肾损伤早期标志物.ppt

肾脏损伤的早期标志物,黄帝内经中的治未病,素问四气调神论 从阴阳则生，逆之则死，从之则治，逆之则乱。圣人不治已病，治未病；不治已乱，治未乱，此之谓也。 素问刺热篇 病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。 灵枢经逆顺 上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也，上工治未病，不治已病，此之谓也”。,2,肾脏早期损伤标志物,3,肾脏早期损伤标志物的相关区位,4,尿微量白蛋白 2微球蛋白 胱抑素C,5,微量白蛋白尿的定义,微量白蛋白尿是指尿液中白蛋白含量超出健康人的正常范围，但是常规检查方法，不能定量定性检测的蛋白尿。 若患者出现以下3种情况中的任意一种，都可被诊断为存在微量白蛋白尿： 患者的24小时尿白蛋白排泌总量达到30300 mg 尿白蛋白排泄率为20200 g/min； 尿白蛋白/肌酐的比值为2.530 mg/mmoL（男性） 或者为3.530 mg/mmoL（女性）。,6,确定微量白蛋白尿应该注意的事项,因尿白蛋白排泄量可受很多因素干扰（如存在运动负荷、短期内血糖过高、泌尿系统感染、心功能不全或急性发热性疾病等），故只有在检测尿白蛋白排泄率时排除了以上这些因素的影响，并使患者于半年内重复进行此检查3次且其中2次检查结果符合微量白蛋白尿的标准者时，方可做出确定的诊断。,7,临床意义,白蛋白分子量为66458，健康人的原尿中很少出现白蛋白，即使有少量滤出，绝大部分都会在近曲小管被从吸收。 在病理状态下，白蛋白滤出增多或近期小管从吸收功能下降，导致尿液中白蛋白含量上高，小量高多提示肾小管从吸收功能降低，明显上高时提示上小球病变，白蛋白滤出过多导致。,8,糖尿病肾损害的机制,糖尿病患者的高糖环境，促使蛋白质的非酶糖基化反应加速，形成非酶糖基化终产物(advanced glycosylation endproducts , AGEs )。 AGEs可与肾小球基底膜（GBM）成分交联，导致GBM增厚，通透选择性和电荷选择性丧失，尿微量白蛋白排泄曾多。,9,糖尿病肾病早期诊断指标,微量白蛋白尿是糖尿病肾病的早期标志物。在没有临床干预的前提下，糖尿病肾病患者可从微量白蛋白尿发展为蛋白尿，最终进展为终末期肾病。 故病史5年的1型糖尿病患者须定期进行尿微量白蛋白检测；2型糖尿病患者在确诊后，即须立刻进行此项检查，结果正常者也需每年重复该检查。,10,糖尿病微量白蛋白尿的早期干预,若在糖尿病患者出现微量白蛋白尿时，医生即进行有效的干预和治疗，则有可能阻止病情向大量白蛋白尿发展或延缓其发展速度。 首先要控制患者的血糖，血糖达标是控制糖尿病肾病进展的前提，其次要控制患者的血压，血压达标是防止糖尿病肾病进展的重要因素。可适当控制患者的蛋白摄入量，戒烟等。,11,高血压肾损害的机制,高血压病患者肾小球毛细血管压力增高，肾小球滤过膜通透性增加，肾小管萎缩坏死，对滤过的白蛋白重吸收减少，两方面导致尿微量白蛋白增多。,12,高血压肾损害与尿微量白蛋白,尿微量白蛋白可以作为高血压肾损害的早期检测标志物，尤其在原发性高血压患者中，尿微量白蛋白量与收缩压呈正相关。 尿微量白蛋白增高的高血压患者，要对高血压进行强化治疗，目标值为130/80mmHg，降低尿微量白蛋白可以改善预后。,13,尿微量白蛋白可评估慢性肾脏病患者预后,微量白蛋白尿是反映早期肾小球损害的敏感指标，特别是在慢性肾功能损伤性疾病中（如在糖尿病肾病、高血压或系统性红斑狼疮等疾病中）控制微量白蛋白尿对于判断疾病程度，及患者预后有很大的临床参考价值。,14,尿微量白蛋白 2微球蛋白 胱抑素C,15,2微球蛋白,2微球蛋白（2MG）是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白，分子质量为11800，由99个氨基酸组成的单链多肽。 在健康人群中2MG的合成和释放基本恒定，所以2MG的含量基本保持在相对稳定水平。,16,尿2MG的特点,2MG分子量小，可以自由通过肾小球滤过膜，在近曲小管几乎被全部吸收并被分解，尿2MG增多提示肾小管重吸收功能障碍，称为肾小管性蛋白尿。 检测尿 2-MG 是诊断近曲小管损害敏感而特异的方法。当近曲小管轻度受损时，尿 2-MG 明显增加，且与肾小管重吸收率呈正相关。,17,尿 2-MG的临床应用,糖尿病、高血压病人早期尿 2-MG 与其肾功能损害程度显著相关。 恶性肿瘤、自身免疫性疾病肾损害时，尿中 2-MG 明显增高。 重金属中毒肾损害的流行病调查，尿 2-MG 可用为筛选试验。,18,尿 2-MG鉴别诊断价值,尿蛋白 / 尿 2-MG 比值有助于鉴别肾小球或肾小管病变。单纯肾小球病变时，尿蛋白 / 尿 2-MG 比值大于 300 ；单纯肾小管病变时，比值小于 10 ；混合性病变时，其比值介于两者之间。 上尿路感染（肾盂肾炎）升高，下尿路感染（膀胱炎）变化不大。,19,血 2-MG,血 2-MG 是反映肾小球滤过功能的灵敏指标，各种原发性或继发性肾小球病变如累及肾小球滤过功能，均可致血 2-MG 升高。 在血 2-MG产生恒定的情况下，肾功能是影响血 2-MG 浓度的最主要因素，可以用血 2-MG 估测肾功能。,20,血 2-MG的临床应用,血 2-MG 是反映高血压病和糖尿病肾功能受损的敏感指标。 长期血液透析病人血 2-MG 升高与淀粉样变、淀粉骨关节病及腕综合征的发生相关。 血 2-MG 有助于动态观察、诊断早期肾移植排斥反应。,21,尿微量白蛋白 2微球蛋白 胱抑素C,22,23,胱抑素C（Cystatin C，CysC）,CysC是一种碱性低分子量蛋白质（分子量：13.3KD），为半胱氨酸蛋白酶抑制物家族中一员，在有核细胞中以相对稳定的速率合成和释放，广泛存在于各种体液中。,24,胱抑素C作生物标志物的原因及优点,1,CysC分子量小且呈碱性可以自由通过肾小球，在肾小管几乎被完全吸收并分解，尿液中检测不到CysC。,血清中CysC的浓度不受性别、年龄、饮食、炎症等因素的干扰，所以CysC浓度完全取决于肾小球滤过率，因此胱抑素C是一理想的内源性生物标志物。,25,胱抑素C的临床研究,一项涉及50例心外科手术合并AKI患者的临床研究表明，CysC在患者术后6小时便开始显著升高1。,1 Ghonemy TA, Amro GM. Plasma Neutrophil Gelatinaseassociated Lipocalin (NGAL) and Plasma Cystatin C (CysC) as Biomarker of Acute Kidney Injuryafter Cardiac Surgery J. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2014;25(3):582-8. 2 Krawczeski CD, Vandevoorde RG, KathmanT, et al. S