利尿剂的临床应用（888）.ppt

利尿剂的临床应用,广东省医学科学院 广东省人民医院 肾内科,1,肾单位的构成,2,医药资料,从原尿到终尿,原尿 180L,肾小球滤过,近曲小管,65 Na+、K+、Cl-、水 85NaHCO3- 全部葡萄糖、氨基酸,远曲小管和集合管,髓 袢,等渗重吸收,25 Na+、K+、Cl-、水,高渗重吸收 各段对水通透性有差异,9 Na+、Cl- 不同量的水,H+、Na-,高渗重吸收,分泌,体液调节,终尿约1.5L,3,医药资料,4,作 用 机 理,直小血管,逆流倍增,H2O,尿素再循环,尿素,医药资料,利尿剂作用的本质 利钠排水,各种利尿药均促进排钠利尿 排钠能力与利尿效应一致 排钠能力与作用部位有关 根据作用部位、利尿能力、化学结构进行分类 直接增加肾小管液渗透压的药物渗透性利尿剂。,5,医药资料,利尿剂的分类, 碳酸酐抑制剂 袢利尿剂 噻嗪类 保钾利尿剂 醛固酮拮抗剂,6,医药资料,7,作 用 机 理,H2O,尿素,医药资料,常用利尿药对电解质排泄影响的比较,8,医药资料,利尿剂的作用机理,9,医药资料,10,作 用 机 理,H2O,尿素,医药资料,襻利尿剂 药物动力学,速尿： 生物利用度 50%-69% 口服吸收率受进食的影响较大 蛋白结合率91%-99%，白蛋白为主 50%以原形从肾脏排出 利尿作用与尿液中的药物浓度有关,11,医药资料,最大有效剂量,超过最大有效剂量后不但不增加疗效， 而且可能是有害的,疗效不增加,可能出现副作用,12,医药资料,最大剂量的决定因素,最主要的因素是疾病本身： 1. 肾病综合征时反应降低 2. 肝硬化 3. 心衰,13,医药资料,襻利尿剂静脉用药的单次最大剂量(mg),肝硬化,心衰,40 to 80,1 to 2,10 to 20,肾病综合症,AFR/CRF 中度,AFR/CRF 重度,160 to 200,8 to 10,50 to 100,80 to 160,4 to 8,20 to 50,80 to 120,2 to 3,20 to 50,40 to 80,1 to 2,10 to 20,呋塞米,丁尿胺,托拉塞米,与蛋白结合减少 需要增大剂量,转运单位减少 需要增大剂量,14,医药资料,襻利尿剂 副作用,过度利尿导致血容量、血压和GFR下降 电解质、酸碱紊乱 低钠、低钾（尤其在肝硬化腹水）、 低镁、代谢性碱中毒,15,医药资料,襻利尿剂 副作用,高尿酸血症 对尿酸排泄的影响与机体水钠状况密 切相关 短期应用血尿酸降低因水钠重吸收减 少，尿酸重吸收减少，故尿液排泄增加 长期应用血尿酸升高血容量下降导致 水钠重吸收增加，尿尿酸重吸收也增加， 竞争性抑制肾小管分泌尿酸,16,医药资料,襻利尿剂 副作用,高脂血症：罕见 糖耐量异常：罕见 耳毒性，尤其见于肾衰竭大剂量应用时 过敏：急性间质性肾炎,17,医药资料,单次静注20mg托拉噻米或40mg呋噻米后 肾小球滤过率的变化 （8例健康受试者）,襻利尿剂对 肾小球滤过率无显著影响,18,医药资料,襻利尿剂对 肾血流量 无显著影响,单次静注20mg托拉噻米或40mg呋噻米后 肾血流量的变化 （8例健康受试者）,19,医药资料,利尿剂的临床应用: 应用指证 刹车现象和利尿剂抵抗情况,20,医药资料,高血压 水肿性疾病 充血性心力衰竭 肝硬化腹水 肾病性水肿 肾衰竭 急性肾衰竭的预防和治疗？ 慢性肾衰竭的治疗 其它,襻利尿剂 临床应用指证,21,医药资料,利尿“刹车”现象,在正常人或肾病患者，口服首剂呋塞米可引起6小时利钠利尿。随后18小时又回到服药前水平，在摄钠较多情况下，每次服呋塞米24小时内即达到平衡，维持原来体重，这称为利尿“刹车”现象。 引起利尿“刹车”现象的机制有： （1）提供到呋塞米作用部位的NaCl减少； （2）呋塞米抑制亨利氏襻重吸收NaCl作用降低； （3）远端肾小管重吸收NaCl增加。,利尿“刹车”处理措施,必须限制钠盐摄入：即使服用强效襻利尿剂，为减少利钠后的钠潴留及钠负荷平衡，也应严格限制钠盐； 长期使用一种利尿剂，疗效下降，换用另一种可能有效； 选择作用时间利尿剂：多次给药方法；或者持续滴注，比一次性大量注射疗效好；,联合用药,作用于不同部位的药物联合应用，可加强利尿效果,24,医药资料,襻利尿剂 噻嗪类,远端肾小管重吸收水钠增加是襻利尿剂抵抗的重要原因 注意 低钾血症、容量不足、低血压等,25,医药资料,襻利尿剂（和/或） 噻嗪类 保钾利尿剂,26,医药资料,联合利尿：避免利尿剂抵抗的机制,Proximal,Distal,Na,Na,Proximal,Distal,Na,Proximal,Distal,Na,Na,Na,Proximal,Distal,Na,Na,短期 襻利尿剂,长期 襻利尿剂,长期 襻利尿剂 噻嗪类,27,医药资料,持续静脉滴注的理论依据,DiureticTL,阈值,DiureticTL,DiureticTL,阈值,阈值,28,医药资料,持续静脉滴注的剂量与肾功能的关系 ( mg/ hr),首次负荷剂量 (mg),CrCl 25,10,0.5,5,10 to 20,0.5 to 1,5 to 10