脑动脉瘤手术配合（888）.ppt

,脑动脉瘤手术配合,常熟市第一人民医院手术室 吴于蓝,1,医学培训,脑血管疾病中，颅内动脉瘤的发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血,2,医学培训,颅内动脉瘤概念及病因 脑动脉解剖 临床表现及适应症 用物准备 手术步骤及配合 手术关注点 护理诊断及措施 术后护理,3,医学培训,颅内动脉瘤概念及病因,4,医学培训,概念,颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，是颅内血管病变中常见危险性极高的疾病 是发生蛛网膜下腔出血的最常见的因素之一，其最大危险为破裂出血 目前治疗动脉瘤最有效的方法为动脉瘤夹闭术,5,医学培训,发病因素,6,医学培训,脑动脉解剖,7,医学培训,脑的动脉系统,颈内动脉系统：颈内动脉自颈总动脉发出，在颈部上升至颅底，进入颈内动脉管，前行至破裂孔入颅。大脑半球的绝大部分和间脑前半由此供血。 颈内动脉的主要分支：1、眼动脉； 2、大脑中动脉； 3、大脑前动脉；4、后交通动脉（是颈内动脉和椎基底动脉相互沟通的动脉，后交通动脉变异较多，不仅在管径的粗细和长短有别，且在形状上也有不同，偶有一侧或两侧缺如的现象）；5、脉络膜前动脉。,8,医学培训,颅底动脉环,动脉瘤常见部位,大脑中动脉,前交通动脉,后交通动脉,基底动脉,椎动脉,9,医学培训,椎基底动脉系统：椎动脉左右各一，起至锁骨下动脉第一段，向上穿行颈部上6个颈椎横突孔后，经枕骨大孔入颅，至桥脑下缘与对侧椎动脉汇合，形成一个基底动脉。其发出的分支分别供应脊髓、脑干、小脑、大脑颞叶的底部和枕叶内面及底面，也部分供应间脑和内囊。 主要分支： 1、小脑后下动脉；2、小脑前下动脉；3、大脑后动脉；4、小脑上动脉；5、脑桥支；6、内听动脉。,10,医学培训,脑底动脉环： 又称大脑动脉环或willis氏环，位于脑的底面。组成：两侧的颈内动脉、后交通动脉、大脑后动脉近侧段、大脑前动脉近侧段和一条前交通动脉。（前交通动脉沟通左右颈内动脉系统，后交通动脉沟通颈内动脉系和椎基底动脉系）。 脑底动脉环是脑内主要动脉间的吻合结构，在正常情况下，动脉环左、右之间血液互不沟通，只有当环上的某一动脉血流量突然出现变化时，血液才能自一侧流向另一侧，以保证脑血流的稳定。 它是一个潜在的侧副循环代偿装置。,11,医学培训,willis氏环,12,医学培训,1、前循环（颈动脉系统）：共占85%-90% 前交通A瘤：30%； 后交通A瘤：25%； 中动脉A瘤：20%； 2、椎基底动脉系统：5%-15% 基底A：10%，动脉分叉处最常见； 椎A：5%； 20%-30%病人为多发。,13,医学培训,临床表现及适应症,14,医学培训,动脉瘤按直径大小分为四类,15,医学培训,16,医学培训,17,医学培训,18,医学培训,19,医学培训,Hunt五级分级法,一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直 二级 头痛较重，除动眼神经等脑神经麻 痹外，无其他神经症状 三级 轻度意识障碍，躁动不安和脑症状 四级 半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植 物神经障碍 五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态,20,医学培训,治疗方法,21,医学培训,22,医学培训,23,医学培训,用物准备,24,医学培训,术前准备,1、术前访视 生理、心理、社会支持 2、手术器械，物品准备 基础包、脑外补充包、蛇行撑开器、手术衣、剖腹单、台布、导尿包、中纱布、伤口纱布、电刀、一次性双极电凝、灯柄、洗耳球、脑外薄膜、负压引流球、明胶海绵、骨蜡、头皮夹、脑棉、显微保护套、橡皮筋、目镜保护套、6*14圆针、8*20圆针、20号刀片、11号刀片、4#缝线、1#缝线、吸引器皮条、输血器、手套若干。 