著性（P>；0.05）。A、B两组术后正位率、术后融合功能恢复率、立体视功能恢复率、残余性外斜视率比较差异有显著性（2=4.756.70，P<；0.05），而连续性内斜视率两组间差异无显著性（P>；0.05）。结论集合不足型间歇性外斜视术后双眼视功能恢复差，手术应主要缩短内直肌以加强集合能力，一般选择单眼外直肌后徙加内直肌截除术，以达到术后较高的正位率和恢复一定双眼视功能目的。【关键词】外斜视；眼外科手术；治疗结果间歇性外斜视是儿童常见眼病，人群发病率为1%，尤其在亚洲，外斜视发病率几乎是内斜视的两倍1。目前，治疗该病的主要方法是手术矫正眼位以获得或恢复双眼视功能，但不同类型间歇性外斜视手术效果及选择何种手术方式对眼位及双眼视功能恢复更有利仍存在争议。本文通过观察不同类型间歇性外斜视手术前后眼位、双眼视功能状态变化，以及不同术式的效果，探讨不同类型间歇性外斜视手术方式对双眼视觉的影响。1对象与方法1.1对象间歇性外斜视病人120例，男64例，女56例,年龄440岁。按看远看近的斜视角不同分为基本型、集合不足型和分开过强型2。其中，基本型29例，集合不足型80例，分开过强型11例。所有病人按常规进行手术设计。其中，集合不足型80例病人中，根据手术方式是单或双眼外直肌后徙术，还是单眼外直肌后徙加内直肌缩短术分为A、B两组，A组30例，B组50例。术后随访6个月2年。1.2检查及记录方法常规进行外眼、眼前段、屈光间质及眼底检查，排除眼部器质性病变。对裸眼视力不正常者行散瞳或小瞳检影验光矫正视力。术前、术后用三棱镜加遮盖法检查33cm及5m第一眼位斜视角（在单眼遮盖1h后检查）。颜氏图检查近立体视觉，同视机检查融合和远立体视功能。为统计方便，不管远、近立体视功能只要有一项存在均记录“有”，无则记录“无”，融合功能只要有融合点（不管有无范围）则记录“有”，不存在则记录“无”。斜视度数10PD者为成功，10PD为残余性外斜视或连续性内斜视（不论看远还是看近）。1.3统计分析用SPSS10.0和PPMS1.53软件进行统计处理，组间比较采用卡方检验。2结果2.1不同类型间歇性外斜视术后正位率、术后立体视功能恢复率比较基本型、集合不足型和分开过强型间歇性外斜视术后正位率分别为68.9%、58.8%和63.6%，三者之间比较均无差异（2=0.103.23，P>；0.05）。术后立体视功能恢复率，基本型55.17%，集合不足型28.75%，分开过强型63.63%，集合不足型和其他两型间比较差异均有显著意义（2=3.86、6.47，P<；0.05），而基本型和分开过强型间差异无显著性（2=0.02，P>；0.05）。术后融合功能恢复率，基本型为58.62%，集合不足型为31.25%，分开过强型为72.72%，集合不足型和其他两型间比较差异均有显著性（2=5.52、6.73，P<；0.05），而基本型和分开过强型间差异无显著性（2=0.21，P>；0.05）。2.2集合不足型两种手术方法的术后效果比较A、B两组术后正位率、术后融合功能恢复率、立体视功能恢复率、残余性外斜视率比较差异有显著性（2=4.756.70，P<；0.05），而连续性内斜视率两组间差异无显著意义（2=0.05，P>；0.05）。见表1。表1集合不足型间歇性外斜视A、B两组术后各指标比较（略）3讨论临床上，间歇性外斜视根据看远看近斜视角不同分为基本型、集合不足型和分开过强型，3种类型手术前后双眼视功能恢复情况对手术时机及手术方式选择具有指导意义。CHOI等4报道，集合不足型的手术成功率变化不定。本文结果显示，集合不足型术后立体视功能恢复、融合功能恢复与其他两种类型相比最差，原因可能为集合不足型由于集合功能差，视近时通常表现为外斜视，与其他两型相比更不容易形成有效的融合和立体视。而且，随着年龄的增长、集合力的减弱以及病情的加重，集合不足型对融合和立体视功能破坏性越来越大，因此术前集合不足型的融合和立体视功能就差于其他两种类型，术后恢复也相对更加困难。另外，随着科学的发展，人们从事近距离工作越来越多，集合不足型外斜视对日常生活、工作的影响也显得越来越明显。所以，我们认为对于集合不足型间歇性外斜视可适当早做手术及合理设计手术方式以达到术后好的眼位，并促进双眼视功能恢复。本文中3种类型外斜视正位率分别为68.9%、58.8%和63.6%，与有关报道手术正位率在40%83%之间基本符合57。集合不足型正位率要略低于其他两种类型，这与集合不足型外斜视视近时通常表现为外隐斜，而视远时可能是正位或者小度数外隐斜或内隐斜，视远视近差别往往比较大有关8。所以，如何提高集合不足型的手术效果是临床医生要解决的问题。有作者报道，行单眼外直肌后徙加内直肌截除术、单或双眼外直肌后徙这两种术式，手术效果无差异5。但本研究显示，两种术式在术后正位率、融合功能恢复率、立体视功能恢复率上差异均有显著性（P<；0.05），单眼外直肌后徙加内直肌截除术的手术效果不论从术后正位率、融合功能恢复率还是从立体视功能恢复率上均好于单或双眼外直肌后徙术。因此我们认为，对于集合不足型间歇性外斜视，应首先选择主要加强内直肌的单眼外直肌后徙加内直肌缩短术。