静脉治疗新理念及血管通路优选（888）.ppt

静脉治疗新理念及 血管通路的优选,裴一洁,1,医学培训,主要内容,2,新媒体,新 媒 体,3,主流 媒 体,4,专家调查发现，95%以上的人不知道滥用输液及不安全注射的危害。据世界卫生组织统计，70%以上的输液为不必要的输液。 触目惊心的滥用输液已经给人类带来重大灾难，我国已成了重灾区。,5,6,理念改变（一）,卫计委发布-合理用药十大核心内容,卫计委建议合理用药 要遵循“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液”的原则,7,卫生行业标准-静脉治疗护理技术操作规范 （国卫通20136号） 2013-11-14发布；2014-05-01实施,理念改变（二）,8,仅仅简单执行医嘱 按规定时间、剂量等输入药物，较少考虑血管损伤、患者痛苦及安全性等,治疗方式 输液工具,理念改变（三）,9,观念改变,医护人员资质 界定静脉治疗人员资质,患者安全 患者教育 取得知情同意 学会操作中配合动作 了解维护知识 识别并发症 紧急情况的应对 生活适应性,理念改变（四）,10,11,专业发展,12,（一）血管通路工具的进展,静脉留置针,Midlina,Hickman,Port,PowerPicc,CVC,Picc,13,短期导管(导管置入时间6周),长期导管（导管置入时间6周),外周静脉留置针,植入式输液港,中长导管,非隧道式中心静脉导管,PICC,隧道式中心静脉导管,（一）血管通路工具的进展,14,盲穿，只能寻找肘关节部位可见的三条大静脉进行穿刺，一旦病人的血管条件不好，该操作就会遇到阻碍，易损伤血管，并发症相对较多,盲穿，使血管细的患者也能行PICC穿刺，解决了现有的穿刺困难,可视操作，对局部血管差的患者更显优势，定位准，穿刺成功率高，并发症少,盲穿，进一步提高了置管成功率,（二）静脉治疗技术的发展PICC技术,15,超声引导下MST,16,导管末端定位发展,当CVC进入心房EKG上P波发生改变,P波增大作为导管末端进入右心房特征,EKG+塞丁格导丝定位导管末端位置,第一张可供临床应用心电图,1885,1903,1929,1949,1974,1997,第一张X-ray照片,通过X-ray定位中心静脉导管,17,X-ray导管末端定位,18,磁导航定位PICC导管尖端,19,PORT,由两个重要部分组成：注射座导管 输液港的导管有多种选择，适合留置在动脉血管、静脉血管或腹膜中 临床治疗中最常使用静脉输液港,20,使用与维护的要点,经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内 抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液 冲洗导管、静脉注射给药时必须使用10ml以上的注射器 最后封存在导管内的肝素盐水：PORT可用100u/ml，PICC及CVC可用0-10u/ml PORT :针头垂直刺入，禁止倾斜或摇摆针头，以免针尖刺入输液港侧壁，持续输液时无损伤针应每7天更换一次 在治疗间歇期应至少PICC导管每周维护一次,PORT每4周维护一次,21,输液（血）器及输液附加装置的更换,6.7.1 输液器应每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换 6.7.2 用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4h更换一次 6.7.3 输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换 6.7.4 外周留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7d更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换,22,23,导管相关性血流感染,导管相关性血栓形成,职业防护,安全管理,24,25,导管相关血流感染状况,在美国： CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI 一项荟萃分析结果显示： 2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%； 金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者； 凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者,25,26,CRBSI的后果,CRBSI后果导致： 显著增加医院支出； 显著增加住院时间； 显著增加患者病死率,26,27,导管相关血流感染（CRBSI）危险因素,中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染） 医院内细菌定植于患者机体； 导管相关的医疗操作频率高； 插管技术及置管后的护理。无菌操作不严格； 患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）； 输液系统污染; 穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈锁下）； 静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）； 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染； 单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管,27,7.3.1 可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动， 不应热敷，按摩，压迫，立即通知医师对症处理并记录 7.3.2 应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮 肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况,导管相关性静脉血栓形成,28,职业防护,针刺伤防护,抗肿瘤药物防护,29,静脉输液的发展趋势,经济有效 医疗体系的多元化 职业的专业化 静脉输液的职业防护 静脉输液工具的多元化 静脉输液的程序化,30,机械步骤 程序化操作,医嘱,考虑,治疗方案,效果,穿刺部位评估,穿刺工具选择,穿刺技巧,穿刺点选择,皮肤准备,实施穿刺,减少并发症 延长留置 标准化规程 改善应用 降低成本,静脉输液新理念：机械步骤程序化操作,31,成功穿刺,血管保护,安全留置,树立安全的输液理念,32,33,34,35,为什么会这样呢？