备：脑外显微器械，颅钻、磨钻 、动脉瘤夹、钳、颅骨螺钉、螺丝刀、脑膜补片、速即纱1962或1961、缝线vcp771/vcp775、福爱乐胶水、脑外皮钉、等渗冲洗液3000ml、庆大霉素注射液。 仪器设备：单极、双极、显微镜、吸引器2台、史赛克动力等，位置摆放合理。体位物品，负极板回路垫、褥疮贴。 3、环境准备 百级手术间，室温2224度，面积较大能充分体现麻醉区，手术区，手术器械区。,25,医学培训,手术步骤及配合,26,医学培训,手术步骤,1.消毒皮肤，铺巾，贴手术贴膜。 2.弧形切开皮肤，皮下及腱膜：递干纱布2块于切口两侧，递20#刀切开，上头皮夹止血，吸引器持续吸引。 3.暴露骨板：递20#刀片游离皮瓣，电凝止血，递头皮拉钩（弹簧拉钩）牵引拉开皮瓣，暴露骨板。 4.剥离骨膜：骨膜剥离子剥离。 5.骨板上方钻孔：电动颅骨钻钻孔，冲洗球抽吸生理盐水，边钻边滴于孔周围，骨蜡止血。递线锯导引、线锯柄、线锯条或铣刀锯开骨板，骨蜡止血。,27,医学培训,手术步骤,6.撬开骨瓣：递骨膜剥离子撬开骨瓣，浸泡于庆大盐水中。 7.显露硬脑膜：创面止血，冲洗切口，保护手术野。递鹰嘴咬骨钳咬除不整齐的骨缘，骨蜡止血；递冲洗球（洗创器）抽吸生理盐水冲洗；递盐水脑棉片保护脑组织，更换细吸引器头，术者洗手；显露硬脑膜。 8.“U”型切开硬脑膜（蒂在后方），向后翻开硬脑膜：递脑膜钩勾起脑膜，11#刀切一小孔，脑膜剪“U”形剪开硬脑膜；巡回护士协助摆好显微镜。 （以下步骤在显微镜下进行） 9.暴露瘤体：递神经剥离子、显微镊、显微剪、显微刀小心分离（勿做钝性分离，避免牵拉，勿使瘤体破裂）边剪断边游离，盐水脑棉片和明胶海绵保护。备好动脉夹，以备瘤体劈裂时临时夹闭动脉主干两端。 10.充分暴露动脉瘤颈：递显微剪分离，充分暴露动脉瘤颈，递动脉瘤夹钳夹。,28,医学培训,手术步骤,11.彻底止血，冲洗切口：递电凝、止血纱布、明胶海绵，冲洗球冲洗切口。 12.缝合硬脑膜：清点物品无误后，递4-0或3-08根可吸收缝合。 13.颅骨瓣回植：准备螺丝刀连接片和自攻螺钉 14放置引流管，缝合引流管切口：递酒精纱球消毒、11#刀片切口、放置引流管，924角针7#线固定引流管。 15. 缝合腱膜及皮下组织：再次清点物品无误后，递824圆针4#线或2-08根可吸收缝合腱膜及皮下组织，双极电凝止血，酒精纱球消毒切口周围。 16缝合皮肤：924角针7#线缝合头皮，垫酒精纱球，干纱布敷盖切口。,29,医学培训,手术关注点,30,医学培训,手术关注点,一般在接到脑外科手术通知后，巡回护士马上联系医生，了解患者生命体征、备血、手术体位、所需特殊器械及仪器设备、入室时间等情况，并转告麻醉师。在患者入室前选择合适的手术间，做好环境和物品准备。,31,医学培训,患者入手术室时邀请麻醉师一起与病房护士做好交接，核对患者、带药，安置合适体位，对神志不清的患者一定要向家属了解患者的既往史，包括疾病史、过敏史、手术史，是否有植入、以及进食情况、皮肤情况等。