集合不足型外斜视由于视远、视近的斜视角的差异，使得手术后易发生欠矫或过矫，如行单或双眼外直肌后徙术易发生欠矫，行单眼外直肌后徙加内直肌截除术易发生过矫。本文结果显示，行单或双眼外直肌后徙组欠矫率为33.3%，过矫率为6.7%；而行单眼外直肌后徙加内直肌截除术组则欠矫率为10.0%，过矫率为8.0%，两组残余性外斜视率比较差异有显著性，而连续性内斜视率差异无显著性。行单或双眼外直肌后徙组术后倾向于残余性外斜视，这是因为该术式以减弱外直肌力量为主，主要解决角度较小的远斜视度，往往导致欠矫，因此造成较高的复发率9。KUSHNER10也报道，在基本型间歇性外斜视中，单眼外直肌后徙加内直肌截除术的效果优于单或双眼外直肌后徙术，且前种术式的满意率为82%，而后一种为52%，故建议基本型间歇性外斜视最好选用单眼外直肌后徙加内直肌截除术。AUDREY等11报道，对间歇性外斜视行单眼外直肌后徙加内直肌截除术组成功率为74.2%，行单或双眼外直肌后徙术组的成功率为42.2%，而且前者在视远视近的斜视度上都要优于后者（术后随访1年）。很多研究也报道，间歇性外斜视行单眼外直肌后徙加内直肌截除术效果优于行单或双眼外直肌后徙术12，13。因此我们认为，在临床上针对集合不足型通常设计主要以缩短内直肌来加强集合能力的手术，既能保证术后好的手术效果，又能减少残余性外斜视和连续性内斜视的发生。另外，许多作者都报道很多因素会影响手术效果，如手术年龄、高AC/A率和对斜视的控制、病人的个体差异等57。而两种术式长期的手术效果，还有待于继续观察研究。综上所述，在间歇性外斜视中，集合不足型术后双眼视功能恢复差。对集合不足型手术选择应选主要缩短内直肌以加强集合能力的单眼外直肌后徙加内直肌缩短术，以达到术后正位和尽量减小远近斜视角差异，从而恢复一定的双眼视功能目的。【参考文献】1HUTCHINSONAK.IntermittentexotropiaJ.OphthalmologyClinicsofNorthAmerica,2001,14(3):399406.2胡聪.临床斜视诊断M.北京：科学出版社,2001：50.3周晓彬,纪新强,徐莉.医用统计学软件PPMS1.5的组成和应用特点J.齐鲁医学杂志,2009,24(1):2932.4CHOIDG,ROSENBAUMAL.Medialrectusresection(s)withadjustablesutureforintermittentexotropiaoftheconvergenceinsufficiencytypeJ.JAAPOS,2001,5(1):1317.5LEESY,LEEYC.Relationshipbetweenmotoralignmentatpostoperativeday1andatyear1aftersymmetricandasymmetricsurgeryinintermittentexotropiaJ.JapaneseJournalofOphthalmology,2001,45(2):167171.6MARUOT,KUBOTAN,SAKAUET,etal.Intermittentexotropiasurgeryinchildren.LongtermoutcomeregardingchangesinbinocularalignmentJ.BinocularVisionandStrabismusQuarterly,2001,16(4):265270.7YILDIRIMC,MUTLUFM,CHENY,etal.AssessmentofcentralandperipheralfusionandnearanddistancestereoacuityinintermittentexotropiapatientsbeforeandafterstrabismussurgeryJ.AmericanJournalofOphthalmology,1999,128(2):222230.8JOHNA,JOHNSONP,王林农主译.IntermittentexotropiaM.北京:海洋出版社,1999:55.9LEESY,HYUNKIMJ,THACKERNM.AugmentedbilaterallateralrectusrecessionsinbasicintermittentexotropiaJ.JAAPOS,2007,11(3):266268.10KUSHNERBJ.Selectivesurgeryforintermittentexotropiabasedondistance/neardifferencesJ.ArchivesofOphthalmology,1998,116(3):324328.11AUDREYC,LINLEYS,QUAHBL.SurgicalexperienceswithtwomusclesurgeryforthetreatmentofintermittentexotropiaJ.JournalofAAPOS,2006,10(3):206211.12CHOIMY