,未合理选用血管通路！,36,如何优选血管通路？,药物特性（渗透压-酸碱度-刺激性/腐蚀性）,治疗时间,患者血管,血管通路,37,渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 正常血清：240-340mOsm/L 等渗溶液：240-340mOsm/L 如0.9%氯化钠溶液、 5%GS溶液 与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动,(一)药物特性渗透压,血管通路优选,38,低渗溶液：240mOsm/L 用于稀释或调节高渗透溶液 水分子向细胞内移动，细胞水分过多 细胞破裂、静脉刺激与静脉炎 0.45%氯化钠溶液,血管通路优选,(一)药物特性渗透压,39,高渗溶液：340mOsm/L 不常用于稀释配置药液 吸取细胞内水分子，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损静脉炎、静脉痉挛、血栓形成 10%GS溶液,血管通路优选,(一)药物特性渗透压,40,血管通路优选,渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 600mOsm/L 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,(一)药物特性渗透压,41,1g先锋加入不同溶液中的渗透压变化,血管通路优选,42,临床常用溶液的渗透压,血管通路优选,43,临床常用药物的渗透压,血管通路优选,44,(一)药物特性酸碱度（pH）,血管通路优选,正常血清pH值：7.35-7.45 pH9.0为强碱性 pH超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时，药物 产生沉淀能堵塞导管，血栓形成的可能性增大,45,液体的属性 pH值,正常血液,酸中毒,碱中毒,6.80,7.80,7.45,7.35,死亡,死亡,- pH是药物配伍禁忌的一个主要诱因 - 药物沉淀物的生成,(一)药物特性酸碱度（pH）,46,常见药物的pH值,血管通路优选,47,血管通路优选,吗啡 钾 两性霉素 红霉素 阿奇霉素 头孢唑林钠 无环鸟苷 抗病毒药：阿昔洛韦、更昔洛韦 抗肿瘤药：紫杉醇、泰素,药物因其化学性质和化学结构而对血管内膜有刺激性/腐蚀性,(一)药物特性刺激性/腐蚀性,48,（二）治疗时间,血管通路优选,患者年龄 患者病情 患者病程 治疗方案 治疗疗程 以前对治疗的反应,49,（三）患者血管,血管通路优选,最佳血管条件 柔软、粗、直、有弹性 有完整、有弹性的皮肤支持 易于触及、充盈良好 不易滑动,50,(三)患者血管,血管通路优选,应避免 关节部位 已损伤的部位 新近穿刺过的静脉以下的部位 下肢末端 受限制的部位,51,不同静脉直径及血流量,血管通路优选,52,（四）血管通路特点,血管通路优选,长度7.5-20cm；导管末端位于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉的腋窝水平或肩下部,感染率高(7%），置管操作复杂，并发症严重,53,（四）血管通路选择,血管通路优选,54,注：静脉状况 表示外周静脉状况 良好 表示外周静脉无法 穿刺,静 脉 穿 刺 工 具 的 合 理 选 择,配 置,疗 程,静脉状况,医院输液,家庭护理,输液工具,输液工具选择的评估原则,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,10%GS PPN,4weeks,10%GS TPN,10days,4weeks,2-4weeks,2weeks,1Year,10days,600 mOsm/L 刺激药物 化疗药物,400-600 mOsm/L,400 mOsm/L,治疗方案 算渗透压值,查 药物手册 若多组药物参 考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,2weeks,2-4weeks,1,2,6,3,3,4,4,6,6,3,6,4,2,2,4,6,7,4,3,6,2,3,2,4,2,3,4,6,3,6,4,3,6,1,4,7,2,4,7,2,3,6,7,4,5,3,6,4,5,3,6,3,6,4,2,4,3,6,IVC 留置针,CCVA,PICC,外周植入 Port,植入式 Port,中等长度 Midline,确定疗程 若不确定估 计最长疗程,评估静脉 前臂、肘正 中、上臂 穿刺史或目 前部位,综合病人目前或潜在的输液状况 根据以上排列顺序选择危险性小、经济 有效的输液工具 根据右侧“评估准则”确定输液工具,只用于头静脉,隧道式 Tunneled,临床评估,1.穿刺危险性评估 锁骨下颈内CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV 2.穿刺感染危险性评估 多腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV 3.免疫力、皮肤完整、穿刺点,输液工具,病人目前的穿刺工具 穿刺频率 治疗方案的改变 多路液体 单腔或多腔,家庭病房,病人条件、人员配置、支持等,费用,导管费用及穿刺费 护理及日常维护费用 并