患者私人财产的交接，如果没有家属，需要通知总值班签字。,32,医学培训,根据手术体位选择开放合适的外周静脉或者深静脉，最好选择较粗的套管针，在穿刺时保留一些血液标本以留取备用。,33,医学培训,手术开始前与医生确定配血的成分与数量，确保在打开脑膜时有充足的血液输注，保证生命体征的平稳。,34,医学培训,体位摆放原则,保持人体正常的 生理弯曲及轴线， 维持各肢体、关 节的生理功能体 位，防止过度牵 拉、扭曲,A,B,C,注意分散压力，防止局部长时间受压，保护患者皮肤完整性,正确约束患者， 松紧度适宜 （容纳一指）， 维持体位稳定， 防止术中移 位、坠床,D,保持患者呼吸通畅、循环稳定,35,医学培训,头部抬高3-5cm 双臂紧贴体侧，中单卷裹固定 器械托盘与乳头连线平齐 腘窝下垫软枕 膝关节上下5cm处约束带固定,36,医学培训,由于手术时间较长，一定要在手术前做好皮肤管理，防止压疮的发生，特别是健侧耳廓的皮肤。在消毒前将耳朵展平，贴上3M减压敷料，防止敷料卷边，造成消毒液浸湿。开放式头圈的开口应该置于耳廓下方，等皮肤消毒结束后，应该将头圈上被消毒液浸湿的开刀巾抽掉，保持健侧皮肤的干燥。手术过程应该提醒医生在操作允许的情况下抬起头部，放松受压点。使用蛇形牵开器前后都是一次放松的机会。并记录于手术护理记录单的备注栏内。,37,医学培训,如何选择脑外科俯卧位头架的转换床座？现有两个转换床座，根据手术间的手术床来选择，如果手术间是国产床，应安装国产的转换床座，如为进口床，那么就选择进口转换床座。,38,医学培训,安装俯卧位头架时，所需要的内六角放在头架旁边的整理箱内，用完后一定要放回原位，以免遗失。,39,医学培训,俯卧位头架所用的头钉有普通型，尾端有三条缝隙。有进口头钉，尾端有黑色密封圈。还有一种是婴儿头钉，钉的尖端较成人的细、短、尖锐。根据需要选择。,40,医学培训,患者体位（注意肩部的位置）,肩部与床缘对齐,没有垫肩,41,医学培训,俯卧位头架,42,医学培训,装进口床座上.,装国产床座上，常规装在第8、10间,安装步骤详见脑外专科视频。,43,医学培训,用完后归还至头架边上的整理箱内,内六角放在头架配件的整理箱内,44,医学培训,头钉,进口头钉，配进口头架,婴儿头钉,进口头钉，配进口头架,45,医学培训,显微镜-部分,46,医学培训,做脑外科深部手术时，需用到徕卡显微镜。徕卡显微镜上螺丝比较多我们需要特别关注。在目镜的下方有五个螺丝非常重要，每次手术前后一定要检查，术后要旋紧螺丝，如果螺丝松动，在使用或移动时会导致目镜掉落。最后使用完毕还要套上防尘套，一方面是防尘，另一方面是起到保护目镜防止掉落。,47,医学培训,使用徕卡显微镜后，要将长臂拉至低位。因为显微镜长臂顶端有两根线缆，如果不拉低长臂的话，进出第八间时，长臂会与门框摩擦，导致线缆损伤。在长臂的侧边有一个高低锁紧开关，先旋到横向开启状态，调节高度后再旋至竖向，即为锁紧。,48,医学培训,显微镜,每次手术前后检查5个螺丝，术后旋紧螺丝,49,医学培训,显微镜长臂高低锁紧开关 竖向为关闭状态，横向为开启状态,进出第8间套间应压低长臂，以免碰撞。,50,医学培训,显微镜,常规使用氙气灯，紧急备用卤素灯，术毕请器械科更换氙气灯炮,51,医学培训,手术结束目镜端用防尘保护套保护，并放置靠墙位置，以免碰撞。,52,医学培训,史塞克动力系统,53,医学培训,史塞克动力系统是脑外科手术中使用较多的动力系统，接上电源，开机，当显示屏出现进度条达到100%表示自检结束，可安装脚踏及操作手柄连线。在安装操作手柄时，注意端口的内外半圈吻合。操作手柄连线端口内有导针，如果对位不准，暴力安装会使导针变形弯曲，影响使用。,54,医学培训,铣刀安装过程中，遇到阻力是因管腔内有弹珠，未回落而影响安装，此时应重新将旋锁旋转到位，待弹珠回落后重新安装再旋紧。在使用时，马达高速运转，操作手柄会发烫，应暂停使用，用湿纱布包裹手柄降温后再次使用。 大家一定要记住，操作手柄是本系统的心脏部位，千万不能进水，不然会使电机烧坏。,55,医学培训,脑外科铣刀头同一个品牌有两个型号，它们的型号和区别。 一种是HX-IV-IV3*105的铣刀头，头端尖锐有凹槽，装在史塞克动力系统上。另一种是HX-VII- VII 3*65的铣刀头，头端光滑有斜纹，形似钻头装国产锯钻上。,56,医学培训,二、1,史赛克系统开机、自检、连接。连接时注意接口内外半圈吻合。,主机连接口,主机连接口,脚踏连接,脚踏连接,史赛克动力系统,57,医学培训,注意：如使用时主机手柄发烫，应暂停使用，用湿纱布降温后再次使用。 主机手柄勿放入水中清洗。铣刀头为一次性使用。,58,医学培训,二、1,注意：铣刀安装过程中遇到阻力，是因管径内有弹珠未回落而影响安装，应重新旋松到位，待弹珠回落后重新安装再锁紧。,59,医学培训,注意：型号HX-VII-VII 3*65的铣刀用在锯钻上,二、1,注意：型号HX-IV-IV 3*105 I的铣刀用在史赛克动力系统上,头端尖锐有凹槽,头端尖锐有凹槽,头端形似钻头,60,医学培训,史塞克开颅骨钻,61,医学培训,锯钻钻头,62,医学培训,使用时钻头端两个锁孔均要锁紧。，,使用时钻头端两个锁孔均须锁紧，以免手术中飞出。,使用时钻头端两个锁孔均须锁紧，以免手术中飞出。,使用时钻头端两个锁孔均须锁紧，以免手术中飞出。,脑外科电钻,63,医学培训,锯钻,64,医学培训,蛇形牵开器,65,医学培训,一号进口蛇形牵开器的床旁固定器放在头架旁整理箱内，每次使用前别忘了准备。二号、三号蛇形牵开器的固定器是放在包内的。脑肿瘤手术常规使用蛇形牵开器一号包，三号包适用于高血压、脑溢血病人。如果手术较多时应按需选择。,66,医学培训,进口蛇形牵开器包内的基数有直形支撑杆一根，弯形支撑杆一根，软轴两根（不用时应放松轴体），软轴固定器两只。蛇形牵开器上的螺丝比较多，超声清洗后容易松动，每次手术前后要认真检查。软轴固定器上有三个螺丝，两个垫片。软轴端有两个螺丝。脑压板固定端有一个蝶形螺母，每次都要检查。,67,医学培训,进口蛇形牵开器,软轴固定器,脑牙板固定器,直支撑杆,弯支撑杆,软轴,软轴,FF270R,FF273R,软轴固定器,脑牙板固定器,68,医学培训,软轴固定器,69,医学培训,蛇形牵开器软轴固定端,蛇形牵开器软轴固定端,70,医学培训,蛇形牵开器软轴脑压板固定端,71,医学培训,床旁固定器，放头架旁整理箱内,72,医学培训,显微器械部分,73,医学培训,显微器械部分 显微器械的使用在显微手术中起着关键作用，因此器械的保养就非常重要。显微器械用完后应及时清洗并干燥处理。常规选用低温灭菌消毒。器械头端非常精细容易变形损伤，每次使用前后都要检查其完整性。上传供应室时应放在单独的框内并加盖，电话通知及时处理。,74,医学培训,显微器械,75,医学培训,显微剪刀,76,医学培训,显微刀,显微刀柄,装11号尖刀片，脑垂体瘤手术用,77,医学培训,深部双极电凝镊,GK970R,配蛇牌的双极电凝连线，术后切记不可当一次性双极电凝销毁。,78,医学培训,脑动脉瘤夹-部分,79,医学培训,术中医生会要求同时拆多枚脑动脉瘤夹，所以我们洗手护士一定要做到心中有数，每个夹子一定要与匹配的内包装放在一起，以免混淆。确定植入型号后，告知巡回老师。临时阻断脑动脉瘤的颜色是蓝金色，永久植入脑动脉瘤夹的颜色是蓝灰色夹。所有阻断夹都要计数清点。手术结束后把未用的夹子连同它匹配的合格证放入内包装，一起送供应室消毒。并立即通知供应室做好电话交接。,80,医学培训,永久性动脉夹,81,医学培训,脑动脉瘤夹的型号数字有它特定的含义。每个型号都有三位数，第一位代表序号 “7”为普通型，“6”为带圈的跨血管夹，“2”为迷你动脉瘤夹。中间的数字代表长度，“4”为最短，“6”为最长。最后一位数字“0”为直头，“2”为弯头。术者根据动脉瘤的大小、位置、形状来选择合适的动脉瘤夹。,82,医学培训,脑动脉瘤夹钳,83,医学培训,84,医学培训,脑动脉瘤夹,85,医学培训,86,医学培训,脑动脉瘤临时阻断夹,87,医学培训,型号说明： 前面页面中有不同的型号，分别是742、752、762、740、750、644。 第一位数字“7”、 “6” 、 “2”表示系列号；中间位数字“4”、“5”、“6”代表长度， “4”最短、“6”最长；最后一位数“0”代表直头，“2”代表弯头。“644”是特殊型号，当中带圈，是跨血管夹。 此图表示不同型号放在一起，可以直观比较各型号的区别。,88,医学培训,蓝黄 迷你动脉瘤夹（临时）包装上有黄色标识 FT242T 搭桥用，弯钉 FT240T FT212T FT200T （直短） 搭桥辅助用 FT220T （直长） （蓝灰） 永久动脉瘤夹 FT604T FT644T （不常用）跨血管用 FT654T FT740T FT742T （常用） FT750T （末尾“0”代表直尖） FT752T （末尾“2”代表弯尖） FT762T,89,医学培训,术中脑棉管理 显微手术时脑棉的管理难度会增加。医生会要求将脑棉裁剪成大小性状不一使用，并且会作深部填塞。所以术中除了常规清点外自己要经常盘点，如发现数目不符时应在恰当的时候与医生沟通。,90,医学培训,使用脑棉时禁止将尾线剪掉。用过的脑棉应与裁剪无尾线的部分拼接完整并有序排列便于清点。传递脑棉要浸湿，但不可长时间浸泡于水中。,91,医学培训,术中使用特殊大小不一的棉片（术中要各准备2套）,92,医学培训,补片 部分,93,医学培训,冠昊和佰仁思都属于生物型补片，和人体组织相溶性较好，修补时用可吸收线缝合，也可用胶水粘合。美替为非生物抗菌型补片，和人体组织相溶性较差，缝合时不能用可吸收线，要用它配置的针线或普通丝线圆针缝合。,94,医学培训,神经补片,佰仁思神经补片9*9cm,￥5850,冠昊神经补片6*7cm,￥7240,95,医学培训,美替神经补片8*10cm,￥8845,须用不可吸收丝线和圆针缝合,96,医学培训,颅骨修补,97,医学培训,术中将患者取下的颅骨用湿纱布包裹并妥善保存。进行颅骨固定时根据医生喜好选择连接片和螺钉及配套的螺丝刀。常规使用蛇牌套装。如果使用美敦力螺丝刀，安装刀头时应待手柄回弹刀头不能拔出方可使用。每次传递螺钉都要用手托好防止掉落。每次上钉前后都要检查刀头完整性。,98,医学培训,美敦力螺丝刀,99,医学培训,术中注意检查4个突起,100,医学培训,辛迪丝螺丝刀,101,医学培训,蛇牌雪花型连接片,蛇牌螺丝刀,蛇牌两孔连接片,蛇牌自攻螺钉,102,医学培训,护理诊断及措施,103,医学培训,P1： 焦虑 与担心手术效果有关 P2：体温过高 与术后刺激及抵抗力下降有关。 P3：疼痛 头痛 与颅内高压或继发性闹血管痉挛有关 P4：潜在并发症 颅内再出血，脑疝，脑积水，电解质紊乱等 P5：脑组织灌注异常 与出血，血管痉挛，脑水肿等有关 P6：有皮肤完整性受损的危险 长期卧床有关 P7：知识缺乏（特定的） 与缺乏沟通及相关知识有关,104,医学培训,P1： 焦虑 与担心手术效果有关,1、理解安慰患者，做好心里护理 2、主动介绍病区环境，创作安全舒适的环境， 3、耐心讲解疾病及DSA，手术的相关知识 4、发挥家属的作用，合理安排探视 5、必要时遵医嘱使用镇静剂,105,医学培训,P2：体温过高 与术后刺激及抵抗力下降有关。,1、保持环境温度的稳定，减少盖被 绝对卧床休息。 2、监测生命体征，q4h测体温 3、物理降温,冰袋温水擦浴半小时后复测体温并记录，必要时遵医嘱用药或应用亚低温治疗仪降温 4、做好基础护理，并及时擦干汗液以防受凉保持床单位清洁、干燥 5、口腔护理，口唇干燥时可用护唇膏,106,医学培训,P3：疼痛 头痛 与颅内高压或继发性闹血管痉挛有关,1、密切观察生命体征，神智，瞳孔的变化 2、提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒 3、心里护理 4、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状 5、分散病人的注意力，如：听音乐、深呼吸 6、选择正确的止痛方法 7、病情允许时可抬高床头15-30,107,医学培训,P4：潜在并发症 颅内再出血，脑疝，脑积水，电解质紊乱等,1、严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，保持呼吸道通畅,予以低流量持续吸氧2L/min ，加强呼吸道管理 2、嘱病人绝对卧床休息，提供安全、安静、舒适的环境。 3、保持排便通畅，排便时不要突然用力。给病人多食新鲜蔬菜、水果和粗纤维易消化食物。习惯性便秘者给予导泻剂 4、注意预防感冒，避免用力咳嗽和打喷嚏。,108,医学培训,5、饮水、进食时速度不可过快，以防引起呛咳 6、建立静脉通路，遵医嘱使用止血剂，脱水剂，镇静剂，维持血压正常 7、使用脱水剂会引起电解质紊乱，要注意观察，遵医嘱适当补偿钾钠 8、必要时记录24小时出入量，注意病人脱水症状及血电解质水平。,109,医学培训,P5：脑组织灌注异常 与出血，血管痉挛，脑水肿等有关,1、行心电监护，给予低流量氧气吸入，保持呼吸道通畅。 2、严密观察病人神志、瞳孔、血压、肢体感觉和运动情况并记录，与术前神经功能进行对照检查，了解有无异常变化。 3、病人可能出现较严重的头痛、呕吐，应让病人保持安静，可遵医嘱给予镇静剂和镇吐剂 4、预防脑水肿：遵医嘱静脉滴注20甘露醇，术后颅内压增高和原有高血压者应保持较高血压水平，以提高脑灌注压，满足患侧脑组织供血。,110,医学培训,5、预防脑血管痉挛：遵医嘱正确应用尼莫地平静脉泵入，可有效地预防脑血管痉挛并发脑出血。用药期间注意观察不良反应，如血压下降、面部潮红、头痛、头晕、恶心、低热、多汗、皮疹等，并告知病人停药后症状均会很快消失。,111,医学培训,P6：有皮肤完整性受损的危险 长期卧床有关,1、保持床单位的清洁干燥，及时更换衣物 2、翻身时避免托、拉、拽，使用便盆时避免擦伤 3、定时翻身，按摩骨隆突出 4、加强营养支持,112,医学培训,术后护理,113,医学培训,1、病情观察 2、三高疗法及护理 维持血压、高血容量、高血液稀释